吳亭彧，李鳳榮

春季角結(jié)膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）是一種難治的慢性季節(jié)過(guò)敏性眼部疾病，常見(jiàn)于兒童和青少年，嚴(yán)重者可累及角膜，影響患者視力[1]。李鳳榮老師曾采用當(dāng)歸飲子加減治療難治性VKC 1例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

吳某，女，20歲，2020年11月25日初診。主訴：雙眼紅癢伴粘絲樣分泌物反復(fù)發(fā)作12 年。曾多次在外院就診，診斷為“春季角結(jié)膜炎”，先后用0.1%氟米龍滴眼液、鹽酸奧洛他定滴眼液、復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液等滴眼，每次用藥后癥狀稍緩解，停藥后即復(fù)發(fā)，日久癥狀逐漸加重?？滔掳Y：入夜后目癢加重，月經(jīng)后期及結(jié)束后幾天眼部癥狀加重。眼科檢查：雙眼視力1.0。雙眼瞼結(jié)膜充血（＋＋），大乳頭（＋＋），球結(jié)膜充血（＋），下方角膜緣可見(jiàn)膠樣增生(圖1A)，眼底正常。患者睡眠差，面色淡白，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：雙眼春季角結(jié)膜炎（角膜緣型），中醫(yī)診斷：時(shí)復(fù)癥（血虛生風(fēng)）。治以養(yǎng)血祛風(fēng)，退翳明目，方用當(dāng)歸飲子加減。處方：當(dāng)歸12 g，白芍12 g，川芎9 g，生地黃12 g，炒白蒺藜9 g，防風(fēng)9 g，荊芥9 g，生黃芪12 g，制何首烏6 g，木賊6 g，炒酸棗仁10 g，生甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診（2020 年12 月9 日）：患者雙眼癢感減輕，粘絲樣分泌物明顯減少。眼科檢查：雙眼瞼結(jié)膜充血（＋），大乳頭（＋），球結(jié)膜充血明顯減輕，下方角膜緣膠樣增生減輕。納呆，舌淡紅，苔膩，脈細(xì)。繼續(xù)給予中藥湯劑口服，原方加佩蘭9 g，石菖蒲6 g，山楂9 g，雞內(nèi)金9 g，阿膠烊化3 g，生姜9 g。14 劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

三診（2020 年12 月23 日）：患者雙眼紅癢癥狀消失。月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮，月經(jīng)后未再出現(xiàn)眼部癥狀加重。雙眼瞼、球結(jié)膜未見(jiàn)明顯充血，下方角膜緣膠樣增生基本消退(圖1B)。給予二診方7 劑，煎服法同前，以鞏固療效。隨訪3 個(gè)月，患者諸癥平穩(wěn)，雙眼紅癢及角膜緣膠樣增生未復(fù)發(fā)。

圖1 患者吳某中醫(yī)治療前后眼表圖

2 討論

VKC 多發(fā)作于春季，但隨患病時(shí)間增長(zhǎng)，常演變?yōu)槿晷约膊。s有23%的患者全年都有癥狀[2]。盡管該病有自限性，但仍有超過(guò)20%的患者反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，甚至出現(xiàn)角膜盾形潰瘍、感染性角膜炎及角膜瘢痕等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的視功能和生活質(zhì)量[1-4]。目前VKC的治療尚無(wú)指南可循，治療方法主要包括局部應(yīng)用抗組胺藥物、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑[5]。但這些治療方法對(duì)于反復(fù)發(fā)作的難治性VKC 病例收效甚微[5-9]。

VKC 屬中醫(yī)“時(shí)復(fù)癥”范疇。一般認(rèn)為其病因病機(jī)主要包括以下幾個(gè)方面：（1）肺衛(wèi)不固，風(fēng)熱外侵，上犯白睛，多以消風(fēng)散加減治療；（2）脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)邪，風(fēng)濕熱邪相搏，滯于胞瞼、白睛，多以除濕湯加減治療；（3）肝血不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上犯于目，多以四物湯加減治療[10]。

本例患者雙眼紅癢伴粘絲樣分泌物反復(fù)發(fā)作，病程纏綿持久10 余年，同時(shí)伴有月經(jīng)后期、月經(jīng)量少，每遇月經(jīng)后眼部癥狀加重，入夜后目癢加重。《靈樞?五音五味篇》[11]載：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也”?；颊咴陆?jīng)后期、月經(jīng)量少為肝血不足、沖任不充之表現(xiàn)；面白，舌淡，脈細(xì)亦為血虛之象。肝為風(fēng)木之臟，血不養(yǎng)肝則血虛生風(fēng)。根據(jù)五輪學(xué)說(shuō)，黑睛稱(chēng)為風(fēng)輪，由肝所主，肝血虧虛，不能濡養(yǎng)黑睛，致黑睛易受風(fēng)邪侵襲，加之血虛生風(fēng)，兩風(fēng)相感，遂致黑睛邊緣漸生翳膜。故肝血不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾于目是該患主要發(fā)病病機(jī)。因此治療用當(dāng)歸飲子加減以養(yǎng)血祛風(fēng)、退翳明目。

當(dāng)歸飲子最早見(jiàn)于南宋嚴(yán)用和的《嚴(yán)氏濟(jì)生方》[12]，全方由當(dāng)歸、川芎、生地黃、白芍、黃芪、白蒺藜、何首烏、防風(fēng)、荊芥和甘草組成，方中當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤(rùn)，長(zhǎng)于補(bǔ)血，為補(bǔ)血之圣藥，是為君藥。生地黃甘寒質(zhì)潤(rùn)，養(yǎng)陰生津，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[13]記載：“地黃,專(zhuān)于補(bǔ)血，血補(bǔ)則陰氣得和而無(wú)枯燥拘牽之疾矣”；白芍味酸，收斂肝陰以養(yǎng)血，養(yǎng)血斂陰，平抑肝陽(yáng)；川芎辛散溫通，為“血中之氣藥”，《本草匯言》[14]載川芎：“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，血中氣藥……嘗為當(dāng)歸所使，……雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”；黃芪補(bǔ)氣生血，益衛(wèi)固表，常與補(bǔ)血藥相伍治療血虛；此四味共為臣藥，助君藥當(dāng)歸之力，匡扶正氣，調(diào)補(bǔ)營(yíng)血。何首烏補(bǔ)益精血；白蒺藜平肝祛風(fēng)；防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)止癢，溫而不燥；此四味共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，解首烏毒，為使藥[15-16]。該患治療以當(dāng)歸飲子為主方，伍以木賊退翳明目，炒酸棗仁養(yǎng)心安神。諸藥合用，養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止癢，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)散得宜。二診更加阿膠3 g，增強(qiáng)養(yǎng)血之功，患者出現(xiàn)納呆、苔膩，在前方基礎(chǔ)上加佩蘭、石菖蒲芳香化濕，加山楂、雞內(nèi)金、生姜助中焦以運(yùn)化，諸藥合用，血虛得養(yǎng)，虛風(fēng)得除，目翳消退，終使患者眼疾得以治愈。當(dāng)歸飲子為養(yǎng)血祛風(fēng)的代表方劑，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》[17]中指出“夜癢重者宜當(dāng)歸飲子服之”，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)血虛、風(fēng)熱等諸因素的輕重，謹(jǐn)守病機(jī)，細(xì)查脈證，隨癥加減用藥，方能獲得滿意療效。