崔兵杰，鄒媛媛，張敬一，張慧芹，韓風(fēng)梅，梁沛

蠕形螨是人類(lèi)最常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)，可見(jiàn)于眼瞼、纖毛、瞼板腺、面部及外耳道，其身體透明，形狀細(xì)長(zhǎng)，分為頭頸部和尾部，身體前部有八條短腿[1]。蠕形螨主要感染途徑是接觸傳播，人類(lèi)對(duì)其普遍易感[2]。由于眼瞼解剖學(xué)特征，常清潔不到位，這為蠕形螨的傳播和繁衍提供了良好的環(huán)境。已有研究[3]報(bào)道了蠕形螨與瞼緣炎之間存在重要關(guān)系。同時(shí)，瞼緣炎會(huì)影響到淚膜的功能，與眼表炎癥、干眼和免疫細(xì)胞相關(guān)，角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞為抗原提呈細(xì)胞，其與干眼和眼表炎癥的發(fā)生密切相關(guān)[4]?；罨慕悄ど掀?shù)突狀細(xì)胞表現(xiàn)在體積增大和樹(shù)突增多[5]。因此，本研究目的是定量檢測(cè)瞼緣炎患者睫毛毛囊內(nèi)的蠕形螨和角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞，為瞼緣炎的診斷和治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020 年3 月—2020 年12 月就診于滄州市中心醫(yī)院眼科門(mén)診的50 例(50 只眼)瞼緣炎患者，設(shè)為試驗(yàn)組，年齡與性別相匹配的健康志愿者50例(50 只眼)為對(duì)照組。試驗(yàn)組：男性20 例，女性30例，年齡25～76 歲，平均年齡（51.86±12.28）歲。對(duì)照組：男性28例，女性22例，年齡21～71歲，平均年齡（48.62±13.16）歲。2 組的年齡及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究已經(jīng)滄州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)[批準(zhǔn)號(hào)：2021-213-02（z）]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

瞼緣炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）有以下1 種或幾種眼表不適的表現(xiàn)，有眼紅、眼癢、異物感、眼瞼部有燒灼感等；（2）瞼緣充血、肥厚、瞼緣皮膚潮紅，有鱗屑或痂皮、糜爛等改變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Stevens-Johnson 綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾??；（2）化學(xué)、熱或輻射損傷；（3）圓錐角膜、感染性角膜炎史；（4）眼部手術(shù)史；（5）過(guò)去3個(gè)月佩戴隱形眼鏡或藥物使用會(huì)改變眼表的患者。

1.3 研究方法

由同一位有經(jīng)驗(yàn)的技師對(duì)所有患者進(jìn)行活體共聚焦顯微鏡（in vivo confocal microscopy，IVCM）檢查，IVCM（德國(guó)海德堡公司，HRT-3）由Rostock 角膜模塊組件和海德堡視網(wǎng)膜激光斷層掃描系統(tǒng)Ⅲ代(HRT-Ⅲ)組成。檢測(cè)放大倍數(shù)為800 倍，激光波長(zhǎng)670 nm，接觸式技術(shù)中掃描范圍400 μm×400 μm，軸向分辨率為1μm。

操作步驟：（1）向受檢者的結(jié)膜囊內(nèi)滴入鹽酸奧布卡因1滴行表面麻醉。（2）調(diào)好儀器、設(shè)好參數(shù)，受檢者注視固視燈，選取角膜中央?yún)^(qū)，預(yù)設(shè)置物鏡接觸與角膜的焦平面深度為0 μm，深度約為50～70 μm 處，能清晰顯示角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞，無(wú)褶皺，并且對(duì)比度良好。（3）選擇有價(jià)值的3 張圖像并存盤(pán)，使用軟件自帶的細(xì)胞計(jì)數(shù)工具對(duì)角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，得出其密度，取平均值，并觀察其形態(tài)。（4）讓無(wú)菌接觸帽接觸受檢者下瞼睫毛根部，檢查者用棉簽輕按壓受試者下眼瞼來(lái)改變睫毛的方向，依次掃描顳側(cè)、中央和鼻側(cè)各3 根睫毛根部，共計(jì)9根睫毛，調(diào)整焦距以評(píng)估整個(gè)毛囊和睫毛根部，保存圖片。統(tǒng)計(jì)每個(gè)毛囊內(nèi)的蠕形螨數(shù)量，并合計(jì)總量，總量計(jì)為眼瞼毛囊蠕形螨數(shù)量（圖1）。

圖1 IVCM觀察睫毛毛囊內(nèi)蠕形螨感染情況

由另一位醫(yī)師對(duì)所有圖片進(jìn)行分析。觀察并記錄患者的睫毛根部毛囊內(nèi)的蠕形螨數(shù)量和角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞密度（圖2）。

圖2 IVCM觀察角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。各測(cè)試數(shù)據(jù)以（）表示。2 組蠕形螨數(shù)量、角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞密度的比較以及年齡的匹配均采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，蠕形螨陽(yáng)性率的比較和性別的匹配采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組蠕形螨感染率

試驗(yàn)組蠕形螨感染（46/50）,陽(yáng)性率為92%，對(duì)照組蠕形螨感染(34/50)，陽(yáng)性率為68%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.000，P=0.003)。試驗(yàn)組平均每個(gè)眼瞼感染蠕形螨數(shù)量(7.28±3.86)只，顯著高于對(duì)照組(4.02±3.79)只，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.260，P=0.000)。試驗(yàn)組平均每個(gè)毛囊感染蠕形螨數(shù)量(0.81±0.43)只，也顯著高于對(duì)照組(0.45±0.42)只，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.260，P=0.000)。

2.2 角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞密度分析

試驗(yàn)組角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞密度（53.44±11.55）個(gè)/mm2顯著高于對(duì)照組（20.28±6.96），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.388，P=0.000)。

3 討論

蠕形螨有許多種，然而寄生在人體的蠕形螨只有毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨[7]。毛囊蠕形螨生活在睫毛的毛囊中，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)導(dǎo)致睫毛毛囊根部增生和過(guò)度角質(zhì)化，睫毛根部出現(xiàn)袖套狀分泌物，造成睫毛倒睫和脫落等病變；皮脂蠕形螨則寄居在瞼板腺和睫毛皮脂腺，長(zhǎng)時(shí)間寄居會(huì)使瞼板腺口堵塞，導(dǎo)致淚液脂質(zhì)層缺少，破壞淚膜結(jié)構(gòu)，引起干眼癥[3,8]。近年來(lái)，瞼緣炎患者蠕形螨的診治越來(lái)越得到重視。最近，WANG 等[9]發(fā)表了一篇關(guān)于IVCM 的研究，IVCM 對(duì)蠕形螨感染的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)100%，而拔取睫毛在顯微鏡下觀察技術(shù)是有創(chuàng)的、不能重復(fù)進(jìn)行。IVCM 與拔取睫毛在顯微鏡下觀察技術(shù)相比有很多優(yōu)點(diǎn)，它具有非侵入性，無(wú)需拔取睫毛，減少患者檢查痛苦，能夠?qū)Χ鄠€(gè)毛囊進(jìn)行蠕形螨的檢測(cè)和計(jì)數(shù)，而且檢出率高，即使患者存在睫毛缺失，也能對(duì)殘存的毛囊進(jìn)行檢查，由于它的可重復(fù)性好，能定期復(fù)查，所以可在最大程度上確保消除蠕形螨。目前IVCM 已成為診斷瞼緣蠕形螨感染的可靠工具。

蠕形螨被認(rèn)為是一種條件性致病螨，其致病性與宿主的體質(zhì)、衛(wèi)生狀況以及螨種、感染度及微生物的協(xié)同作用等多方面因素有關(guān)[10]。正常人群的一般感染率20%～80%，老年人中蠕形螨的感染更加普遍，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在60 歲人群中蠕形螨的感染率為84%，70 歲以上人群蠕形螨的檢出率甚至可達(dá)100%[10-11]。本研究中，試驗(yàn)組蠕形螨感染率為92%，對(duì)照組蠕形螨感染率為68%，試驗(yàn)組和對(duì)照組蠕形螨感染率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組平均每個(gè)眼瞼感染蠕形螨數(shù)量顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與RANDON 等[12]和KABATAS等[13]的研究結(jié)果相一致。本研究與BHANDARI等[14]的試驗(yàn)組蠕形螨感染率相一致，但與對(duì)照組感染率差距較大，可能與研究樣本量大小有關(guān)?；铙w共聚焦顯微鏡檢查對(duì)蠕形螨感染陽(yáng)性檢出率顯著高于睫毛采樣直接光鏡檢查，這也是本次試驗(yàn)蠕形螨檢出率高的一個(gè)原因。感染蠕形螨的毛囊可見(jiàn)擴(kuò)張，有程度不一樣的纖維化和破壞，可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，睫毛毛囊根部袖套狀分泌物。另外，試驗(yàn)組眼瞼感染蠕形螨數(shù)量顯著高于對(duì)照組，提示睫毛毛囊蠕形螨感染是瞼緣炎的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

瞼緣炎是眼瞼的亞急性或慢性炎癥反應(yīng)，病因復(fù)雜，如治療不及時(shí)，會(huì)引發(fā)更嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。瞼緣炎長(zhǎng)期不治愈，會(huì)使患者瞼緣變的鈍圓，皮膚黏膜交界線(xiàn)向內(nèi)偏移，反復(fù)刺激眼表組織，最終使角膜損傷[16]。角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞是角膜重要的抗原提呈細(xì)胞，在免疫反應(yīng)中起關(guān)鍵作用，活化后可以在短時(shí)間內(nèi)釋放大量細(xì)胞因子，活化的樹(shù)突狀細(xì)胞能夠攝取和加工抗原，將加工后的抗原復(fù)合物提呈給T 細(xì)胞，其抗原提呈能力是B 淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的10～100 倍，從而強(qiáng)烈激活T 細(xì)胞，進(jìn)而引起機(jī)體初始以及獲得性免疫反應(yīng)，相反未成熟的樹(shù)突狀細(xì)胞使T 細(xì)胞處于安靜狀態(tài)，誘導(dǎo)免疫耐受[17]。IVCM廣泛應(yīng)用于角膜疾病的診治，它可以進(jìn)行高分辨率活體角膜觀察，同時(shí)可快速、可靠地顯現(xiàn)和評(píng)估角膜全層顯微結(jié)構(gòu)，能實(shí)時(shí)檢測(cè)角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞的圖像。CRUZAT 等[18-19]發(fā)現(xiàn)，感染性角膜炎的患眼角膜中央?yún)^(qū)角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞密度明顯增高，形態(tài)發(fā)生變化，而且對(duì)側(cè)健眼的角膜中央?yún)^(qū)樹(shù)突細(xì)胞密度也增加。本研究結(jié)果基本與上面一致，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞比對(duì)照組的數(shù)量多，胞體較大、樹(shù)突增多，從一定程度上可以反映瞼緣炎所造成的眼表炎癥。分析可能原因：（1）瞼緣蠕形螨感染與瞼板腺功能障礙和角膜炎的發(fā)生有相關(guān)[20]，瞼緣炎患者蠕形螨感染率高，感染數(shù)量多，引起瞼板腺功能障礙[21]，從而脂質(zhì)分泌減少，使淚膜穩(wěn)定性下降，形成蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼，造成眼表炎癥，在細(xì)胞水平主要表現(xiàn)在角膜樹(shù)突狀細(xì)胞的活化和密度增加[22]；（2）蠕形螨長(zhǎng)時(shí)間在毛囊內(nèi)會(huì)導(dǎo)致毛囊擴(kuò)張、阻塞，其代謝產(chǎn)物可引起宿主產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起蠕形螨相關(guān)的角結(jié)膜炎[23]，使角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞密度增多。所以臨床上在治療瞼緣炎的同時(shí)，也要關(guān)注瞼緣炎有可能會(huì)引起的干眼或眼表炎癥。

綜上所述，IVCM 可以有效的對(duì)瞼緣炎患者睫毛毛囊內(nèi)的蠕形螨和角膜上皮樹(shù)突狀細(xì)胞進(jìn)行無(wú)創(chuàng)、定量檢測(cè)，為瞼緣炎的診斷和治療提供依據(jù)。