王雪，朱林平

眼肌型重癥肌無(wú)力（ocular myasthenia gravis，oMG）為重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）的I 型，只有眼部癥狀和體征，即肌無(wú)力限于上瞼提肌、眼外肌、眼輪匝肌的受累，癥狀以上瞼下垂和復(fù)視為主[1]。oMG 是一種自身免疫性疾病[2]，在任何年齡段均可發(fā)病，發(fā)病率高達(dá)8～20/10 萬(wàn)，50%～70%的oMG 患者最終會(huì)發(fā)展為全身型MG[3]。目前尚無(wú)特效藥物根治本病，主要依靠抗膽堿酯酶類、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、胸腺切除術(shù)等手段治療[4-5]，但存在不良反應(yīng)大，可因勞累、失眠等多種因素出現(xiàn)復(fù)發(fā)等問(wèn)題[6]。根據(jù)臨床癥狀可將oMG 歸于中醫(yī)“痿證”“瞼廢”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·痿論》就有記載類似癥狀，并闡述其病因病機(jī)及治法。中醫(yī)學(xué)治療該病積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[7-8]，近年來(lái)，研究[9-10]發(fā)現(xiàn)針灸治療o(wú)MG 具有一定優(yōu)勢(shì)，療效顯著，操作簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)少，是臨床上治療該病不可忽視的手段。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)對(duì)針灸治療o(wú)MG 選穴規(guī)律進(jìn)行分析，為臨床針灸治療本病提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與資料收集

收集2011 年8 月—2021 年8 月近10 年公開發(fā)表并在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的文獻(xiàn)，以“眼肌型重癥肌無(wú)力”“瞼廢”“上瞼下垂”“上胞下垂”等為主題詞進(jìn)行初次檢索，在此基礎(chǔ)上以“針灸”“艾灸”“針刺”進(jìn)行限定，將文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X9，刪除重復(fù)文獻(xiàn)，再按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)人工篩選文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):（1）凡與疾病檢索詞相關(guān)的，以針刺或艾灸或電針為主要干預(yù)措施，或配以其他治療方式的文獻(xiàn)；（2）臨床研究、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、臨床驗(yàn)案中明確給出治療穴位處方；（3）腧穴主要包括十四經(jīng)腧穴及經(jīng)外奇穴；（4）對(duì)于雙側(cè)取穴的處方，錄入單側(cè)穴位。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以其他治療方法為主；（2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、綜述類或回顧性評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)、理論研究等；（3）無(wú)明確腧穴的文獻(xiàn)；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅選用1次。

1.3 研究方法

從納入的文獻(xiàn)中，根據(jù)腧穴納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，以“1 組主穴+1 組配穴=1 條處方”的形式提取處方。在數(shù)據(jù)庫(kù)建立前，參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[11]對(duì)穴位名稱與歸經(jīng)及特定穴進(jìn)行規(guī)范化處理。將文獻(xiàn)作者、篇名、處方穴位輸入Excel 表格內(nèi)，建立針灸治療眼肌型重癥肌無(wú)力腧穴處方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將篇名、作者、穴位整理到Microsoft Office Excel 2007 表格進(jìn)行整理和歸納，將針灸處方中的腧穴、腧穴所屬經(jīng)絡(luò)和部位、特定穴的頻次及頻率進(jìn)行匯總分析。（1）關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：使用SPSS Modeler19.0 軟件，采用Apriori 建模對(duì)針灸處方頻次大于10的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，計(jì)算穴位集合的支持度和置信度，并繪制關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖。對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中使用頻次＞10 的腧穴行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置最小支持度為10%，最小置信度為80%。前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率為置信度，前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率為支持度。提升度即前項(xiàng)出現(xiàn)的條件下，后項(xiàng)出現(xiàn)的概率與不出現(xiàn)的概率之比，可用于判斷關(guān)聯(lián)規(guī)則的有效性，提升度＞1 則代表該關(guān)聯(lián)規(guī)則有效。（2）聚類分析：使用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件導(dǎo)入數(shù)據(jù)文件，選擇聚類方法中的組間連接法，距離類型選擇平方歐氏距離，對(duì)納入處方中頻數(shù)大于10的腧穴進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 針灸治療o(wú)MG選穴規(guī)律分析

2.1.1 穴位頻次分析 共納入36 篇符合要求的文獻(xiàn)。其中，納入治療o(wú)MG處方43條，涉及穴位77個(gè)，穴位總使用頻次為536 次。對(duì)43 條處方進(jìn)行穴位使用頻次分析，其中使用頻次排名前5 的穴位分別是攢竹、陽(yáng)白、百會(huì)、足三里、絲竹空（表1）。

2.1.2 腧穴所在部位分析 針灸治療o(wú)MG 所選腧穴主要分布在頭面部（多為眼周部腧穴，如攢竹、陽(yáng)白），頻次為301 次，占總頻次56.16%，共使用了29個(gè)頭面部腧穴。其次分別是下肢部（如足三里、三陰交）及上肢部（如合谷、內(nèi)關(guān)），頻次分別為145次、43次（表2）。

表2 針灸治療o(wú)MG腧穴所在部位分析

2.1.3 腧穴歸經(jīng)分析 針灸治療o(wú)MG 所涉及的腧穴中，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上腧穴使用頻次最高（如攢竹、睛明），頻次為88 次，占總頻次的16.42%，其次為足少陽(yáng)膽經(jīng)（如陽(yáng)白、風(fēng)池），使用頻次為87次，占總使用頻次16.23%，足陽(yáng)明胃經(jīng)使用頻次為81 次（如足三里、四白），占總使用頻次的15.11%（表3）。

表3 針灸治療o(wú)MG腧穴歸經(jīng)分析

2.1.4 特定穴分析 針灸治療o(wú)MG 的腧穴中，特定穴中屬于交會(huì)穴的腧穴使用頻次最多（如陽(yáng)白、百會(huì)），共計(jì)209 次；五腧穴選用數(shù)量最多（如足三里、太沖），共21個(gè)，使用頻次為88次（表4）。

表4 針灸治療o(wú)MG特定穴使用分析

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

針灸治療o(wú)MG 的腧穴處方中，攢竹-足三里-陽(yáng)白同時(shí)出現(xiàn)概率是44.18%，攢竹出現(xiàn)的條件下，足三里-陽(yáng)白出現(xiàn)的概率為100%，關(guān)聯(lián)規(guī)則“攢竹-足三里-陽(yáng)白”提升度為1.19（表5）。通過(guò)對(duì)頻次＞10 次的腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖、關(guān)聯(lián)為25 網(wǎng)絡(luò)圖分析，線條越粗代表穴位間關(guān)聯(lián)越強(qiáng)，可發(fā)現(xiàn)針灸治療o(wú)MG 的核心穴位為“攢竹-陽(yáng)白-絲竹空-魚腰-四白-足三里-百會(huì)”（圖1A、1B）。

圖1 針灸治療眼肌型重癥肌無(wú)力腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

表5 針灸治療o(wú)MG腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析

2.3 聚類分析

對(duì)頻次＞10 的腧穴進(jìn)行聚類分析，然后繪制成冰柱圖及樹狀圖。若按群集數(shù)10 來(lái)分，可以得出9 個(gè)聚類群，其中5 個(gè)為有效聚類群，分別是：“攢竹—陽(yáng)白—絲竹空—魚腰”“申脈—照?！薄八陌住γ鳌芋s”“百會(huì)—上星”“合谷—風(fēng)池—太沖”；將樹狀圖按距離系數(shù)15 可劃分為5 個(gè)有效聚類，分別為“申脈—照?！薄皵€竹—陽(yáng)白—絲竹空—魚腰”“四白—睛明”“百會(huì)—上星”“合谷—風(fēng)池—太沖”（圖2A、2B）。

圖2 針灸治療眼肌型重癥肌無(wú)力聚類分析

3 討論

oMG 屬自身免疫性疾病，常規(guī)西醫(yī)治療療效一般，且不良反應(yīng)較多[12]。中醫(yī)學(xué)稱其為“雎目”“瞼廢”“胞垂”“視歧”“上胞下垂”等，屬“痿證”范疇[13]。關(guān)于其病因病機(jī)主要出現(xiàn)過(guò)3 種主流認(rèn)識(shí)，分別為“筋熱馳緩，目綱失司”“脾胃氣虛，升陽(yáng)無(wú)力”“氣血虧虛，風(fēng)邪客瞼”[14]。

本次研究共納入43 條處方，涉及77 個(gè)種腧穴。其中腧穴選用頻次排名前5位的依次是攢竹、陽(yáng)白、百會(huì)、足三里、絲竹空。從關(guān)聯(lián)分析支持度以及關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖來(lái)看，臨床最常用的穴位搭配組合為“攢竹-陽(yáng)白-絲竹空-魚腰-四白-足三里-百會(huì)”。另外，針灸治療o(wú)MG 選用頭面部腧穴最多，使用頻次亦最高，如攢竹、陽(yáng)白、絲竹空均為眼周腧穴，均為局部取穴，該病病位在眼，“腧穴所在，主治所及”。本病亦屬經(jīng)筋病，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》[15]云:“病在筋，調(diào)之筋”，疏通局部氣血，促進(jìn)血液循環(huán)，能緩解肌肉和血管痙攣[16]。百會(huì)為督脈上腧穴，具有引氣上行，升舉陽(yáng)氣的功效，主要針對(duì)oMG 陽(yáng)氣虛衰、瞼筋抬舉無(wú)力的主要病機(jī)[17]。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)下合穴，按照“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，陽(yáng)明經(jīng)乃多血多氣之經(jīng)，且oMG 病因病機(jī)與“脾胃氣虛、升陽(yáng)無(wú)力”有著密不可分的聯(lián)系。以上腧穴共奏舒筋活絡(luò)，升陽(yáng)舉陷之功。

針灸治療o(wú)MG 主要選取足三陽(yáng)經(jīng)上的腧穴，其中足太陽(yáng)膀胱經(jīng)使用頻次為88次，占總使用頻次的16.42%。足少陽(yáng)膽經(jīng)使用頻次為81 次，占總使用頻次16.23%，足陽(yáng)明胃經(jīng)使用頻次為81 次，占總使用頻次15.11%。處方中多選用足三陽(yáng)經(jīng)腧穴，首先經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，足三陽(yáng)經(jīng)均循行分布眼周，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)脈起于目?jī)?nèi)眥，且足太陽(yáng)膀胱經(jīng)筋為目上綱；足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)脈起目銳眥，其經(jīng)別系目系，其經(jīng)筋結(jié)于目眥，為外維；足陽(yáng)明胃經(jīng)別系目系，且為目下綱。其次oMG 屬經(jīng)筋病，《素問(wèn)·生氣通天論》有言：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”[15]。故多選用陽(yáng)經(jīng)腧穴，調(diào)暢瞼筋。

從特定穴使用分析，針灸治療o(wú)MG 以交會(huì)穴的使用頻次最高。交會(huì)穴乃兩經(jīng)相交或者多經(jīng)相交的穴位，衛(wèi)氣流動(dòng)豐富，亦能擴(kuò)大主治范圍[18-19]，如地倉(cāng)為手足陽(yáng)明經(jīng)、陽(yáng)蹺脈及任脈的交會(huì)穴，選用該穴既疏通手足陽(yáng)明經(jīng)，又能濡養(yǎng)陽(yáng)蹺脈、任脈，加強(qiáng)其脈氣濡養(yǎng)眼目及交通一身陰陽(yáng)之氣之功，可精簡(jiǎn)針灸治療o(wú)MG 用穴。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，在高頻主穴聚類分析中，可將其分為兩大類:第1類為局部取穴，如“攢竹—陽(yáng)白—絲竹空—魚腰”“四白—睛明—瞳子髎”，oMG 是以眼外肌受累，局部選穴促進(jìn)眼周血液循環(huán)，同時(shí)刺激眼周肌肉，促進(jìn)其恢復(fù)正常的生理功能；第2類主要為遠(yuǎn)端取穴，“申脈—照?！本鶠槟税嗣}交會(huì)穴之一，通于蹺脈，蹺脈的主要生理功能乃司眼瞼開合[20-21]；“百會(huì)—上星”均督脈上腧穴，具有引氣上行，升舉陽(yáng)氣的功效，主要針對(duì)oMG 陽(yáng)氣虛衰、瞼筋抬舉無(wú)力的主要病機(jī)。亦可根據(jù)中醫(yī)分型辨證論治，如風(fēng)邪襲絡(luò)可選取“合谷—風(fēng)池—太沖”祛風(fēng)通絡(luò)[22-23]。

綜上，臨床上針灸治療o(wú)MG 既要遵循《靈樞·經(jīng)筋》筋病的治療原則“以知為數(shù)，以痛為輸”，重視疏通局部氣血，也要重視循經(jīng)取穴、辨證取穴，即近治與遠(yuǎn)治相結(jié)合。從選穴規(guī)律分析可看出，針灸治療o(wú)MG 特別注重眼周局部取穴，以及足三陽(yáng)經(jīng)腧穴及交會(huì)穴的使用。本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)臨床上針灸治療o(wú)MG 的腧穴處方進(jìn)行信息化，以反映目前針灸治療o(wú)MG 選穴規(guī)律?？蔀榕R床治療提供參考，但需注意結(jié)合臨床辨證結(jié)合。但本研究仍有許多不足之處，第一是僅納入關(guān)于針刺艾灸等治療手段的腧穴處方，穴位注射、埋線等其它外治法未納入，第二研究的文獻(xiàn)質(zhì)量未經(jīng)統(tǒng)一評(píng)價(jià)；第三是本研究納入數(shù)據(jù)時(shí)僅納入了十四經(jīng)穴及經(jīng)外奇穴，排除了頭皮針、耳穴、平衡針等內(nèi)容；第四本研究?jī)H只納入國(guó)內(nèi)的臨床文獻(xiàn)，國(guó)外的研究現(xiàn)狀仍待總結(jié)。