葉姍姍，宋柯，許超，楊薇，宋劍濤

唐氏綜合征（down syndrome，DS）是21 號染色體異常導(dǎo)致的疾病，以認(rèn)知障礙、特殊面容、生長發(fā)育障礙為典型特征[1]。60%的DS 患者伴眼部疾病，如瞼緣炎、上瞼下垂、圓錐角膜（keratoconus，KC）等，位于第21 號染色體上的超氧化物歧化酶1 基因可能是DS患者發(fā)生KC的一個候選基因[2]。KC是一種以角膜擴(kuò)張、中央變薄、向前突出呈圓錐形為特征的眼病，伴不規(guī)則散光、視力下降等[3]。佩戴眼鏡或硬性透氧性角膜接觸鏡、角膜交聯(lián)及板層移植可改善視力[4]。但DS 患者由于精神障礙，往往至KC并發(fā)角膜潰瘍等嚴(yán)重角膜病變，被家屬發(fā)現(xiàn)才得到救治，導(dǎo)致治療難度增加。導(dǎo)師宋劍濤主任醫(yī)師以中西醫(yī)結(jié)合療法診治1 例DS 合并KC 患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者劉某，男，23 歲。右眼疼痛伴畏光、流淚20 d 就診?；颊呒覍俅V，患者幼年行染色體檢查確診為唐氏綜合征，20 d前無明顯誘因出現(xiàn)右眼紅、痛、流淚、畏光，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右眼角膜炎、雙眼圓錐角膜、唐氏綜合征”，給予局部點(diǎn)藥聯(lián)合全身靜滴抗菌藥物治療（包括注射用鹽酸萬古霉素），病情無明顯好轉(zhuǎn)。后因癥狀加重于2020年11月25日來中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院求治。查視力：右眼手動/20 cm，左眼0.1。雙眼瞼裂狹小、外側(cè)上斜、眼瞼閉合不全、角膜暴露（圖1A、1B）。右眼球結(jié)膜水腫，混合充血，結(jié)膜囊未見明顯分泌物，眼球前突，角膜水腫呈球形，下半側(cè)角膜見一大小約3 mm×3 mm 類圓形潰瘍灶、深達(dá)基質(zhì)層，潰瘍周圍角膜組織水腫，后彈力層皺褶，整個角膜病變范圍約6 mm×6 mm，遮擋部分瞳孔（圖1C），病變區(qū)角膜熒光染色彌漫著染，潰瘍區(qū)熒光積存，前房深，下方瞳孔部分粘連。左眼球結(jié)膜無充血，角膜尚清，呈球形、變?。▓D1D），下半側(cè)上皮粗糙，熒光素染色呈彌漫點(diǎn)狀著染，KP（-），前房深，瞳孔圓。雙眼眼底窺不清?；颊咛厥饷嫒荩貉劬鄬挕⒀劢巧闲?、雙眼瞼裂小、內(nèi)眥贅皮、鼻梁低平、外耳小。光學(xué)相關(guān)斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)示：右眼中央角膜水滴狀前突，角膜水腫、后彈力層不連續(xù)，前房深（圖1E）；左眼角膜明顯變?。▓D1F）。角膜地形圖示：雙眼角膜中央曲率增加，呈不規(guī)則散光（圖1G、1H）。中醫(yī)四診：面色少華，表情呆滯，納食可，夜寐安且長期臥床，二便調(diào)，舌淡，苔黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：（1）右眼暴露性角膜潰瘍；（2）雙眼圓錐角膜；（3）雙眼瞼閉合不全；（4）左眼角膜上皮損傷；（5）唐氏綜合征。中醫(yī)診斷：右眼花翳白陷（氣虛邪戀證）。即刻收治入院。治以益氣清熱，退翳明目，予玉屏風(fēng)散加減：黃芪30 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)9 g、茯苓10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、金銀花10 g、連翹15 g、黃芩10 g、炒蒺藜9 g、密蒙花10 g、木賊草10 g、蟬蛻9 g、決明子15 g，7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后分服。同時給予控制炎癥藥物治療：妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)右眼，每日8 次；氧氟沙星眼膏點(diǎn)右眼，每日3 次（睡前1 次）；復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)右眼，每日2次。

圖1 劉某2020年11月25日雙眼影像學(xué)資料

入院第7 d（2020 年12 月1 日）：右眼視力指數(shù)/20 cm，混合充血，角膜下方潰瘍灶范圍明顯縮小，病灶周圍角膜水腫減輕。舌淡苔黃，納眠可，二便正常，脈數(shù)。效不更方，治療同前。

入院第9 d（2020 年12 月4 日）：右眼視力0.12，眼球充血明顯減輕，角膜上皮大部分修復(fù)，潰瘍愈合，角膜水腫較前減輕（圖2A）。停左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素滴眼液，余眼部治療同前。舌淡苔薄微黃，脈象細(xì)數(shù)，在上方基礎(chǔ)上加枸杞子15 g 以養(yǎng)肝明目。

入院第19 d（2020 年12 月14 日）：視力右眼0.15，混合充血消失，角膜潰瘍愈合，斑翳形成（圖2B），予出院。

圖2 劉某治療后右眼前節(jié)照相

2 討論

DS患者KC的發(fā)病率約5.5%～15%，是普通人群KC 發(fā)病率的24～65 倍[5]。KC 亞臨床期診斷比較困難，臨床晚期部分患者由于后彈力層急性破裂，房水進(jìn)入角膜引起基質(zhì)層及上皮層急性水腫、混濁，導(dǎo)致視力明顯下降伴眼紅、眼痛、畏光、流淚等癥狀[2]。此外，DS患者經(jīng)常有揉眼習(xí)慣，且角膜前突下方角膜暴露，增加角膜易感性，嚴(yán)重情況下易發(fā)生角膜潰瘍[2]，治療難度大。對于KC并發(fā)潰瘍者，西醫(yī)治療以抗菌素為主，但是潰瘍?nèi)蠼悄ゑ：勖黠@，采用中西醫(yī)結(jié)合治療角膜潰瘍可獲得更好的療效[6-7]。

本例患者具有角膜前突、變薄，角膜曲率異常等KC 典型臨床體征，雙眼角膜暴露，下半角膜熒光著染明顯，右眼急性發(fā)病，存在眼紅、痛、角膜水腫及潰瘍病灶，考慮系KC 急性水腫繼發(fā)感染。根據(jù)眼部臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“花翳白陷”范疇?；颊咭蚧糄S，智能障礙長期臥床，久臥耗氣，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]所言：“久臥傷氣”，因而氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣血運(yùn)行受阻，繼而臟腑失于濡養(yǎng)，使人體虛弱，正氣不足，則易感外邪致?。换颊甙l(fā)病至嚴(yán)重階段方就診，病久則正不勝邪進(jìn)一步加重氣虛；目珠突出，胞瞼閉合不全失于衛(wèi)護(hù)，黑睛暴露于外，陰津耗損，外邪侵襲，直襲黑睛，生翳潰陷，病久不斂，故辨證為氣虛邪戀證。氣虛為本，邪毒滯睛為標(biāo)，治則以益氣扶正為主，兼清熱解毒、退翳明目，中藥以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方。方中黃芪、白術(shù)益氣健脾，促進(jìn)脾主升清，輸精于目，使目珠得養(yǎng)；防風(fēng)走表御邪，與黃芪、白術(shù)共建益氣固表之功；以茯苓健脾利濕消腫，促進(jìn)驅(qū)邪。因“血為氣之母”，血少或血行不暢，不足以養(yǎng)氣，可致氣虛，故以當(dāng)歸活血補(bǔ)血，川芎行氣活血，使氣血協(xié)調(diào)平衡；眼位居高，又肝為風(fēng)木之臟，開竅于目，眼易受外邪侵襲，患眼疼痛伴畏光流淚，白睛混赤、黑睛生翳均系外感風(fēng)邪、肝經(jīng)風(fēng)熱所致，配以金銀花、連翹、黃芩、蒺藜、密蒙花、決明子、木賊草、蟬蛻疏風(fēng)清熱退翳，促進(jìn)角膜潰瘍愈合、水腫消退。諸藥使得氣血循行通暢，驅(qū)邪外出。中西醫(yī)聯(lián)合治療后患者角膜潰瘍很快痊愈。

分析潰瘍形成的原因：患者發(fā)病20 d，使用各種抗菌素包括眼局部及全身用藥，甚至用注射用鹽酸萬古霉素，病情仍不能控制；本病關(guān)鍵點(diǎn)是角膜前突導(dǎo)致下方角膜暴露明顯，從而繼發(fā)感染引起角膜潰瘍。選用正確抗菌眼藥及時控制炎癥?；颊甙l(fā)病較久，正氣已虛，根據(jù)全身情況聯(lián)合中醫(yī)辨證施治，以益氣祛邪為法，攻補(bǔ)兼施，散邪而不傷正，扶正而不留邪，故花翳白陷疾患痊愈。綜上，DS 合并KC出現(xiàn)角膜潰瘍之急重癥時，中西醫(yī)結(jié)合治療可取得較好的效果。