卓瑪 伊比然恨** 丹珍朗賽 索朗卓瑪 次央（大） 鄧增曲珍

（1.拉薩市人民醫(yī)院消化內(nèi)科；2.西藏大學醫(yī)學院，西藏 拉薩 850000）

肝硬化是各種病因?qū)е碌穆愿闻K疾病，其呈現(xiàn)發(fā)病隱匿、病程長等特點。西藏地區(qū)由于乙肝疫苗的普及時間較內(nèi)地晚、且藏族人喜好飲酒等原因肝硬化發(fā)病率較高。本研究通過回顧性分析就診于拉薩市某家醫(yī)院的來自拉薩地區(qū)肝硬化共571 例患者，分析其病因的構(gòu)成、各地區(qū)及性別、年齡的差異、肝功能Child-Pugh 分級情況、發(fā)生門脈高壓癥情況及合并并發(fā)癥情況，為拉薩地區(qū)肝硬化的臨床防治工作提供相關(guān)參考及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年6 月至2022 年3 月就診于我院的來自拉薩地區(qū)的571例肝硬化患者基本信息、臨床資料，所有患者均符合相關(guān)肝硬化診斷標準。診斷標準:乙型肝炎肝硬化診斷標準符合2019 年慢性乙型肝炎診治指南[1]、丙型肝炎肝硬化診斷符合丙型肝炎診治指南[2]、酒精性肝硬化診斷符合“酒精性肝病診療指南”[3]、非酒精性脂肪性肝病符合亞太肝臟研究協(xié)會代謝相關(guān)脂肪性肝病臨床診療指南簡介[4]、原發(fā)性膽汁性膽管炎符合2021 年原發(fā)性膽汁性膽管炎診療規(guī)范[5]、繼發(fā)性膽汁淤積性肝硬化符合肝硬化患者排除其他病因的基礎上明確有肝內(nèi)或肝外膽管梗阻的原因及膽汁淤積的臨床表現(xiàn)、藥物性肝硬化患者有長期服用肝損害的藥物病史并排除其他病因、心源性肝硬化有長期反復的右心功能不全史，并排除其他病因、布加綜合征，除外病毒性、酒精性、代謝性疾病等病因，經(jīng)彩色多普勒超聲或下腔靜脈和肝靜脈血管造影確診。隱源性肝硬化為不明原因的肝硬化。納入標準：符合上述相關(guān)診斷標準者且臨床資料完整者等。排除標準：合并除外原發(fā)性肝癌的惡性腫瘤者；合并心（除外心源性肝硬化的病因）、腦、腎、肺等慢性疾病及其器官功能不全者。

1.2 研究方法

回顧性分析2017 年6 月至2022 年3 月就診于我院來自拉薩地區(qū)的571例肝硬化患者一般資料、病因、臨床表現(xiàn)、Child-Pugh分級、并發(fā)癥等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Micro-Soft Excel 2013 建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)清理。應用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率及構(gòu)成比表示，統(tǒng)計推斷及單因素分析采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化病因構(gòu)成

571例肝硬化患者中乙型肝炎肝硬化患者占比最高（39.1%）、其次依次是酒精性肝硬化（32.0%）、乙型肝炎合并酒精性肝硬化（19.1%）和隱匿性肝硬化（3.7%），其他病因占到6.1%.詳見表1。

表1 肝硬化病因構(gòu)成

2.2 不同病因在各地區(qū)的差異

表2顯示肝硬化的主要病因在拉薩城關(guān)區(qū)以酒精性肝硬化為主，而其他區(qū)縣以乙型肝炎肝硬化為主，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=37.856,p=0.101）。

表2 不同病因在各地區(qū)的分布 [例（%）]

2.3 不同病因的性別分布

571例肝硬化患者中，男性占比76.2%、女性占比23.8%，男性發(fā)病率明顯高于女性，存在顯著性差異（χ2=53.845,p＜0.001）。詳見表3。

表3 不同病因的性別分布 [例（%）]

2.4 不同病因的年齡分布

571 例肝硬化患者中，年齡范圍25～93 歲，平均(54.79±12.49)歲，以50～59歲為主，不同病因之間年齡分布存在顯著性差異（χ2=78.281,p＜0.001）。詳見表4。

表4 不同病因的年齡分布 [例（%）]

2.5 不同病因?qū)е碌腃hild-Pugh分級情況

571 例肝硬化患者中，肝功能Child-Pugh 分級以B、C 級為主，其中A 級及C 級在不同病因中存在顯著性差異，P值分別為（χ2=22.018,p=0.000）、（χ2=24.053,p=0.000）。詳見表5。

表5 不同肝硬化Child-Pugh分級情況 [例（%）]

2.6 不同病因?qū)е碌拈T脈高壓癥情況

571例肝硬化患者中門脈高壓表現(xiàn)以胸或腹水為主，占比56.90%，呈現(xiàn)最突出的表現(xiàn)，其次依次為脾大或脾大伴脾功能亢進占比52.9%、食管或胃靜脈曲張占比47.10%。其中腹水或胸水、食管胃底靜脈曲張及脾大伴脾功能亢進在不同病因之間存在差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表6。

表6 不同病因?qū)е碌拈T脈高壓癥情況

2.7 不同病因?qū)е碌牟l(fā)癥分布情況

571 例肝硬化患者中，最常見并發(fā)癥為肺部感染（34.00%），之后依次為上消化道出血（24.00%）、原發(fā)性肝癌（19.80%）、肝性腦病(13.50%)、自發(fā)性腹膜炎（12.80%）等。其中自發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝衰竭在不同病因中存在差異，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表7。

表7 不同病因肝硬化的并發(fā)癥情況

3 討論

肝硬化是臨床常見的進展緩慢的彌漫性肝臟疾病，其形成病因諸多，可由一種或多種病因長期或反復作用而形成。它是一種全球范圍的常見疾病，各地區(qū)因地勢環(huán)境、生活習慣(包括飲酒習慣）、病毒流行、醫(yī)療條件、人民健康意識觀念等因素的差異而其主要病因的構(gòu)成及臨床特征也有所不同。而拉薩地區(qū)與平原地區(qū)相比，有著海拔高、低氣壓等特殊的地勢環(huán)境、嗜好飲酒等生活習慣、病毒流行率高（由于乙肝疫苗普及時間晚于內(nèi)地）、醫(yī)療條件差、個人健康意識較淡薄等差異。綜上，分析拉薩地區(qū)人群肝硬化的病因及臨床特征對改善該地區(qū)群眾健康及醫(yī)務人員對肝病防治診療方面具有重要意義。

3.1 拉薩地區(qū)肝硬化病因的構(gòu)成

在我國平原地區(qū)肝硬化病因以病毒性肝炎為主，尤是乙型病毒性肝炎，是肝硬化的重要病因，歐美國家主要以酒精性肝硬化為主。本研究發(fā)現(xiàn)拉薩地區(qū)肝硬化主要病因仍然以乙型病毒性肝炎為主?？煞譃閮纱笤颍紫葹槟笅胱钄嗖灰?guī)范，由于20+年前“產(chǎn)前檢查”在西藏地區(qū)并不普及，乙肝疫苗納入計劃免疫晚于全國計劃免疫工作,乙肝母嬰阻斷并不規(guī)范。有以往研究發(fā)現(xiàn)拉薩地區(qū)獻血人群中HBsAg 檢出率高于其他內(nèi)地地區(qū)［6，7］。其次為乙肝疫苗普及后母嬰阻斷方面取得了顯著的成效，但乙型病毒性肝炎診斷率及治療率仍然很低，加之拉薩市各區(qū)縣的大部分人民健康意識淡薄，早期診斷及治療意識不足，大部分患者就診時已發(fā)生肝硬化失代償期或合并原發(fā)性肝癌，故加強及提高慢乙肝的診斷率及治療在拉薩地區(qū)顯得尤為重要。本研究顯示拉薩各區(qū)縣肝硬化的第二大病因為酒精性肝硬化、第三大病因為乙型肝炎合并酒精性肝硬化，顯示酒精僅次于乙型病毒性肝炎，嚴重影響著拉薩地區(qū)人民的健康，特別是當兩種因素疊加并共同損害肝臟時會加重肝臟的相關(guān)病變。而隨著人們生活水平的不斷提高及發(fā)展中國家收入的增加使人們更易獲得酒精，尤其在西藏地區(qū)，飲酒者及飲酒量較內(nèi)地明顯增多，有流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)拉薩地區(qū)居民飲酒率高于全國平均水平［8］。本研究也證實了酒精相關(guān)性肝硬化病因構(gòu)成與平原地區(qū)相關(guān)研究相比占比顯著增多［9，10］。綜上，在拉薩市各區(qū)縣普及酒精相關(guān)危害知識以盡早戒酒顯得非常重要，尤其是已患有慢乙肝等肝病患者，建議不沾一滴酒。由于拉薩地區(qū)醫(yī)療條件相對較平原地區(qū)落后，遺傳代謝相關(guān)疾病及自身免疫性引起的肝硬化和藥物性肝硬化等診斷均受到一定的限制，導致不明原因的隱匿性肝硬化占比為3.7%.

3.2 拉薩地區(qū)肝硬化的臨床特征

拉薩地區(qū)肝硬化患者之三大門靜脈高壓癥中腹水或（和）胸水患者占比56.9%，為拉薩地區(qū)肝硬化患者最突出的表現(xiàn)，其中以單純性腹水最多。肝功分級Child-Pugh 分級以B、C 級為主，尤其是在酒精性肝硬化患者中，進一步證實了拉薩地區(qū)患者的健康意識淡薄以及酒精帶給西藏人民的健康危害。本研究顯示肝硬化最常見的前三大并發(fā)癥依次為肺部感染、上消化道出血、原發(fā)性肝癌等。該結(jié)果與其他以往發(fā)表的平原地區(qū)的相關(guān)研究結(jié)果略有不同［9，10］，原因可能為肝硬化患者對病原體的抵抗力減弱相關(guān)，加之高原地區(qū)由于特殊的地勢環(huán)境更易肺部感染，需要進一步的研究證實。其次為上消化道出血，其呈現(xiàn)出起病急、病死率高、預后差等特點，主要見于乙型肝炎肝硬化及乙型肝炎合并酒精性肝硬化患者中。因此對于這類患者應嚴格戒酒、積極抗病毒。再次為原發(fā)性肝癌，其中乙型肝炎肝硬化的發(fā)病率高于酒精性肝硬化，提示乙型肝炎肝硬化是原發(fā)性肝癌的高危因素。而早期肝癌治療的5 年生存率接近90%。對于該類患者應早期抗病毒治療或病因去除同時監(jiān)測腹部影像學檢查及AFP 等檢查，以進一步提高早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療。本研究發(fā)現(xiàn)最嚴重并發(fā)癥是肝性腦病及慢加急性肝衰竭，其主要見于酒精性肝硬化及乙型肝炎合并酒精性肝硬化中，進一步體現(xiàn)酒精嚴重影響著拉薩地區(qū)患者的健康。

綜上，本研究回顧性分析了拉薩地區(qū)肝硬化病因及臨床相關(guān)特點，以加強當?shù)厝嗣駥Ω尾∠嚓P(guān)的知識及注意事項，也對當?shù)蒯t(yī)療人員予以臨床的啟發(fā)。乙型病毒性肝炎仍然是西藏地區(qū)主要的病因，醫(yī)務人員應普及乙肝疫苗接種、積極篩查抗病毒人群，提高慢乙肝的診斷率及抗病毒的治療率。其次，酒精因素排在第二，且酒精相關(guān)肝硬化病情重，故應盡早戒酒，宣教酒精相關(guān)危害顯得尤為重要。再次，注意低脂飲食及控制體重等相關(guān)病因治療來延緩肝硬化及肝癌等并發(fā)癥的發(fā)生，最終達到降低拉薩地區(qū)因肝臟疾病的負擔及病死率。