張 桃，班 超，葛麗紅

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是以兩側(cè)心室擴(kuò)大、收縮功能進(jìn)行性減退為典型特征的心肌病，可誘發(fā)進(jìn)行性心力衰竭、血栓栓塞、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。早期、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心功能是提高治療效果、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。二維超聲心動(dòng)圖（twodimensional echocardiography，2DE）是目前廣泛應(yīng)用于診斷心臟疾病的主要手段，但其診斷效能在一定程度上受操作者主觀因素影響[2]。MRI具有多參數(shù)、高分辨率等優(yōu)點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心室形態(tài)、容量及功能，可為DCM的病情評(píng)估提供更客觀、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)[3]。但由于費(fèi)用較高，在臨床中普及率低于2DE。因此，筆者研究分析了MRI診斷DCM的效果及與心功能分級(jí)的相關(guān)性，以期進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值，為其推廣應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月至2020年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院收治的DCM患者65例為觀察組，其中男性41例，女性24例；年齡25～73歲，平均年齡49.52歲（標(biāo)準(zhǔn)差8.78歲）；紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Disease Assocation，NYHA）心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)13例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②均接受MRI、2DE檢查，兩種檢查間隔時(shí)間＜7 d；③年齡≥18歲；④自愿參加研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病、中毒性心肌病等繼發(fā)性因素導(dǎo)致的心肌?。虎诎閻盒阅[瘤、嚴(yán)重感染等疾病；③妊娠期及哺乳期女性；④合并認(rèn)知障礙或精神障礙性疾病。

另選擇同期在醫(yī)院體檢的健康者50例為對(duì)照組，其中男性32例，女性18例；年齡22～72歲，平均年齡49.27歲（標(biāo)準(zhǔn)差9.62歲）。

兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查

采用德國西門子Skyra 3.0 T MRI系統(tǒng)，心臟專用8通道陣列線圈。

采用快速穩(wěn)態(tài)平衡進(jìn)動(dòng)序列（fast steady state equilibrium precession sequence，F(xiàn)IESTA）選取舒張末期四腔心圖像，從房室瓣至心尖進(jìn)行多層等層厚無間隔心室短軸掃描，獲得8～10層左心室短軸位視圖。掃描參數(shù)：回波時(shí)間（echo time，TE）1.3 ms，重復(fù)時(shí)間（time of repeatation，TR）3.4 ms，激勵(lì)次數(shù)（excitation times，NEX）1次，視野（field of view，F(xiàn)OV）35 cm×35 cm，翻轉(zhuǎn)角45°，矩陣224×224，層厚8 mm，層間距10 mm。

1.2.2 測(cè)量指標(biāo)

將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入GEADw 4.2工作站，采用Argus軟件進(jìn)行處理，測(cè)量左心室舒張末期室壁厚度（left ventricular end-diastolic wall thickness，TDD）、左心室收縮末期室壁厚度 （left ventricular end-systolic wall thickness，TSD）及左心室心肌質(zhì)量 （left ventricular myocardial mass，LVMM）；應(yīng)用半自動(dòng)描繪短軸位左心室心內(nèi)膜和心外膜輪廓，得出左心室容積-時(shí)間變化曲線，計(jì)算出左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular ejection fraction end-systolic volume，LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù) （left ventricular ejection fraction，LVEF）等參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以例（%）表示；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Pearson相關(guān)分析MRI檢查參數(shù)與心功能的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組左心室結(jié)構(gòu)與功能參數(shù)比較

觀察組TDD、TSD、LVEF小于對(duì)照組，LVMM、LVEDV、LVESV大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組左心室結(jié)構(gòu)與功能參數(shù)比較Tab.1 Comparison of left ventricular structural and functional parameters between 2 groups

2.2 觀察組不同心功能分級(jí)MRI檢查結(jié)果

不同心功能分級(jí)患者左心室結(jié)構(gòu)參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者LVEDV、LVESV小于心功能Ⅲ級(jí)患者，心功能Ⅲ級(jí)患者小于Ⅳ級(jí)患者；心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者LVEF大于心功能Ⅲ級(jí)患者，心功能Ⅲ級(jí)患者大于Ⅳ級(jí)患者（P＜0.05），見表2。

2.3 MRI參數(shù)與心功能分級(jí)的相關(guān)性

MRI結(jié)構(gòu)參數(shù)與心功能分級(jí)不存在相關(guān)（P＞>0.05）；LVEDV、LVESV與心功能分級(jí)存在正相關(guān)，LVEF與心功能分級(jí)存在負(fù)相關(guān)（P＜0.01）。見表3。

2.4 典型病例

病例1，62歲女性患者，有心率減慢病史6年，因胸悶頭暈就診。體格檢查發(fā)現(xiàn)心音低鈍，心率60次/分。心電圖提示完全性房室傳導(dǎo)阻滯（complete atrioventricular block，CAVB）、心房撲動(dòng)。心臟電影序列四腔心、短軸位、兩腔心顯示左心房、左心室明顯擴(kuò)大，左心室壁肌小梁增多（圖1A）。T2加權(quán)成像抑脂成像左心室間隔壁信號(hào)增高，心功能分析左心功能明顯減低（圖1B）。心肌延遲增強(qiáng)掃描左心室間隔比心肌內(nèi)見條片狀明顯強(qiáng)化影（圖1C）。

3 討論

DCM是臨床較常見的心肌疾病，其發(fā)病與遺傳、感染和自身免疫等多種因素有關(guān)[5]，其病變主要累及左心室，導(dǎo)致心臟收縮功能障礙。大部分DCM早期癥狀不典型，病情進(jìn)展緩慢，大多發(fā)現(xiàn)時(shí)己進(jìn)入中晚期，出現(xiàn)不可逆的心力衰竭。因此早期診斷對(duì)于改善DCM患者的預(yù)后具有重要意義，是目前臨床工作者探討的熱點(diǎn)。

筆者研究采用MRI測(cè)量TDD、TSD、LVMM等左心室結(jié)構(gòu)參數(shù)和LVEDV、LVESV、LVEF等左心室功能參數(shù)，全面評(píng)價(jià)患者左心室結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)。結(jié)果顯示，觀察組患者TDD、TSD小于對(duì)照組。提示DCM患者出現(xiàn)室壁變薄，同時(shí)伴有心肌質(zhì)量增加，這與DCM心肌細(xì)胞肥大變性、間質(zhì)纖維化等典型病理改變一致[6]。筆者研究中觀察組患者LVMM大于對(duì)照組，同時(shí)LVEDV、LVESV明顯升高，而LVEF顯著降低，表明已往研究關(guān)于DCM左心室泵血功能明顯減退，同時(shí)伴有后負(fù)荷增加，出現(xiàn)典型心力衰竭癥狀的結(jié)論具有一致性[7]。

進(jìn)一步分析不同心功能分級(jí)患者M(jìn)RI參數(shù)的差異。結(jié)果顯示，不同心功能分級(jí)患者左心室結(jié)構(gòu)參數(shù)無明顯差異；心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者LVEDV、LVESV小于心功能Ⅳ級(jí)患者，LVEF大于心功能Ⅳ級(jí)患者。相關(guān)分析表明，MRI結(jié)構(gòu)參數(shù)與心功能分級(jí)不存在相關(guān)；LVEDV、LVESV與心功能分級(jí)存在正相關(guān)，LVEF與心功能分級(jí)存在負(fù)相關(guān)。這說明MRI能夠準(zhǔn)確判斷DCM患者的病情嚴(yán)重程度，與已往研究結(jié)論一致[8]。陳煒旎等[9]報(bào)道，隨著心功能分級(jí)的增加，DCM患者LVEDV與LVESV呈現(xiàn)持續(xù)增高趨勢(shì)，LVEF表現(xiàn)為下降趨勢(shì)。目前2DE與MRI均為診斷DCM的重要手段，2DM臨床普及范圍廣。楊利娟等[10]研究比較MRI與2DE對(duì)不同心功能分級(jí)的DCM患者的診斷效果，發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)患者2DE檢查參數(shù)（LVEDV、LVESV）無明顯差異，而MRI檢查參數(shù)存在明顯差異，表明MRI反饋參數(shù)信息比2DE更加豐富，評(píng)估DCM病情準(zhǔn)確度更佳，對(duì)于不同心功能分級(jí)DCM患者的鑒別度更高。這主要是由于2DE空間分辨率較低，檢查過程易受操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，對(duì)心內(nèi)膜描繪不夠精確[11]；而且2DE主要依靠幾何假設(shè)對(duì)左心室形態(tài)進(jìn)行測(cè)量，而DCM患者左心室?guī)缀涡螒B(tài)不規(guī)則[12]，因此測(cè)量結(jié)果容易出現(xiàn)偏差。MRI具有較高分辨率，通過屏氣電影法，能夠連續(xù)獲得整個(gè)心動(dòng)周期的多幅清晰圖像，再根據(jù)所獲得的覆蓋心底部至心尖的多層電影圖像進(jìn)行綜合分析，可精確顯示左心室生理結(jié)構(gòu)[13]。由于其空間分辨率優(yōu)良，可通過一次掃描全面獲得心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)及心肌活性等多種數(shù)據(jù)，不必依賴幾何假設(shè)，因此準(zhǔn)確度更高[14]。

綜上所述，MRI應(yīng)用于DCM患者左心室結(jié)構(gòu)與功能評(píng)估，圖像分辨率高，能夠提供豐富、準(zhǔn)確的參數(shù)信息，精確測(cè)量心室容積，客觀反映心臟收縮與舒張功能，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。