劉小艷 貢秋曲珍 米珍 徐敏

（1.拉薩市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，西藏 拉薩 850000；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053）

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男性，53 歲，因“突發(fā)頭暈、左上肢麻木2 周，左側(cè)肢體不自主運動12 小時”于2021 年8 月入院。2周前患者突發(fā)“頭暈、視物旋轉(zhuǎn)”后反復(fù)出現(xiàn)左上肢麻木，每次持續(xù)約2 小時可自行恢復(fù)，發(fā)作頻率為2～3次/天，曾至外院就診，口服“藏藥”治療（具體用藥不詳），效果欠佳。1 天前患者突發(fā)左下肢痙攣疼痛，按揉后可緩解；12小時前患者于平臥時突發(fā)左側(cè)肢體不自主運動，主要表現(xiàn)為左側(cè)肢體快速、無目的、不規(guī)則的不自主運動，以上肢明顯，偶有擠眉弄眼、伸舌、嘟嘴，伴頭向左偏轉(zhuǎn)、左上肢持續(xù)性麻木、言語不清，伴左側(cè)偏側(cè)疼痛，具體性質(zhì)無法提供，但性質(zhì)劇烈，無法忍受，按摩后無好轉(zhuǎn)，我院急診靜脈隨機血糖4.6mmol/L，頭部CT提示顱內(nèi)散在缺血灶，考慮急性腦梗死，予以“阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片、依達拉奉、丁苯酞、地西泮（10mg 肌注）”等藥物治療，約20 分鐘后患者左側(cè)肢體不自主運動可短暫好轉(zhuǎn)，后收入我科繼續(xù)治療。

既往史：吸煙史：30 余年，20 支/天，未戒煙；否認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動、飲酒史及毒物服用史。

1.2 體格檢查

BP 115/92mmHg，心臟、腹部及雙肺查體未見明顯異常。神志清楚，言語稍含糊，高級認(rèn)知功能大致正常。右側(cè)鼻唇溝稍變淺，余顱神經(jīng)（-），四肢肌力5級，左側(cè)肢體肌張力下降，右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)偏身舞蹈樣動作，四肢感覺對稱存在，四肢腱反射正常對稱引出，左側(cè)指鼻試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)Babinski征陰性。頸動脈和顳動脈聽診無雜音。

1.3 化驗和常規(guī)檢查

入院后查低密度脂蛋白膽固醇2.99mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.23/L，血常規(guī)、小便常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝腎功、凝血功能、空腹血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、甲功+抗體、乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒及HIV 均未見明顯異常。腹部及心臟彩超、胸部CT及動態(tài)心電圖均未見明顯異常。

1.4 腦部及供血檢查

頸部血管彩超提示雙側(cè)頸總動脈斑塊形成（左側(cè)頸總動脈膨大部前壁查見大小約1.37×0.23cm 中等偏低回聲斑塊，右側(cè)頸總動脈膨大部后壁查見大小約2.16×0.17cm 中等回聲斑塊），雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜增厚（左側(cè)約0.12cm，右側(cè)約0.11cm）。頭MRI提示右側(cè)顳頂葉多發(fā)急性梗死灶，MRA 示腦基底動脈環(huán)完整，左側(cè)雙支型大腦前動脈，右側(cè)大腦中動脈M1段略纖細(xì)，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)大腦前、后動脈及左側(cè)大腦中動脈主干及其分支顯示清晰，未見異常狹窄及充盈缺損如圖1。

1.5 診療過程

入院后診斷腦梗死急性期（右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)），予以拜阿司匹林腸溶片+氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊、依達拉奉清除氧自由基、丁苯酞改善側(cè)枝循環(huán)等對癥支持治療，1周后患者偏身舞蹈樣動作逐漸消失?；颊呒凹覍倬芙^行頭頸部CTA+CTP檢查進一步明確大腦中動脈狹窄程度及腦灌注情況。住院治療1周后帶藥出院，囑患者14天后停服氯吡格雷，改為單用拜阿司匹林腸溶長期100mg qd po，后電話隨訪未再出現(xiàn)舞蹈癥狀及感覺障礙。

2 討論

本例患者中年男性，急性起病，存在大量吸煙史，推測大量吸煙史致動脈硬化，損傷顱內(nèi)動脈系統(tǒng)深穿支小血管內(nèi)膜，導(dǎo)致責(zé)任血管狹窄引起，定性診斷為缺血性腦血管病并無困難。反復(fù)頭暈、左上肢麻木2周，每次持續(xù)約2小時能自行緩解，考慮診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），定位考慮為右側(cè)小腦及其聯(lián)系纖維和軀體感覺通路受損。入院12 小時前突發(fā)持續(xù)左側(cè)肢體舞蹈樣動作不能自行緩解，考慮缺血性腦血管病進展累及右側(cè)錐體外系，已形成腦梗死可能，入院后行頭部MRI提示右側(cè)枕頂葉存在梗死病灶，而枕葉損害主要與視野有關(guān)，如視野改變、視幻覺、視覺失認(rèn)、視物變形等；頂葉主要包括皮質(zhì)感覺區(qū)、運用中樞、視覺語言中樞，臨床損害主要表現(xiàn)為皮層感覺障礙、體象障礙、失用癥等，該病人均未出現(xiàn)上述癥狀，考慮可能原因為梗死部位小及皮層代償功能強，故未引起相應(yīng)癥狀。

本例的定位診斷值得深思：真性眩暈可以定位在小腦、紅核或小腦、額葉、顳葉與小腦聯(lián)系的纖維；眩暈與左側(cè)肢體麻木的癥狀組合可以縮小范圍到右側(cè)腦干到皮層；后期又出現(xiàn)了左側(cè)偏身舞蹈樣動作，定位進一步縮小到右側(cè)基底節(jié)以上結(jié)構(gòu)，綜合定位在右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)的顳頂葉。結(jié)合頭顱MRI 右側(cè)顳頂葉多發(fā)急性梗死灶集中在右側(cè)大腦中動脈和大腦后動脈的分水嶺區(qū)域（TOAST 分型為小動脈閉塞型），故病情反復(fù)并進展的原因與患者收縮壓偏低、右側(cè)大腦中動脈狹窄造成的局部灌注不足密切相關(guān)，目前多個個案報道關(guān)于腦梗死致偏側(cè)舞蹈癥患者TOAST 大部分為小動脈閉塞型，但仍有個別為大動脈粥樣硬化型。基于這種病理機制，在腦血管病的基礎(chǔ)治療上，適當(dāng)擴容、改善側(cè)枝循環(huán)的治療非常必要，在急性期，患者偏側(cè)舞蹈樣動作明顯，影響生活，且左側(cè)偏身劇烈疼痛，故同時予以地西泮對癥治療，才使得偏身舞蹈癥狀迅速緩解。

腦梗死是腦血管病中最常見的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%.腦血管疾病的發(fā)病率、死亡率、致殘率及再發(fā)率均高，其與心臟病及惡性腫瘤構(gòu)成了人類的三大死因。卒中后運動障礙病的發(fā)生率為1%～4%，平均發(fā)病年齡為60～70歲，可早至兒童期，晚至90余歲。運動障礙病的臨床表現(xiàn)多樣，以舞蹈癥最為多見，其次為肌張力障礙。卒中后運動障礙病最常見的病變部位是基底節(jié)（44%），其次是丘腦（37%），最常見的卒中類型是小血管病相關(guān)的深部小梗死灶。腦梗死致偏側(cè)舞蹈癥患者，一般肢體癱瘓較輕，舞蹈樣癥狀存在自限性，預(yù)后較好，部分舞蹈樣癥狀可在急性期起病，部分病例潛伏期可延長至2周至4年，偏側(cè)舞蹈癥可作為卒中的首發(fā)和唯一表現(xiàn)。

本例患者尚需與以下疾病相鑒別，但根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查，都不難排除：（1）非酮癥高血糖致偏身舞蹈癥：多見于糖尿病控制不佳的高血糖患者，以老年女性多見，男女比例約為1：1.8，常急性起病，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肢體快速、不規(guī)則、不自主的舞蹈樣動作和擠眉弄眼、撅嘴、伸舌等面部異常表情，這種不自主動作多發(fā)生于單側(cè)，通常以上肢最嚴(yán)重，治療以控制血糖為主，機制不明，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為因代謝紊亂、出血性損傷、缺血性損傷、神經(jīng)退行性變、多巴胺能與雌激素、自身免疫性炎癥反應(yīng)等有關(guān)。該患者隨機血糖、空腹血糖及糖化血紅蛋白均正常，頭部MRI 無基底節(jié)區(qū)異常信號；（2）肝豆?fàn)詈俗冃裕菏且环N常染色體隱性遺傳的酮代謝障礙疾病，以肌張力障礙、震顫、精神行為異常、肢體僵硬和運動遲緩為主要表現(xiàn)，慢性起病，查體可發(fā)現(xiàn)K-F 環(huán)，合并有肝臟損害、腎臟損害等，頭部MRI可發(fā)現(xiàn)基底節(jié)異常信號；（3）藥物或中毒相關(guān)舞蹈癥：患者否認(rèn)特殊藥物、毒物服用史，容易排除；（4）神經(jīng)性棘紅細(xì)胞增多癥：為一種罕見遺傳病，以口面部不自主運動、肢體舞蹈癥及癲癇等為主要臨床表現(xiàn)，可引起構(gòu)音障礙、吞咽困難及舌咬傷等，多伴有性格改變和精神癥狀，周圍血棘紅細(xì)胞計數(shù)大于3%及血清CK 增高；（5）亨廷頓舞蹈?。涸摬槁赃M展的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性病，臨床表現(xiàn)以舞蹈樣動作、精神癥狀和認(rèn)知功能障礙三聯(lián)征為特點。MRI 可發(fā)現(xiàn)尾狀核、殼核和蒼白球萎縮；（6）甲亢致偏身舞蹈癥：甲狀腺功能亢進致偏側(cè)舞蹈癥臨床罕見，發(fā)生率極低，除典型偏身舞蹈癥癥狀外，可合并心悸、多汗、消瘦、易饑等高代謝臨床癥狀，查甲功可發(fā)現(xiàn)TSH 降低、FT3及FT4升高等；（7）局灶性癲癇：部分局灶性癲癇患者也可表現(xiàn)為偏身肢體不自主運動，但癲癇發(fā)作時偏側(cè)肢體肌張力增高，且不自主運動具有一定節(jié)律性，動作較刻板、可反復(fù)發(fā)作、持續(xù)時間一般較短，發(fā)作后可有乏力、頭暈、頭痛等不適；（8）發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙：該病發(fā)病年齡一般為6 個月～33 歲，以7～15 歲青少年多發(fā)，女性多見，臨床表現(xiàn)主要以偏側(cè)肌張力障礙、舞蹈樣動作、投擲樣動作等，多由突然動作誘發(fā)，如起立等。

眾所周知，基底節(jié)病變可引起舞蹈樣動作［1-5］，基底神經(jīng)節(jié)是埋藏在大腦白質(zhì)深部的灰質(zhì)核團，包括紋狀體（含尾狀核和豆?fàn)詈耍⑵翣詈思靶尤屎?。豆?fàn)詈擞址譃闅ず撕蜕n白球兩部分。在種系發(fā)生上，尾狀核及殼核出現(xiàn)較晚，稱為新紋狀體；蒼白球出現(xiàn)較早，稱為舊紋狀體；杏仁核是基底神經(jīng)節(jié)中發(fā)生最古老的部分，稱為古紋狀體。廣義的基底神經(jīng)節(jié)，是將紅核、黑質(zhì)及丘腦底核也作為基底神經(jīng)節(jié)的一部分。基底神經(jīng)節(jié)是錐體外系統(tǒng)的中繼站，除了各核之間有聯(lián)系密切的聯(lián)絡(luò)纖維外，與大腦皮質(zhì)、丘腦、小腦、脊髓都有廣泛的纖維聯(lián)系。它的功能與大腦協(xié)同調(diào)節(jié)隨意運動、肌張力、姿勢及復(fù)雜的行為活動，基底節(jié)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有多個傳導(dǎo)通路。新紋狀體病變多引起肌張力減低-運動過多綜合征，而舊紋狀體、黑質(zhì)病變多引起肌張力增高-運動減少綜合征。但在實際臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)是卒中常見的受累區(qū)域，但其運動障礙的出現(xiàn)率卻并不高；部分患者并未出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)受累，但也出現(xiàn)了運動障礙。閱讀相關(guān)文獻及該病例發(fā)現(xiàn)，偏身舞蹈癥患者顱內(nèi)病灶一般較小，而若嚴(yán)重顱內(nèi)病變時（如梗死面積大或累及內(nèi)囊等），對應(yīng)肢體癱瘓重，故無法表現(xiàn)出舞蹈癥。

偏側(cè)舞蹈癥目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，且其發(fā)病機制目前不明，一般認(rèn)為是由對側(cè)基底節(jié)區(qū)和丘腦底核病變引起，因存在基底節(jié)環(huán)路，雖目前缺乏相關(guān)臨床大數(shù)據(jù)分析，但較多文獻報道表明，皮層存在梗死灶致偏側(cè)舞蹈癥［6-8］，如額葉、頂葉及顳葉等，基底節(jié)與大腦皮層存在廣泛纖維聯(lián)系，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為相關(guān)聯(lián)系纖維受損，從而導(dǎo)致出現(xiàn)偏側(cè)舞蹈癥，而該患者可能存在皮層與基底節(jié)聯(lián)系纖維受損，即基底節(jié)環(huán)路受損導(dǎo)致［9］。同時，有報道CTP 提示基底節(jié)區(qū)低灌注，但MRI 無缺血病灶的大腦中動脈閉塞所致偏側(cè)舞蹈癥［10］，該病例也許同樣存在右側(cè)基底節(jié)區(qū)低灌注可能。該病例急性期予以鎮(zhèn)靜治療后，患者偏側(cè)舞蹈癥明顯好轉(zhuǎn)，遺留有偏側(cè)肢體輕微不自主運動，不影響生活，故后未再予以相關(guān)對癥治療藥物（如氟哌啶醇、舒必利或地西泮等），予以腦血管病二級預(yù)防及相關(guān)藥物治療1 周后，患者偏側(cè)舞蹈癥狀消失。通過閱讀相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，部分回顧性研究表明，依達拉奉對于偏側(cè)舞蹈癥的治療效果可［11］，考慮偏側(cè)舞蹈癥迅速好轉(zhuǎn)，也許與使用依達拉奉有關(guān)。較多文獻也有中藥對該疾病治療的經(jīng)驗，普遍取得較好的療效，作用機制及藥理作用還有待進一步研究。

人類要完成精細(xì)而協(xié)調(diào)的復(fù)雜運動，需要錐體系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)及下運動神經(jīng)元的互相配合、互相協(xié)調(diào)，其中任何部分的損害均可引起運動障礙。同時，神經(jīng)活動的產(chǎn)生或紊亂多由神經(jīng)遞質(zhì)興奮-抑制平衡狀態(tài)決定的，目前，多數(shù)文獻報道支持偏側(cè)舞蹈癥的發(fā)生是因抑制性GABA 與興奮性多巴胺（DA）動態(tài)失衡導(dǎo)致。地西泮為長效苯二氮卓類藥，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，臨床上多用于癲癇持續(xù)狀態(tài)，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的抑制，本類藥的作用部位與機制尚未闡明，認(rèn)為可以加強或易華γ-氨基丁酸（GA?BA）的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用，GABA在苯二氮卓類受體相互作用下，主要在中樞神經(jīng)各部位，起突觸前和突觸后的抑制作用，GABA 受體激活導(dǎo)致氯離子通道開放以及開放的頻率，引起突觸后神經(jīng)元的超極化，抑制神經(jīng)元放電，減少下一步去極化興奮性遞質(zhì)。

但大部分個案報道均短期內(nèi)予以氟哌啶醇、氯硝安定或硫必利治療，氟哌啶醇屬于丁酰苯類抗精神病藥，抗精神病作用與其阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，并可促進腦內(nèi)多巴胺的轉(zhuǎn)化有關(guān)，阻斷錐體外系多巴胺的作用較強，與地西泮相比，該藥對于老年人、存在肺部疾病的患者更安全，因其呼吸抑制風(fēng)險?。涣虮乩麑俦锦０奉惪咕癫∷?，對中腦邊緣系統(tǒng)、紋狀體有拮抗作用，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用；氯硝安定是一種苯并二氮雜卓類藥，作用機制基本與地西泮相同。

腦卒中多以偏癱、面癱、言語不清、失語等神經(jīng)功能缺損癥狀為主要臨床表現(xiàn)，而首發(fā)為癲癇、運動障礙等刺激或釋放癥狀時較容易忽略卒中，且偏側(cè)舞蹈癥病因復(fù)雜，鑒別診斷往往充滿挑戰(zhàn)性，需根據(jù)患者的年齡、起病急緩、是否存在遺傳等，同時需結(jié)合予以病因治療后是否有效，必要時需結(jié)合特異性檢查，甚至是基因檢查。故臨床上遇到以偏側(cè)舞蹈病為臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)在詳細(xì)詢問病史的基礎(chǔ)上，對其進行仔細(xì)的體格檢查，同時，結(jié)合患者既往史及相關(guān)輔助檢查等，方可初步診斷，但同時需注意與其他疾病相鑒別。

綜上所述，腦血管病引起偏側(cè)舞蹈癥臨床上并不少見，但僅皮層梗死致偏側(cè)舞蹈癥相對比較少。臨床上對于急性起病的偏側(cè)舞蹈癥的患者，不僅要排除高血糖、代謝性疾病等原因，尤其對于存在有腦血管危險因素的患者，即使頭部MRI 陰性的患者，也要注重腦血管病的檢查，有助于早診斷、早治療、早獲益，并降低致殘性卒中的風(fēng)險；在治療方面，首先積極處理腦卒中相關(guān)危險因素，并予以腦血管病二級預(yù)防治療，同時可予以聯(lián)合多巴胺受體阻滯劑或苯二氮卓類藥等，多可以有效控制舞蹈樣癥狀，少部分病例對藥物治療無效時，可考慮手術(shù)治療。