丁一帆，喻京生，朱定耀，湯甜

除風(fēng)益損湯是眼科使用頻率較高的方劑之一，原方最早見于《原機啟微》[1]，其曰：“主治目為物所傷及亡血過多之病”。該方具有養(yǎng)血活血、除風(fēng)益損之功，用于治療各種眼外傷。方中熟地黃補血又能益腎，為君藥，在除風(fēng)益損湯中發(fā)揮著主要作用，在后世流傳和演變過程中，汪蒼壁[2]提出在外傷的初期，將方中熟地黃易為生地黃效果為佳。地黃生熟之易，可使整個方劑的作用發(fā)生很大改變。本文重在明確地黃在除風(fēng)益損湯中的應(yīng)用，探究不同形態(tài)的地黃對除風(fēng)益損湯功效的影響。

1 地黃的分類及其藥性

地黃屬于玄參科類植物，是多年生草本植物地黃的塊根，在臨床上應(yīng)用較廣泛，是中國著名的“四大懷藥”之一[3]。中醫(yī)學(xué)認為地黃具有清熱、涼血、補血的功效。現(xiàn)代多依據(jù)其炮制方法的不同制成不同的藥物形態(tài)，其中熟地黃、生地黃、鮮地黃最為多見。三者均有清熱養(yǎng)陰的功效，多用于治療熱病傷陰等證候[4]。熟地黃是植物的塊根經(jīng)加工蒸曬而成，性味甘溫，滋膩性強，入肝腎，因此養(yǎng)血滋陰之力較強，肝腎不足，精髓虧虛者，宜用之。生地黃是植物的干燥塊根，甘寒質(zhì)潤，涼血之力較鮮地黃稍弱，但養(yǎng)陰生津之力較強，滋膩性弱，故多用于治療血熱陰傷以及陰虛發(fā)熱的患者[5]。鮮地黃是地黃的新鮮塊根，性甘苦大寒，滋陰之力雖弱，但滋膩性亦小，擅長清熱涼血，生津止渴，多用于血熱邪盛及陰虛津虧證；鮮地黃其止血、清熱生津功效乃三者中最強。

2 地黃的化學(xué)成分和藥理作用

地黃中含有許多具有重要醫(yī)學(xué)價值和營養(yǎng)價值的化合物，目前為止，已報道的就有140 多種[6]。其中大多屬環(huán)烯醚萜類，梓醇是其中的主要活性成分，同時還存在大量糖類、苷類、氨基酸、微量元素及其他類化合物?，F(xiàn)代研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，地黃及其有效成分對機體各大系統(tǒng)都具有廣泛的藥理作用，還有增強肝功能、造血功能、免疫防御功能等作用。在地黃藥效物質(zhì)基礎(chǔ)的研究[9]中，對梓醇的研究最多，其具有保護腦細胞、降糖、抗炎、抗凋亡等多種生物學(xué)效應(yīng)。還可通過改善血液流變學(xué)，防止各種誘導(dǎo)阻礙外周微循環(huán)的慢性疾病[10]。

3 不同制法對于地黃化學(xué)成分及藥理作用的影響

有研究[11]發(fā)現(xiàn)，地黃中梓醇的含量鮮地黃＞生地黃＞熟地黃，而地黃苷D 的含量較為穩(wěn)定。不同炮制品中糖的含量也存在顯著的差別，鮮地黃和生地黃中含量最高的均為水蘇糖，而熟地黃中含量最高的則為甘露三糖[12]。由于化學(xué)成分的變化，從而使得地黃的藥理作用也隨之變化。曾艷等[13]發(fā)現(xiàn)，鮮地黃、生地黃的止血作用、降脂作用明顯強于熟地黃，而龔普陽等[14]通過研究證明，熟地黃的降糖作用明顯強于生地黃，熟地黃還具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用[15]，三者對神經(jīng)系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)、抗衰老、抗腫瘤等方面的作用也略有差異[16]。

4 除風(fēng)益損湯的組成及方解

4.1 組成和用法用量

《原機啟微》[1]載：“除風(fēng)益損湯，當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎各一錢，藁本、前胡、防風(fēng)各七分，作一服。水二盞，煎至一盞，去渣，大熱服”。等同于現(xiàn)代熟地黃3 g、當(dāng)歸3 g、白芍3 g、川芎3 g、藁本2 g、前胡2 g、防風(fēng)2 g，作一服。用水300 mL，煎至150 mL，去渣，熱服。

4.2 方解

除風(fēng)益損湯中熟地黃味甘而性微溫，入肝腎兩經(jīng)。功效補血滋陰、益精填髓，為滋陰補血的要藥，在方中為君藥；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，具有補血活血的功效，主入血分，力能補血，且補中有行，可助熟地黃補血，又可行血，使血行而不滯，為活血行瘀之良藥，同時還兼止痛之功[17]。白芍味苦、酸，性微寒，歸肝經(jīng)、脾經(jīng)。功效補血斂陰，亦兼止痛，與當(dāng)歸共為臣藥；上述3味藥是四物湯的主要組成，三藥合用，補血斂陰，活血行氣，使?fàn)I血調(diào)和。川芎味辛、性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效[18]。為“血中氣藥”，活血祛瘀之要藥，配于熟地黃、當(dāng)歸之滋補藥中，可使補而不滯。川芎又能助藥上行，為佐藥；藁本味辛、性溫，功效祛風(fēng)除濕，兼有止痛，與川芎共同治療次證，為佐藥；防風(fēng)味辛、甘，性微溫，歸膀胱、肝、脾經(jīng)，功效祛風(fēng)解表、除濕止痛。前胡味苦、辛，性微寒，功效祛風(fēng)清熱，與防風(fēng)共為使藥。全方七味藥共奏祛風(fēng)清熱、養(yǎng)血活血的功效。

4.3 熟地黃在除風(fēng)益損湯中的地位

熟地黃味甘而性微溫，入肝腎兩經(jīng)。肝開竅于目，目之精藏于肝；肝藏血，目受血而能視；肝經(jīng)本經(jīng)連于目系。腎藏精，涵養(yǎng)瞳神；腎潤養(yǎng)髓海，目系又屬腦。故方中運用熟地黃可使氣血通達于目，濡養(yǎng)瞳神。又熟地黃性味甘，能補能和能緩，故在方中可較好的發(fā)揮補血、緩急止痛、調(diào)和藥性的作用，在除風(fēng)益損湯中有著至關(guān)重要的地位。

5 地黃不同制法的藥效差異

生地黃性甘寒，而熟地黃性微溫，這是導(dǎo)致功效差異的主要因素。生地黃有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之效，與熟地黃重在補血相較，更側(cè)重于清熱涼血。原方除風(fēng)益損湯中除前胡、白芍性微寒外，其他五味藥性皆溫，故全方的補益作用偏溫補，而當(dāng)君藥易為生地黃后，全方功效便以清補為主。又生地黃入心、肝、腎三經(jīng)，心主血脈，諸脈屬目，目受血養(yǎng)，方得以明，在保留熟地黃歸肝、腎兩經(jīng)功能的同時，還可進一步調(diào)和目之氣血。鮮地黃性味甘、苦、寒，歸經(jīng)同于生地黃，故兩者功效之別主要在鮮地黃苦寒之性，方中熟地黃易為鮮地黃后瀉熱之力又略勝于易為生地黃時。

6 方中地黃制法衍變的思考

除風(fēng)益損湯是眼科歷代醫(yī)家在臨床上使用較多的方劑之一，在現(xiàn)代眼病治療中亦有較好的療效，王永鵬[19]運用除風(fēng)益損湯聯(lián)合聚乙二醇滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼，可明顯提高療效。董志國等[20]運用除風(fēng)益損湯加減治療白內(nèi)障術(shù)后的患者，發(fā)現(xiàn)其可減輕手術(shù)對角膜內(nèi)皮的損傷，對白內(nèi)障術(shù)后患者角膜內(nèi)皮功能有保護作用。黃根山[21]運用除風(fēng)益損湯輔治青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后合并癥，發(fā)現(xiàn)除風(fēng)益損湯輔治下的療效較好。原方中君藥為熟地黃，后有學(xué)者把方中熟地黃易為生地黃，方中熟地黃首次替換為生地黃可追蹤到的最早文獻見于1980 年汪倉壁[2]發(fā)表的《除風(fēng)益損湯在眼科術(shù)后的應(yīng)用》。自此，便有越來越多的學(xué)者運用以生地黃為君藥的除風(fēng)益損湯治療眼科的不同病證，其中張偉星[22]運用除風(fēng)益損湯治療機械性眼外傷26 例，療效較好。力強等[23]運用小切口非超聲乳化IOL 植入術(shù)聯(lián)合除風(fēng)益損湯治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥，取得了良好的療效。劉新智等[24]運用除風(fēng)益損湯加減治療翼狀胬肉角膜緣干細胞移植術(shù)后205 例發(fā)現(xiàn)，可明顯降低其復(fù)發(fā)率。秦虹等[25]運用該方加減配合玻璃體切割術(shù)治療增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變75 例得出結(jié)論，該方可減少術(shù)中術(shù)后出血及較快恢復(fù)術(shù)后視力。賽自金等[26]運用除風(fēng)益損湯聯(lián)合淚然滴眼液治療準(zhǔn)分子激光手術(shù)后干眼癥，效果明顯優(yōu)于單純運用淚然滴眼液治療。

對于方中地黃的應(yīng)用，后代醫(yī)家們有著自己獨到的見解。龐濤[27]提出，眼部有炎癥者可選用生地黃，以清熱涼血，主治外傷目疾。李忠平等[28]認為，現(xiàn)代治療前房出血時熟地黃宜改為生地黃，意取涼血止血之效。結(jié)合現(xiàn)代各醫(yī)家在臨床上運用除風(fēng)益損湯的治療經(jīng)驗分析，患者若為傷病后期血虧較盛者、或是肝腎虧虛證導(dǎo)致眼部退行型病變，符合除風(fēng)益損湯治療癥候者，均可堅持原方中熟地黃的運用。患者若為外傷初期血熱津傷，例眼部外傷、前房積血、角膜穿孔等，或圍手術(shù)期熱盛陰虛，例白內(nèi)障手術(shù)、青光眼手術(shù)、玻璃體切除術(shù)、胬肉切除術(shù)、鼻腔淚囊吻合術(shù)等，可易原方中熟地黃為生地黃。血屬陰，外傷致出血時，血虧而不制陽，陽氣偏盛，又氣血虧虛，宜易生地黃取其清熱養(yǎng)陰、養(yǎng)血和血之功；圍手術(shù)期，尤其是術(shù)后，手術(shù)損傷患者血絡(luò)，致氣血虧虛，氣機不暢，脈絡(luò)瘀阻，且易受外邪侵襲，進而導(dǎo)致組織代謝障礙，患者多有眼部干澀、瘙癢、視力恢復(fù)不佳、創(chuàng)面愈合較慢等表現(xiàn)，嚴(yán)重者發(fā)生一系列術(shù)后并發(fā)癥，此時把方中熟地黃易為生地黃，保留其養(yǎng)血活血的功效又可長于清熱涼血、養(yǎng)陰生津，如此攻補兼施，故療效更優(yōu)；患者若為眼部炎性疾病或術(shù)后炎癥反應(yīng)較重時，則考慮用鮮地黃替換熟地黃，鮮地黃更長于清熱，在炎癥較重時適宜。但由于中藥鮮藥難以貯藏[29]，目前多數(shù)中藥房大都無此貯藏保管的條件，因此在治療眼部炎癥時可酌情考慮用生地黃代替。在臨床用藥中，除了要考慮功效的差異外還應(yīng)根據(jù)地黃藥理作用的區(qū)別對癥施治，例如生地黃控制血脂療效較優(yōu)，而熟地黃在治療免疫相關(guān)疾病及血糖控制不佳者優(yōu)勢更為明顯。

7 小結(jié)

地黃制法的不同導(dǎo)致除風(fēng)益損湯功效的差異不容忽視，后世學(xué)者在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上又不拘泥于此，積極地探究地黃形態(tài)差異對于臨床上不同疾病的療效差異，并總結(jié)歸納，給后來學(xué)者提供更加夯實的基礎(chǔ)和學(xué)習(xí)的典范。在臨床治療上，根據(jù)病情適當(dāng)?shù)倪M行辨證加減，在診療過程中實現(xiàn)病-證-癥三者合一。如此才能造?；颊撸o患者帶去更多光明。