旦增桑姆 普布卓瑪 遲巍 楊芹 王旭梅 秀琳 毛媛媛

（1.拉薩市人民醫(yī)院護(hù)理部，西藏 拉薩 850000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院護(hù)理部；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院呼吸一科，北京 100045；4.拉薩市人民醫(yī)院兒科，西藏 拉薩 850000）

小兒肺炎在兒科中的發(fā)病率非常高，多見于嬰幼兒，在冬春季交替時(shí)節(jié)更為常見，對(duì)小兒的正常發(fā)育、身體健康、心理健康都會(huì)帶來不同程度的負(fù)面影響［1］。尤其在西北部和高原地區(qū)，氣候環(huán)境惡劣、高寒缺氧，加之大部分兒童來自牧區(qū)，其生活條件、衛(wèi)生條件比較艱苦等因素，小兒肺炎的死亡率和發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于內(nèi)地，如果無法對(duì)患兒及時(shí)進(jìn)行治療，癥狀會(huì)持續(xù)惡化，病情反復(fù)，誘發(fā)肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全［2］。霧化吸入是小兒肺炎常用的輔助治療手段，可稀釋痰液、消炎、退熱。良好的護(hù)理干預(yù)，可緩解肺炎患兒哭鬧、緊張等情緒，提高依從性，加快臨床癥狀消失，預(yù)防不良反應(yīng)產(chǎn)生［3］。集束化護(hù)理（bundles of care）是指基于循證原理，將經(jīng)過實(shí)踐證實(shí)有效，并且相互關(guān)聯(lián)的一系列護(hù)理措施集合在一起，進(jìn)而形成的可以為患者提供最優(yōu)服務(wù)的護(hù)理方案［4］。現(xiàn)有研究［5］認(rèn)為實(shí)施集束化護(hù)理可有效調(diào)節(jié)行霧化治療的支氣管哮喘患者氧濃度，提高肺功能，利于患者轉(zhuǎn)歸，效果較好。為進(jìn)一步提高高原地區(qū)肺炎患兒的霧化吸入效果，本文采用集束化護(hù)理對(duì)2020 年7 月至2021 年7 月收治的100 例肺炎患兒進(jìn)行干預(yù)，具體研究過程如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣選取2020 年7 月至2021 年7 月期間西藏自治區(qū)拉薩市某三甲醫(yī)院兒科收治的100例肺炎患兒作為研究對(duì)象，將研究對(duì)象根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分成對(duì)照組和觀察組。

對(duì)照組中，男27 例，女23 例，年齡3 個(gè)月～5 歲，平均（3.2±1.5）歲，病程時(shí)間3～15 天，平均病程時(shí)間（7.6±2.3）天；觀察組中，男29 例，女21 例，年齡5 個(gè)月～7 歲，平均（4.1±1.6）歲，病程時(shí)間2～14 天，平均病程時(shí)間（7.0±2.2）天。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)。（1）本次研究入選患兒均出現(xiàn)不同程度肺部濕啰音、發(fā)熱、咳嗽等癥狀，胸部X 線檢查結(jié)果顯示患兒肺部紋理明顯增強(qiáng)，伴有不同程度點(diǎn)狀或片狀陰影［6］；（2）患兒家屬了解本次研究?jī)?nèi)容，且自愿簽署知情同意書；（3）患兒家屬有正常認(rèn)知、書寫、溝通能力者；（4）患兒家屬可以熟練使用手機(jī)微信的各項(xiàng)功能。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)。（1）存在先天性心臟病、呼吸衰竭、肺支氣管發(fā)育不良患兒；（2）存在認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙的患兒；（3）合并其他免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病患兒；（4）臨床資料不完善患兒［7］。

1.3 治療方法

給予兩組肺炎患兒均實(shí)施霧化吸入治療，具體操作方法如下：首先給予患兒止咳、平喘藥物治療，然后根據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果選擇適合的抗生素實(shí)施抗感染治療，最后為緩和使用鹽酸氨溴索（生產(chǎn)單位：浙江康恩貝制藥股份有限公司，生產(chǎn)單位：H20103773,12mL：15mg），使用方法如下：年齡不超過2 周歲患兒，將生理鹽水2mL、鹽酸氨溴索7.5mg置入霧化罐中，給予患兒吸入治療；年齡超過2周歲患兒，每次選用鹽酸氨溴索15mg 進(jìn)行霧化吸入治療，每次持續(xù)15min，每天治療2次，連續(xù)治療5～7天。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組。對(duì)照組患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體措施包括：（1）加強(qiáng)病房管理：病室內(nèi)每日消毒，溫度22～24℃，濕度25%～40%；每天開窗通風(fēng)2 次。（2）霧化吸入管理：①霧化吸入治療前做好宣教：采用病房的紙質(zhì)宣傳材料使用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)年齡較大患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育，內(nèi)容為呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)知識(shí)（包括發(fā)病機(jī)制、治療方式和護(hù)理手段），適當(dāng)鼓勵(lì)安慰患兒，增加治療自信心；如果患兒年齡偏小，則利用玩具轉(zhuǎn)移他們的注意力，叮囑家屬做好患兒的安撫工作，確?；純喊踩?。進(jìn)行霧化吸入治療的過程中，盡可能采取循序漸進(jìn)的方式對(duì)患兒進(jìn)行治療與護(hù)理［8］。②根據(jù)患兒情況調(diào)節(jié)霧化吸入量，避免用量過多導(dǎo)致供氧不足/呼吸困難，或者過少降低治療效果。③密切觀察患兒霧化是否耐受，生命體征是否平穩(wěn)，是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)做好評(píng)估和處理。④霧化吸入結(jié)束后及時(shí)清理患兒口鼻部殘留藥物。⑤心理護(hù)理：對(duì)于霧化吸入過程中患兒可能出現(xiàn)的不良情緒，如害怕、抵觸排斥等，護(hù)理人員及時(shí)安撫，穩(wěn)定患兒的情緒。

1.4.2 觀察組。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以集束化護(hù)理：（1）建立小組：成員包括護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士、護(hù)士及主治醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，制定組員職責(zé)。（2）制定集束化護(hù)理措施表：查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)等相關(guān)指南及專業(yè)網(wǎng)站，檢索詞主要包括集束化、集束化干預(yù)、集束化護(hù)理、集束化措施、bundles of care、霧化吸入、霧化給藥、肺炎、支氣管肺炎、小兒等，采用以主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，查閱了近年來兒童霧化吸入護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合研究對(duì)象實(shí)際情況，制定集束化護(hù)理干預(yù)方案初稿，同時(shí)請(qǐng)工作10 年以上、具有高級(jí)職稱的5 名醫(yī)療和護(hù)理專家充分討論后，最終形成科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹陡咴貐^(qū)小兒肺炎霧化吸入集束化護(hù)理匯總表》，小組成員根據(jù)患兒病情、家屬文化程度、患兒情緒、家庭條件等，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。（2）體位護(hù)理：患兒和成人相比，患兒胸廓活動(dòng)的幅度比較小，潮氣量、肺活量均比較低，如果患兒處于仰臥位，則可能導(dǎo)致氣促、發(fā)紺等不良癥狀。因此一般為肺炎患兒進(jìn)行治療的過程中，盡可能保持半臥位或者坐位［9，10］，促進(jìn)患兒舒適度提升。（3）霧化吸入護(hù)理：除紙質(zhì)版宣教材料外，增加其他宣教方法：①建立病房微信公眾號(hào)，定時(shí)推送霧化吸入相關(guān)內(nèi)容，包括霧化方法及注意事項(xiàng)；②自制通俗易懂，圖文并茂的霧化吸入宣教圖，內(nèi)容包括霧化吸入原理、方法及注意事項(xiàng)等。③預(yù)先錄制霧化吸入視頻，每日定時(shí)循環(huán)播放，專人現(xiàn)場(chǎng)演示；并拍攝患兒第1次霧化吸入經(jīng)過，安排患兒家屬觀看，鼓勵(lì)家屬尋找錯(cuò)誤操作或不規(guī)范行為，護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)充。④采用游戲教學(xué)法［11］降低患兒對(duì)霧化器的排斥，提高患兒霧化吸入的配合度，方法包括:購(gòu)買患兒喜歡的卡通人物貼紙貼在霧化器上，以卡通人物為話題，多與患兒溝通，消除陌生感，慢慢地在游戲過程中將霧化吸入治療方法告知患兒，霧化吸入時(shí)給予患兒一定時(shí)間適應(yīng)，不能將面罩直接迅速罩到患兒面部，需患兒適應(yīng)后再協(xié)助患兒戴上等。（4）心理護(hù)理：采用多種手段消除陌生感，如卡通圖片裝飾病房，播放患兒喜歡的動(dòng)畫片、播放輕音樂等，轉(zhuǎn)移患兒注意力［12］。（5）出院后，護(hù)士使用思維導(dǎo)圖指導(dǎo)患兒家屬做好氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入器的居家清洗、消毒的方法［9，10］。

1.5 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：（1）癥狀緩解情況：包括肺部濕啰音消失時(shí)間、退熱時(shí)間、咳嗽停止時(shí)間；（2）治療效果［13］：療效顯著：臨床指標(biāo)恢復(fù)正常，臨床癥狀完全消失；治療有效：臨床指標(biāo)好轉(zhuǎn)，臨床癥狀改善；治療無效：臨床指標(biāo)和臨床癥狀無明顯差異，總有效率=（療效顯著例數(shù)+治療有效例數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%；（3）患兒家屬滿意度分析：選用本院自制“患者滿意度評(píng)估表”調(diào)查家屬對(duì)患兒治療期間護(hù)理措施的滿意度，分為3個(gè)等級(jí)：十分滿意、比較滿意和不滿意，總滿意度=（十分滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用EpiData3.1 錄入數(shù)據(jù)，SPSS20.0 分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒癥狀緩解情況比較

由表1可知，觀察組患兒癥狀緩解優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患兒癥狀緩解情況比較

2.2 兩組患兒治療效果分析

由表2可知，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患兒治療效果分析

2.3 兩組患兒家屬滿意度比較

由表3可知，觀察組總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患兒家屬滿意度對(duì)比

3 討論

3.1 高原地區(qū)肺炎患兒霧化吸入的必要性

小兒肺炎在嬰幼兒人群中更為常見，是5 歲以下兒童死亡的主要原因之一［14］。由于高原地區(qū)海拔高，高寒缺氧，在很大程度上降低了在該地區(qū)生活患兒的自身免疫力，從目前已有研究發(fā)現(xiàn)，平原內(nèi)地地區(qū)患兒的大氣氧分壓、肺泡氧分壓明顯高于高原地區(qū)患兒的各項(xiàng)指標(biāo)，一旦發(fā)生小兒肺炎，病情程度更加嚴(yán)重，情況更加危急，需要及時(shí)制定科學(xué)的治療方案，盡早對(duì)患兒進(jìn)行治療，延緩病情發(fā)展［15，16］。臨床上許多患兒治療肺炎的首選方法為抗生素，但是長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)增加菌株的耐藥性，降低治療效果，而鹽酸氨溴索霧化吸入治療可直接作用于病變部位，緩解氣道阻塞、稀釋痰液，改善充血或者水腫的情況［17，18］，所以高原地區(qū)肺炎患兒采用霧化吸入非常必要。

3.2 集束化護(hù)理對(duì)高原地區(qū)肺炎患兒霧化吸入效果分析

3.2.1 集束化護(hù)理對(duì)高原地區(qū)肺炎患兒臨床療效的影響。由表1和表2可知，觀察組患兒肺啰音消失時(shí)間、退熱時(shí)間、咳嗽停止時(shí)間均比對(duì)照組患兒所用時(shí)間短，總有效率高于對(duì)照組，說明實(shí)施集束化護(hù)理患兒的臨床療效高于對(duì)照組，該結(jié)果與朱葉芳［19］專家的結(jié)果基本一致，充分說明了鹽酸氨溴索霧化吸入治療與集束化護(hù)理可有效促進(jìn)患兒支氣管、氣管炎癥消失。由于本研究的研究對(duì)象為高原地區(qū)肺炎患兒，患兒家屬的文化程度不高，如何讓患兒家屬短時(shí)間提高對(duì)霧化吸入的認(rèn)識(shí)和操作方法是臨床護(hù)士急需解決的問題，現(xiàn)有研究［9］顯示護(hù)士應(yīng)正確指導(dǎo)患者進(jìn)行霧化吸入，并定期重新教授患者霧化吸入的方法。本研究通過采用集束化護(hù)理，包括建立集束化護(hù)理小組、制定《高原地區(qū)小兒肺炎霧化吸入集束化護(hù)理措施匯總表》、體位護(hù)理、霧化吸入治療護(hù)理、心理護(hù)理、建立微信公眾號(hào)、自制霧化吸入宣教圖、視頻、游戲教學(xué)法等，多次重復(fù)宣教提高了患兒/家屬的知識(shí)掌握程度，減輕了患兒恐懼、焦慮等心理，進(jìn)一步提高了臨床治療效果。

3.2.2 集束化護(hù)理對(duì)高原地區(qū)肺炎患兒護(hù)理滿意度的影響。由表3可知，觀察組護(hù)理滿意度96%，對(duì)照組護(hù)理滿意度78%，兩組總滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與相關(guān)研究［20］結(jié)果基本一致，充分證明了集束化護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。臨床上采用的一般護(hù)理已經(jīng)無法滿足患兒或者家屬需求，因此兒科護(hù)理專家不斷研究，在一般護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行改善、優(yōu)化；同時(shí)護(hù)理干預(yù)的實(shí)施不僅要結(jié)合醫(yī)院條件，更應(yīng)該根據(jù)患兒的病情狀況進(jìn)行調(diào)整，本研究增加了圖片、視頻等宣教工具，使得知識(shí)宣教更加生動(dòng)、易懂，同時(shí)增加了微信公眾號(hào)的使用，便于偏遠(yuǎn)地區(qū)患兒家長(zhǎng)的知識(shí)獲得便利性；對(duì)于哭鬧的患兒，使用了動(dòng)畫片、音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，充分考慮患兒和成人患者的區(qū)別，利于提高霧化吸入治療效果［21，22］。集束化護(hù)理的實(shí)施滿足了大多數(shù)患兒和家屬的需求，在很大程度上獲得了他們的認(rèn)可，提高了滿意度。

4 結(jié)論

綜上所述，霧化吸入治療與集束化護(hù)理結(jié)合可有效促進(jìn)患兒癥狀盡快緩解，提高臨床療效的同時(shí)，促進(jìn)患兒及家長(zhǎng)滿意度的提升，是一項(xiàng)值得積極推廣的應(yīng)用，應(yīng)用于高原地區(qū)的肺炎患兒的治療過程中，可最大程度上保障了患兒的生命安全，確保他們正常發(fā)育、健康成長(zhǎng)［23］。