許曉華

（拉薩市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，西藏 拉薩 850000）

吸煙和高脂血癥均為心血管疾病重要的致病因素，吸煙者也可出現(xiàn)脂代謝異常，對機體脂質代謝產(chǎn)生多重影響[1]。研究證實，部分急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS)患者LDL-C 處于正常水平[2]。載脂蛋白A1（ApoA1）作為高密度脂蛋白的主要結構蛋白，可識別HDL-C 受體，調(diào)節(jié)脂質代謝，作為一種具有抗炎作用的負向時相蛋白，在急性心肌梗死時可從多個環(huán)節(jié)發(fā)揮抗炎保護作用[3]。ApoB/ApoA1 比值增高是心血管疾病發(fā)生的重要預測因子[4]，本文觀察吸煙者在發(fā)生ACS 時血脂譜以及住院期間預后的特點。

1 資料和方法

1.1 對象

選自拉薩市醫(yī)院心血管內(nèi)科2010 年1 月至2012年12 月住院的ACS 患者，包括ST 段抬高性急性心肌梗死、非ST 段抬高性急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛，診斷標準參照相關指南[5,6]。排除標準包括肝腎功能損害、甲狀腺疾病、腫瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病等影響血脂代謝的其他臨床并存疾病。

1.2 方法

所有患者均在入院24小時內(nèi)空腹抽取肘靜脈血，離心后用酶法測定血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG），免疫比濁法定量測定超敏C 反應蛋白（hsCRP）、載脂蛋白A1（ApoA1）和載脂蛋白B（Apo B）水平，并計算ApoB/ApoA1 比值。免疫熒光法測定腦鈉肽（BNP）水平。各項指標均使用日本HITACHI 7060全自動生化分析儀進行測定。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，均數(shù)的比較采用兩組獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)表示，率的比較采用χ2檢驗。p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

ACS 患者133 例，其中吸煙組68例，不吸煙組65 例。吸煙組男性86.76%，明顯多于不吸煙組（p＜0.05）。吸煙組平均年齡59.97±13.28 歲，明顯低于不吸煙組（p＜0.05）。二組之間體重指數(shù)無明顯差異。吸煙組發(fā)生急性ST 段抬高型ACS患者占63.24%，明顯多于非吸煙者（p＜0.05）。見表1。

表1 患者一般資料

2.2 血清學指標的比較

吸煙組患者hsCRP、TC、LDL-C、TG 與不吸煙組相當，均無統(tǒng)計學差異（p＞0.05）。吸煙組HDLC 低于不吸煙組，差異具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05），ApoA1 和ApoB 水平與不吸煙組相比差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05），ApoB/ApoA1 比值在吸煙組高于不吸煙組，差異具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。見表2。

表2 患者血清學指標的比較

2.3 住院期間預后比較

吸煙組患者住院期間死亡率7.35%，略高于不吸煙組的6.15%，但無統(tǒng)計學差異（p＞0.05）。二組之間腦鈉肽和住院天數(shù)無顯著差異（p＞0.05）。

表3 患者血脂譜和載脂蛋白水平的比較

3 討論

冠心病的傳統(tǒng)危險因素包括高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、吸煙、高齡、家族史等，但這些只能解釋大部分冠心病的發(fā)生，其它一些包括ApoA1、ApoB/ApoA1 比值在內(nèi)的非傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化危險因素越來越受重視。本研究入選ACS 患者共133 例，其中吸煙組68 例，不吸煙組65例。吸煙組患者男性為主，占86.76%，平均年齡顯著低于不吸煙組。探索吸煙對急性冠脈綜合征（ACS）患者病變、血清學指標和住院期間預后的影響。

大量流行病學研究發(fā)現(xiàn)，主動吸煙增加心肌梗死和致死性冠心病的發(fā)生，是冠心病的獨立危險因素，本研究中吸煙組發(fā)生急性ST 段抬高型ACS 患者占63.24%，明顯多于非吸煙者（p＜0.05）。與冠心病發(fā)病相關的血脂異常包括高TC、高LDL-C、高TG 和低HDL-C，但研究證實，部分ACS 患者LDL-C 處于正常水平［2］。HDL-C 主要參與TC 從外周組織轉運至肝臟進行分解代謝并排出體外，具有抗動脈粥樣硬化形成的作用，還能抑制動脈平滑肌細胞攝取LDL-C，從而阻止TC在細胞內(nèi)的過多堆積。既往研究發(fā)現(xiàn)［7］，男性吸煙的急性心肌梗死患者中，可出現(xiàn)明顯的血脂異常，包括TC、TG、LDL-C 和APOB 水平的升高和HDLC 的降低。本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙組患者TC、LDL-C、TG與不吸煙組相比均無統(tǒng)計學差異（p＞0.05），HDL-C低于不吸煙組（分別為0.95±0.24mmol/L 和1.06±0.24mmol/L，p＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。上述研究結果的不同可能與不同的入選人群及入選例數(shù)均偏少有關。

ApoA1、ApoB 分別是HDL-C、LDL-C 的重要蛋白質，各占HDL-C 和LDL-C 中Apo 的85%和98%左右，既往研究顯示，ApoA1、ApoB、ApoB/ApoA1 比值在預測動脈粥樣硬化性心血管病和冠狀動脈事件的危險性上優(yōu)于其他血脂指標［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙組患者ApoA1 和ApoB 水平與不吸煙組相比差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.05），但ApoB/ApoA1 比值在吸煙組顯著高于不吸煙組，具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。提示ACS患者中ApoB/ApoA1 比值的變化可能比包括TC、LDL-C、TG 在內(nèi)的血脂譜和ApoA1、ApoB 濃度的變化更為敏感，吸煙患者在出現(xiàn)明顯的血脂異常之前即可發(fā)現(xiàn)ApoB/ApoA1 比值的異常升高。既往研究結果顯示，他汀類藥物能夠有效降低ApoB/ApoA1 比值，降低促動脈粥樣硬化的脂蛋白，調(diào)節(jié)血脂［9］，提示在ACS 的治療中，可將ApoB/ApoA1 比值作為新的觀察指標，來評價他汀類藥物應用適應癥和治療目標。同時對于吸煙患者應關注ApoB/ApoA1 比值的變化，不應等到出現(xiàn)明顯的血脂異常時再開始調(diào)脂治療。本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙與不吸煙的ACS患者相比，在住院期間死亡率、腦鈉肽和住院天數(shù)上的差別，但由于觀察例數(shù)偏少，尚需進一步試驗證實。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙組ACS 患者具有保護作用的HDL-C 濃度明顯低于不吸煙組，ApoB/ApoA1 比值高于不吸煙組，均具有統(tǒng)計學意義（p＜0.05），但住院期間預后無明顯差別。因此提示對于吸煙的ACS 患者而言，可將ApoB/ApoA1 比值作為調(diào)脂治療的起始治療指標和觀察指標，來更好的評價他汀類藥物的應用。