龍輝，喻京生，熊靜，周利

脈絡(luò)膜骨瘤是一種發(fā)生在脈絡(luò)膜的較為罕見的良性骨化腫瘤，多發(fā)于健康青年女性，以視盤周圍的脈絡(luò)膜出現(xiàn)網(wǎng)狀骨質(zhì)為特點，單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。該病雖為良性腫瘤，進(jìn)展緩慢，但隨著骨瘤的持續(xù)增長、脫鈣化，或脈絡(luò)膜新生血管的出現(xiàn)，都會嚴(yán)重影響患者視力。因此，早期診斷及有效的治療并發(fā)癥對該病的預(yù)后具有重要意義。筆者臨床中運用抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物診治1 例大面積脈絡(luò)膜骨瘤患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

張某，女，26 歲，右眼視物變形1 年于2019 年4 月9 日就診?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視物變形，伴視物模糊、眼前暗影，時有兩肋脹痛，無明顯眼脹、眼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診反復(fù)就診，診斷為“右眼黃斑病變”，予營養(yǎng)眼底、改善循環(huán)等治療后病情時好時壞，為求進(jìn)一步診療遂來湖南省岳陽市中醫(yī)醫(yī)院就診。查視力：右眼0.2，左眼1.2。右眼前節(jié)未見異常，眼底可見視網(wǎng)膜顳側(cè)及下方黃白色隆起，邊界不清，表面有色素沉著，累及黃斑區(qū)，相應(yīng)部位視網(wǎng)膜水腫（圖1A）。左眼無異常。眼部電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）平掃示：右眼球后壁見弧形高密度影，邊界清晰，長徑約1.1 cm（圖1B）。眼底熒光血管造影(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)示：右眼后極部視網(wǎng)膜下見一約9.0 mm×7.5 mm 大小不規(guī)則網(wǎng)狀熒光，隨造影時間延長，熒光滲漏增強，晚期高熒光灶邊緣見熒光池形成，病變區(qū)可見大量新生血管形成，其熒光滲漏，表現(xiàn)為強熒光（圖1C）。吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）示：右眼后極部視網(wǎng)膜下見一低熒光灶，大小同F(xiàn)FA 示，其間夾雜斑點狀高熒光，晚期病灶顳上方見月牙狀熒光積存，病灶下方見大片低熒光（圖1D）。眼部B 超示：右眼后極部可見一緊貼球壁的強回聲光團，邊界清晰，為扁平形隆起灶，其后有較強的長聲影，降低增益至眶內(nèi)組織回聲消失，強回聲光團和聲影仍然存在。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼神經(jīng)上皮與色素上皮之間暗區(qū)形成，黃斑下方神經(jīng)上皮水腫（圖1E）。食納可，眠可，小便調(diào)，大便時干時稀。舌紫暗，苔白，脈澀。既往體健。西醫(yī)診斷：（1）右眼脈絡(luò)膜骨瘤，（2）右眼視網(wǎng)膜脫離；中醫(yī)診斷：眼科瘤?。鉁鲎C）。即刻收治入院，并急行右眼玻璃體腔注藥術(shù)，注入康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，S20130012）0.05 mL。

入院第3 d（2019 年4 月12 日）：查右眼視力0.25+3。復(fù)查OCT 示，右眼神經(jīng)上皮與色素上皮之間積液較前吸收，黃斑下方神經(jīng)上皮水腫減輕（圖2A）。予出院。

二診（2019 年5 月11 日）：右眼視力0.15，前置鏡下見后極部視網(wǎng)膜再次水腫，即刻入院行右眼玻璃體腔注藥術(shù)（藥物同前）。術(shù)后第2 d 出院。

三診（2019 年5 月18 日）：右眼視力0.15。前置鏡下見后極部視網(wǎng)膜水腫較前加重。復(fù)查OCT示，右眼病灶范圍較前擴大（圖2B）。建議患者考慮行光動力學(xué)療法（photodynamic therapy，PDT），患者拒絕。

四診（2019 年6 月12 日）：右眼視力0.1+1，前置鏡下見后極部網(wǎng)膜水腫較前加重。第3 次入院行右眼玻璃體腔注藥術(shù)（藥物同前）。術(shù)后第2 d出院。

五診（2019 年6 月19 日）：右眼視力0.1。復(fù)查OCT 示，病灶范圍進(jìn)一步擴大，黃斑部水腫加重（圖2C）。再次建議患者行PDT 等治療，患者因經(jīng)濟問題而拒絕。

圖2 患者治療期間右眼OCT圖像

隨診：因患者更換了聯(lián)系方式，后未能跟進(jìn)隨診。

2 討論

脈絡(luò)膜骨瘤系良性骨性腫瘤，多發(fā)于青年健康女性，男女比例約為1∶4[1]，偶有報告兒童發(fā)病者[2-4]，80%為單側(cè)發(fā)病[5]。目前，本病病因尚不清楚。有學(xué)者[6]認(rèn)為，其為骨性迷離瘤，是由殘留在脈絡(luò)膜內(nèi)的中胚葉組織發(fā)展而成，遺傳、炎癥、內(nèi)分泌紊亂及創(chuàng)傷均可對其產(chǎn)生影響[7-9]。病理組織學(xué)研究[10]顯示，脈絡(luò)膜骨瘤是由致密的骨小梁結(jié)構(gòu)形成的竇腔樣結(jié)構(gòu)及其間存在的成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞等組成。此外，其內(nèi)還存在與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和較大脈絡(luò)膜血管相連的供養(yǎng)血管[11]。本病起病隱匿，發(fā)展緩慢，早期多不易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)瘤體較大，或波及黃斑區(qū)，或視網(wǎng)膜下出現(xiàn)新生血管、積液或出血時癥狀開始顯露，可表現(xiàn)為視力下降，視物變形及對應(yīng)病變區(qū)視野缺損等。腫瘤主要位于視盤周圍，呈扇貝狀或地圖狀，可侵及黃斑區(qū)，可伴有新生血管膜出血、漿液性視網(wǎng)膜脫離等，也有少數(shù)腫瘤可單獨出現(xiàn)在黃斑中心區(qū)，近似圓形或橢圓形，近腫瘤區(qū)視網(wǎng)膜的色素上皮層及神經(jīng)上皮層萎縮，導(dǎo)致其下方的骨瘤暴露而呈現(xiàn)黃白色。臨床上可依據(jù)患者的眼底表現(xiàn)及CT 診斷本病，CT 多表現(xiàn)為與眶骨一致高密度影像特征。此外，隨著FFA、ICGA、OCT 及光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）等眼科影像技術(shù)的應(yīng)用，對該病的認(rèn)知逐步深入，該種多模式影像技術(shù)結(jié)合的方法可有效降低脈絡(luò)膜骨瘤誤診率[12]。臨床上本病常需要與下列2 類疾病鑒別：（1）非鈣化性病變，包括色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤、轉(zhuǎn)移癌、局限性脈絡(luò)膜血管瘤和盤狀黃斑變性，其中無黑色素或少黑色素性脈絡(luò)膜黑色素瘤最易與本病混淆，該病邊界不清，隆起度更高，多有“蘑菇樣”外觀，加之發(fā)病多為中老年，無性別差異，與脈絡(luò)膜骨瘤之好發(fā)于年輕女性、CT 可見骨化表現(xiàn)及超聲為實體腫瘤等表現(xiàn)較易區(qū)分；（2）鈣化性病變，包括轉(zhuǎn)移或營養(yǎng)不良的脈絡(luò)膜鈣化，或特發(fā)性鞏膜脈絡(luò)膜鈣化，雖CT 掃描可出現(xiàn)X 射線不能透過而產(chǎn)生骨化斑樣投影，但以上疾病常提示合并有全身疾病（如甲狀旁腺機能亢進(jìn)、假性甲狀旁腺機能減退、肉樣瘤、慢性腎衰等），或局部病變（如眼球癆、慢性眼內(nèi)炎癥、水平直肌止端前應(yīng)力區(qū)鈣化等）[13-14]。結(jié)合輔助檢查可鑒別。

脈絡(luò)膜骨瘤屬臨床難治性疾病，對于無癥狀的脈絡(luò)膜骨瘤患者，以臨床觀察為主，密切隨訪。并發(fā)癥發(fā)生后多以對癥治療為主。傳統(tǒng)治療多以激光為主，但病變?nèi)羟旨包S斑部則療效較差[14]。據(jù)報道[15-16]，經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼肮鈩恿W(xué)療法治療脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），可促使瘤體消退，但視力預(yù)后不佳。隨著抗VEGF 藥物應(yīng)用日益廣泛，對于脈絡(luò)膜骨瘤新生血管的治療有了新的思路。有研究[17]表明，針對該病繼發(fā)或伴發(fā)的新生血管、視網(wǎng)膜水腫等，通過眼內(nèi)注射雷珠單抗等抗VEGF 類藥物可抑制新生血管增生、改善脈絡(luò)膜骨瘤患者視功能。張妍春等[18]報道1 例脈絡(luò)膜骨瘤并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管患者，連續(xù)3 次采用玻璃體腔注射雷珠單抗注射液，術(shù)后最佳矯正視力由0.15 提高至0.5，視物變形消失，病變區(qū)滲漏消失，且隨訪6 個月，病情穩(wěn)定。楊瓊等[19]對10 例（12 只眼）脈絡(luò)膜骨瘤患者的治療過程進(jìn)行回顧分析，結(jié)果表明，在按需注射雷珠單抗眼用注射液后，大部分病例視力有不同程度提高。但這些病例中也存在反復(fù)多次注射仍舊視功能恢復(fù)不理想者，多考慮與其并發(fā)癥相關(guān)，骨瘤的脫鈣化及脈絡(luò)膜新生血管的出現(xiàn)均是影響患者視力預(yù)后的重大因素[20]。

本例中，患者病變范圍極廣泛，脈絡(luò)膜大量新生血管生成、侵及黃斑區(qū)，且全身心腦血管疾患已排除，故采用玻璃體腔注射康柏西普注射液配合對癥治療以抑制新生血管生成，首次注射后患者較敏感，新生血管得到抑制，眼底黃斑部水腫情況較前改善，但多次注射后病情反復(fù)，呈現(xiàn)日益加劇的趨勢，其療效欠理想，這可能與患者就診時病變面積巨大，病灶的脫鈣化及脈絡(luò)膜新生血管大面積出現(xiàn)使黃斑部嚴(yán)重受累有關(guān)。故在臨床中，本病的早期診治顯得尤為重要，其典型的眼底表現(xiàn)結(jié)合CT 等重要的輔助檢查可明確診斷，切勿漏診、誤診，貽誤最佳治療時期，對視功能造成不可挽回的損失。