單永炳 付永鵬 馬強(qiáng) 扎西園登 于洮

（1.拉薩市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，西藏 拉薩 850000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100070）

顱內(nèi)壓（ICP）增高是指由于顱腦損傷、腦腫瘤的占位效應(yīng)、腦血管疾病例如腦出血、大面積腦梗塞等疾病導(dǎo)致腦組織受到擠壓，或繼發(fā)缺血、缺氧性改變，進(jìn)而導(dǎo)致的病理狀況。顱內(nèi)壓異常是臨床常見疾病，其嚴(yán)重程度和進(jìn)程與臨床預(yù)后密切相關(guān)[1]。對(duì)于嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高或有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)的患者，目前認(rèn)為顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是了解ICP 增高程度、判斷患者預(yù)后甚至調(diào)整治療策略的有效方法。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方式主要有以下幾種：（1）有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：是指探頭的放置位置在腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或硬膜外。目前，腦室內(nèi)及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)放置探頭最為常用。腦室探頭可同期引流腦脊液從而降低顱內(nèi)壓；腦實(shí)質(zhì)微探頭監(jiān)測(cè)應(yīng)置入腦實(shí)質(zhì)中或骨板下至少2cm[2]。（2）無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，這種方法的準(zhǔn)確性及可靠性仍有待循證醫(yī)學(xué)的研究以及設(shè)備和技術(shù)改進(jìn)。拉薩地區(qū)海拔約3600 米，患者以藏族為主，大氣壓力只有平原地區(qū)的2/3，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是否會(huì)收到大氣壓較低的影響，使其應(yīng)用價(jià)值得到限制仍缺少相關(guān)研究。另外，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)成本較高，在高原地區(qū)基層醫(yī)院使用可能會(huì)受限，因此需要對(duì)其有效性進(jìn)行充分的評(píng)價(jià)，以確定ICP 監(jiān)測(cè)對(duì)長(zhǎng)期高原生活患者的意義。

對(duì)此，為研究在西藏地區(qū)使用ICP 監(jiān)測(cè)對(duì)神經(jīng)外科患者預(yù)后的價(jià)值，筆者統(tǒng)計(jì)了拉薩市人民醫(yī)院35例應(yīng)用ICP 監(jiān)測(cè)的患者，回顧性分析了患者的一般資料及預(yù)后，并進(jìn)行分析如下。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性分析了2020 年11 月至2022 年4 月拉薩市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的55例開顱手術(shù)患者，其中35人進(jìn)行了術(shù)后的ICP監(jiān)測(cè)，定義為ICP監(jiān)測(cè)組，20 人未進(jìn)行ICP 監(jiān)測(cè)，定義為非ICP 監(jiān)測(cè)組。本研究通過拉薩市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有入組患者都簽署了知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者為自發(fā)性腦出血、高血壓腦出血、外傷性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）均行開顱血腫清除術(shù)或動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；（3）向患者家屬告知顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫、腦疝、顱內(nèi)感染，以及相關(guān)增加的費(fèi)用，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）凝血功能異常；（2）不適合進(jìn)行全身麻醉手術(shù)。

1.4 治療和監(jiān)測(cè)方法

所有患者進(jìn)行了神經(jīng)外科開顱手術(shù)治療，包括血腫清除術(shù)、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)，血腫清除術(shù)后使用顱內(nèi)壓探頭（Spiegelberg GmbH &Co.KG 公司，產(chǎn)品型號(hào)HDM29.1），對(duì)符合要求病人進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。該探頭為有創(chuàng)性探頭，具體操作方法如下：腦實(shí)質(zhì)及高血壓腦出血患者常規(guī)給予腦室探頭，術(shù)后將探頭放置于術(shù)腔或血腫腔，另從皮下做隧道引出，可外接監(jiān)測(cè)裝備或者引流裝備；余全部使用硬膜外探頭，手術(shù)完畢發(fā)現(xiàn)有顱壓較高的風(fēng)險(xiǎn)，則減張縫合硬膜，此后將探頭放置在硬膜外，后常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后監(jiān)測(cè)并記錄ICP 數(shù)值變化。積極預(yù)防引流管引起感染，排除顱內(nèi)感染引起誤差。對(duì)于ICP 監(jiān)測(cè)探頭置入的患者，如果病情好轉(zhuǎn)，顱壓持續(xù)正常，則拔除ICP監(jiān)測(cè)探頭。

1.5 觀察指標(biāo)

顱內(nèi)壓正常參數(shù)及顱內(nèi)壓異常分級(jí)：將顱內(nèi)壓正常定義為5.3～15.0 mmHg，顱內(nèi)壓正常時(shí)不常規(guī)使用甘露醇；如顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)持續(xù)超過15 mmHg則定義為顱內(nèi)壓增高。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，將顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重程度定義為以下幾個(gè)程度：輕度ICP 增高：15～20 mmHg；中度ICP 增高：21～40 mmHg；重度ICP 增高＞40 mmHg。對(duì)于術(shù)后顱內(nèi)壓增高患者，治療措施主要包括：嚴(yán)密觀察患者的生命體征；抬高患者的床頭，使顱內(nèi)靜脈回流加大；防止缺氧，改善通氣和顱內(nèi)血氧狀況；適當(dāng)控制患者的出入量；使用脫水藥物甘露醇。持續(xù)顱內(nèi)壓＜5.3 mmHg定義為低顱壓[3]。

對(duì)于未進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者，根據(jù)生命體征及ICP增高的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性降低顱內(nèi)壓治療。如患者清醒，未訴頭疼、惡心、嘔吐，影像學(xué)檢查基本正常，則停止降顱壓治療。

1.6 療效評(píng)定

術(shù)后及術(shù)后6 個(gè)月按KPS 評(píng)分，將患者生存狀態(tài)分為：良好、輕殘、中殘、重殘、植物生存、死亡[4]。具體評(píng)分方法不再贅述。比較ICP監(jiān)測(cè)和未監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)后和長(zhǎng)期預(yù)后情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

本研究數(shù)據(jù)均使用SPSS22.0 軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料例如患者年齡等，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，統(tǒng)計(jì)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料例如患者預(yù)后的康復(fù)程度，采用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果均以P＜0.05 表示為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

其中男31 例，女24 例，年齡16～70 歲，平均50.2±3.2 歲。在55 例患者中，包括外傷后顱內(nèi)出血者18 例，開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)10 例，高血壓腦出血27例。對(duì)于ICP 監(jiān)測(cè)組35 人，術(shù)前與家屬溝通行ICP 監(jiān)測(cè)，其中硬膜外ICP 監(jiān)測(cè)19 例，腦室前角穿刺5 例，術(shù)中清除血腫置入血腫腔11例，對(duì)上述實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)前與家屬溝通，術(shù)后予以ICP 監(jiān)測(cè)，記錄ICP 監(jiān)測(cè)置入后的數(shù)值，以最高值為統(tǒng)計(jì)目標(biāo)，不同顱內(nèi)壓增高程度見表1。其中記錄到嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高6 例，中度顱內(nèi)壓增高15 例，輕度顱內(nèi)壓增高7 例，顱內(nèi)壓正常7 例，未見顱內(nèi)壓降低者。

表1 各類顱內(nèi)血腫最高ICP數(shù)值范圍

對(duì)于外傷后去骨瓣4 例患者，術(shù)中發(fā)生惡性腦膨出2 例，ICP 數(shù)值基本維持在35～45mmHg，應(yīng)用甘露醇等脫水藥，ICP數(shù)值無明顯改善，兩例患者均自動(dòng)出院，隨訪時(shí)患者已死亡，余病例ICP 數(shù)值未超過30mmHg。高血壓腦出血15 例中，年齡超過65 歲者5例，患者術(shù)后ICP 均低于30mmHg，但患者術(shù)后預(yù)后相對(duì)較差，與術(shù)后并發(fā)癥有極大關(guān)系，出現(xiàn)肺部感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥等，患者家屬自動(dòng)放棄治療較明顯，余病例患者術(shù)后ICP 均未超過30mmHg，應(yīng)用甘露醇后患者ICP 有所下降，術(shù)后患者經(jīng)康復(fù)后出院時(shí)GCS 評(píng)分大于13 分；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血者10 例，其中術(shù)后2例術(shù)后ICP數(shù)值超過30mmHg，予以甘露醇治療，患者ICP未下降，及時(shí)復(fù)查CT例均提示腦梗塞，后再次手術(shù)行顱骨去骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)后患者ICP 降低至15～20mmHg。有2 例外傷患者去骨瓣減壓術(shù)后，患者ICP 術(shù)后持續(xù)維持在33～45mmHg，患者術(shù)后無自主呼吸，均提示患者預(yù)后較差，家屬放棄治療，余患者術(shù)后康復(fù)予以對(duì)癥處理。

患者治療結(jié)果按6個(gè)月隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行了分組。其中按KPS評(píng)分判定療效，評(píng)分為80分以上者良好，60～80分為輕度殘疾，40～60分為中度殘疾，20～40 分者為重度殘疾，20 分以下為植物狀態(tài)，0 分為死亡。統(tǒng)計(jì)所有術(shù)后患者預(yù)后狀態(tài)，隨訪病人6 個(gè)月患者狀態(tài)，ICP 監(jiān)測(cè)組患者預(yù)后與術(shù)后ICP 最高值的具體數(shù)值見表2。在ICP 監(jiān)測(cè)組的35 例患者中，恢復(fù)良好10例，輕殘3例，中殘5例，重殘8例，植物生存1例，死亡8例；在未使用ICP監(jiān)測(cè)的20例患者中，恢復(fù)良好7 例，輕殘3 例，中殘3 例，重殘1 例，植物生存1 例，死亡5 例（術(shù)后均自動(dòng)出院）。ICP 監(jiān)測(cè)組術(shù)后半年KPS評(píng)分平均為56.85±18.71，未行ICP 監(jiān)測(cè)組術(shù)后KPS評(píng)分平均為51.63±21.10，兩組相比，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.337）。

表2 ICP與預(yù)后關(guān)系

通過分析術(shù)后患者預(yù)后狀態(tài)與ICP 直接關(guān)系，歸納總結(jié)ICP 峰值對(duì)患者預(yù)后及康復(fù)指導(dǎo)意義。本組中，ICP 數(shù)值大于閾值28mmHg 時(shí)，患者整體預(yù)后較差，得出卡方檢驗(yàn)中P＜0.05，見（表3）。在ICP 監(jiān)測(cè)最高數(shù)值高于28mmHg的13例患者中，即使應(yīng)用了所有降低顱內(nèi)壓的措施，甚至包括去骨瓣減壓術(shù)，13 例患者中仍然有10 例預(yù)后極差，僅有3 例預(yù)后相對(duì)較好，這說明顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面，在高原地區(qū)仍然準(zhǔn)確，同樣具備較高的價(jià)值。

表3 分析ICP閾值對(duì)預(yù)后影響

本組進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)的患者均未出現(xiàn)穿刺導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫，發(fā)生顱內(nèi)感染3 例，未確定是否與ICP 監(jiān)測(cè)置入有關(guān)，但該組患者感染率與一般顱腦手術(shù)患者術(shù)后感染率相仿，且抗感染治療后均好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥遺留。

3 討論

在顱內(nèi)壓增高，尤其是惡性顱內(nèi)壓增高的診治中，目前ICP 監(jiān)測(cè)具有無可爭(zhēng)議的作用。尤其是ICP監(jiān)測(cè)對(duì)術(shù)后患者甘露醇的使用和預(yù)測(cè)患者的治療效果具有肯定意義。目前在內(nèi)地顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)已經(jīng)得到廣泛推廣，然而由于眾多原因，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)在西藏范圍內(nèi)的使用率仍較低，約10%左右。這種現(xiàn)狀一方面可能與顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀費(fèi)用較高，更重要的一方面區(qū)內(nèi)醫(yī)師還未充分體驗(yàn)到顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)臨床診治疾病的指導(dǎo)意義。因此，評(píng)價(jià)ICP 監(jiān)測(cè)在高原地區(qū)的準(zhǔn)確性和價(jià)值，以及是否有價(jià)值高原地區(qū)推廣是非常必要的。

神經(jīng)外科行開顱血腫清除術(shù)后經(jīng)?？赡馨l(fā)生惡性顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝以及生命危險(xiǎn)。另外，術(shù)后也可出現(xiàn)遲發(fā)性腦出血及腦梗塞。有研究認(rèn)為，只要條件允許，開顱手術(shù)后的患者均應(yīng)該進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以在顱內(nèi)壓突然增高時(shí)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。例如有研究發(fā)現(xiàn)ICP＜20mmHg 的患者只要抬高頭位即可使顱內(nèi)壓下降而不必使用脫水藥物，但I(xiàn)CP 超過20mmHg則應(yīng)給予脫水藥物降顱壓治療。本研究按此方法，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用脫水藥物均可有效降低顱內(nèi)壓，并且未發(fā)生甘露醇應(yīng)用后的腎衰。因此，實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可為臨床提供更加直觀的顱內(nèi)壓變化，通過每秒鐘ICP 數(shù)值來反應(yīng)顱內(nèi)壓變化，達(dá)到精確應(yīng)用甘露醇等脫水藥物。此次對(duì)照組患者術(shù)后均常規(guī)使用甘露醇藥物降顱壓，并未發(fā)現(xiàn)甘露醇用量明顯降低患者致殘率及死亡率，因此ICP監(jiān)測(cè)能避免經(jīng)驗(yàn)性估計(jì)的誤差，造成甘露醇過大及過量用量遭成腎損害［6］。準(zhǔn)確的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能客觀判斷病情的嚴(yán)重程度，對(duì)術(shù)后治療及預(yù)后起到了重要的參考作用。

ICP 監(jiān)測(cè)對(duì)預(yù)后有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用。研究認(rèn)為ICP 持續(xù)超過40mmHg 表示顱內(nèi)壓極高，隨時(shí)可能有腦疝發(fā)生，表示病情及其危重。如果術(shù)后患者持續(xù)惡性顱內(nèi)壓增高，則需要考慮去骨瓣減壓，否則隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。王飆等研究發(fā)現(xiàn)，ICP 可控制在20mmHg 以下的患者預(yù)后較好，＞25mmHg 時(shí)病殘率機(jī)會(huì)較高，＞40mmHg 時(shí)會(huì)明顯有死亡率增高［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，外傷患者中術(shù)前GCS 評(píng)分較低者，術(shù)后患者ICP數(shù)值變化范圍波動(dòng)較大。外傷和動(dòng)脈瘤術(shù)后患者中，均有多例患者因術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)持續(xù)超過30mmHg，發(fā)生瞳孔變化和腦疝前兆而進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)，及時(shí)緩解了病情。通過數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)前GCS評(píng)分及瞳孔與術(shù)后患者ICP數(shù)值變化及預(yù)后狀態(tài)大致相符。ICP 持續(xù)超過28mmHg 者，絕大多數(shù)預(yù)后不良，多數(shù)患者死亡。該數(shù)據(jù)與其他報(bào)道相比大致相符。需要注意的是，ICP 最高值超過30mmHg 或28mmHg 并非一定會(huì)發(fā)生腦疝，我們觀察到某些患者及時(shí)ICP數(shù)值較高，但給予脫水藥物治療后反應(yīng)較好，顱內(nèi)壓可明顯下降，而且意識(shí)水平維持相對(duì)較好，這種患者高顱壓往往可以緩解。因此，對(duì)ICP 數(shù)據(jù)進(jìn)一步挖掘，發(fā)現(xiàn)更準(zhǔn)確的規(guī)律非常有必要。目前ICP 對(duì)于預(yù)測(cè)患者預(yù)后較為有效，但仍然缺乏證據(jù)表明ICP可以改善患者預(yù)后，因此在ICP 監(jiān)測(cè)的價(jià)值方面需要更多研究進(jìn)行挖掘。

高原地區(qū)應(yīng)用ICP 監(jiān)測(cè)有某些問題仍需探索。首先，高原地區(qū)例如拉薩地區(qū)大氣壓力只有平原地區(qū)2/3左右，平原地區(qū)大氣壓力為760mmHg，而拉薩只有500mmHg左右，較平原地區(qū)減少了260mmHg左右，而正常人顱內(nèi)壓只有15mmHg 左右。去骨瓣的患者顱內(nèi)外是溝通的，顱壓會(huì)收到大氣壓影響。不同種類的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)原理不同，因此不同品牌ICP 監(jiān)測(cè)儀器顯示的數(shù)據(jù)是否會(huì)受到較低的大氣壓的影響目前仍然未知，而且沒有相關(guān)報(bào)道。根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為ICP 監(jiān)測(cè)顯示數(shù)據(jù)相對(duì)比較準(zhǔn)確，至少可以靈敏的反映出患者ICP 變化情況，具體準(zhǔn)確程度需要專業(yè)儀器進(jìn)行測(cè)量或修正。另外，ICP 監(jiān)測(cè)費(fèi)用對(duì)于基層醫(yī)院和患者來說顯得比較昂貴，如何在最需要的患者中應(yīng)用ICP 監(jiān)測(cè)，降低社會(huì)和患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然有待探索。

此次研究仍有諸多不足。我科目前多采用腦室及硬膜外ICP 監(jiān)測(cè)，對(duì)于部分出血性卒中患者腦室受壓患者，上述兩種測(cè)壓方式均有偏差，但仍行硬膜外ICP監(jiān)測(cè)，部分患者對(duì)于臨床指導(dǎo)具有很小價(jià)值，且患者費(fèi)用較大。對(duì)于ICP數(shù)據(jù)分析本研究只記錄了最高值，而沒有記錄波動(dòng)、持續(xù)時(shí)間等數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)分析方面仍有不足，可能難以全面反映患者ICP 變化情況。另外本次實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)較少，會(huì)影響實(shí)驗(yàn)研究效果，需要更多病例增加結(jié)果的可信度。

綜上所述，本研究表明在高原地區(qū)應(yīng)用ICP 監(jiān)測(cè)有助于判斷顱內(nèi)血腫清除術(shù)后患者的顱壓情況，對(duì)于病情變化更好的掌握，并可及時(shí)做出治療調(diào)整的措施，也有助于臨床醫(yī)師與患者家屬進(jìn)行更好溝通，判斷預(yù)后，因此值得在西藏地區(qū)推廣應(yīng)用。