郭恒恒，韋企平，吳魯華，尚姍姍

視神經(jīng)萎縮（optic atrophy，OA）是各種疾病所致的外側(cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)細胞及其軸索的神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙[1]。遺傳性疾病或者后天的外傷、腫物壓迫、炎癥、青光眼、眼底疾病及中毒等多種因素均可使視神經(jīng)發(fā)生不同程度的萎縮。臨床治療OA，在積極尋求病因去除原發(fā)病的同時，積極介入中醫(yī)藥治療，可使患者視功能得到一定程度上的恢復(fù)或長期保持[2]。韋企平教授是全國著名的韋氏中醫(yī)眼科第四代學(xué)術(shù)傳承人，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，在中西醫(yī)結(jié)合治療OA 方面有豐富的臨床經(jīng)驗。本研究運用數(shù)據(jù)挖掘，分析探討韋企平教授辨治OA 的處方用藥規(guī)律，為OA的中醫(yī)藥治療提供思路和方法。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2019年1月—2021年6月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院韋企平教授門診治療OA 的病歷資料共172份。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）韋企平教授診斷為OA 的病歷；（2）病歷資料完整；（3）接受中藥口服治療者。

排除標準：（1）合并有重大內(nèi)科疾病，如心腦血管疾病、嚴重感染、惡性腫瘤等；（2）正在治療其他眼部疾病的病例。

1.3 研究方法

將患者的姓名、性別、年齡、診斷名稱及處方用藥信息，錄入WPS Excel 建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進行重新匯總，同一患者不同診次信息記錄最早的1 次。根據(jù)2020版《中華人民共和國藥典》[3]規(guī)范處方藥物的名稱及性味歸經(jīng)，如生黃芪、黃芪統(tǒng)一為黃芪，仙靈脾、淫羊藿統(tǒng)一為淫羊藿等，根據(jù)《中藥學(xué)》[4]規(guī)范藥物的分類。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用WPS Excel 對藥物頻次、高頻用藥的分類及性味進行描述性統(tǒng)計分析。運用SPSS Statistics 22.0 軟件進行系統(tǒng)聚類分析；運用IBM SPSS Modeler 18.0 運行Apriori 算法進行關(guān)聯(lián)分析并制作網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入處方172 個，涉及中藥126 味。其中，四氣以溫性藥最多（26.98%），其次為平性藥（26.19%）、寒性藥（19.84%）、微寒藥（16.67%）、微溫藥（5.56%）及涼性藥（4.76%）（圖1A）；五味以甘味藥最多（45.24%），其次為苦（25.40%）、辛（20.63%）、酸（4.76%）、咸（3.97%）（圖1B）；歸經(jīng)排在前5 位的分別是肝 經(jīng)（30.16%）、腎 經(jīng)（23.02%）、脾 經(jīng)（19.84%）、肺經(jīng)（15.08%）、心經(jīng)（5.56%）（圖1C）。

圖1 治療OA的126味中藥四氣、五味和歸經(jīng)分布圖

2.2 用藥頻次

172 個方劑中，使用頻次>30 次的中藥（高頻中藥）有20 味。排在前5 位的是當歸、枸杞子、黃芪、楮實子、女貞子（表1）。

表1 治療OA的高頻中藥使用頻次統(tǒng)計

2.3 高頻中藥功效分類

高頻用藥中，以補虛藥最多（9 味，45.00%）；其次為理氣藥（3 味，15.00%）、解表藥（3 味，15.00%）、活血化瘀藥（2味，10.00%）、清熱藥（2味，10.00%）和利水滲濕藥（1味，5.00%）（表2）。

表2 治療OA的高頻中藥分類統(tǒng)計

2.4 高頻中藥關(guān)聯(lián)分析

對高頻中藥進行關(guān)聯(lián)分析并制作網(wǎng)絡(luò)圖，設(shè)置支持度≥30%，置信度≥90%，并將所得藥對以置信度降序排列（表3、圖2）。按功效將所得藥物主要分為3 類：（1）養(yǎng)血疏肝類，包括當歸-柴胡，當歸-枳殼等；（2）益氣養(yǎng)血類，包括當歸-黨參、枸杞子-黨參等；（3）滋陰養(yǎng)血類，包括當歸-女貞子、枸杞子、當歸-褚實子等。

圖2 治療OA的高頻中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表3 治療OA的高頻中藥對關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計

2.5 高頻中藥聚類分析

對高頻中藥進行聚類分析，可得到4 組核心處方：第1 組為柴胡、白芍、菊花、黨參、炙甘草，功效為疏肝解郁，健脾益氣；第2 組為枸杞子、褚實子、女貞子、木香、決明子，功效為滋補肝腎，養(yǎng)陰明目；第3 組為黃芪、陳皮、川芎、紅花、當歸、枳殼，功效為益氣養(yǎng)血，活血行氣；第4 組為防風(fēng)、生地黃、白術(shù)、茯苓，功效為養(yǎng)陰清熱、健脾益氣（圖3）。

圖3 治療OA中藥系統(tǒng)聚類樹狀圖

3 討論

OA 歸屬中醫(yī)的“青盲”范疇，為內(nèi)障眼病。其病機變化在于“虛”“郁”“熱”“瘀”4個方面[5]，“虛”則氣血、臟腑虧虛；“郁”則肝氣血郁結(jié)；“熱”則肝經(jīng)風(fēng)熱或玄府郁熱；“瘀”則目絡(luò)瘀阻。韋企平[6]認為，其臨床主要為氣血兩虛型、肝腎不足型、肝郁氣滯型及氣滯血瘀型，處方據(jù)相應(yīng)證候進行化裁加減。

從藥物的性味歸經(jīng)來看，韋教授用藥多溫、平，藥味以甘、苦、辛為主，歸經(jīng)以肝、腎、脾經(jīng)為主。韋企平[6]認為，OA 的治療需長期服藥，但服藥日久，常損傷胃氣，胃氣虛則血氣不生，目竅無所養(yǎng)。故用藥多性味溫和，常用輕劑，取平補緩補，以求遠效[7]。亦采取隔日一劑或者湯劑與丸藥相交替服用及周末休息停藥，是為顧護胃氣，使正氣有復(fù)，飲食有思，運化有權(quán)。甘味藥“能補、能和”，苦味藥“能堅”，配合辛味藥行氣活血，達到“辛開苦降”，調(diào)理全身氣機之效。OA 病情復(fù)雜頑固，病程遷延，久病必虛是其必然病機轉(zhuǎn)換特點。虛則補之，韋教授補重肝、脾、腎三臟及氣血兩途，同時為防蠻補、呆補，將調(diào)理氣機、暢通玄府之藥需貫穿始終[5]。

從高頻次用藥來看，補虛藥占首位，其次是理氣藥、解表藥及活血化瘀藥。補益藥或味厚甘潤、粘膩難散或質(zhì)地重沉、易降難升，理氣活血之藥的運用，可使補而不滯。此外，解表藥中主以菊花、柴胡與防風(fēng)，菊花性味甘寒，入肝之用，長于疏風(fēng)，補肝腎藥中常相需而用[8]；柴胡條達木郁、清利玄府；防風(fēng)為風(fēng)藥之潤劑，其性升散，引藥上行到達目竅；三者使藥直達病所，有引經(jīng)報使之效?？梢婍f企平教授治療OA 重補兼通[7]，補氣生血的同時，力求以通助補，使血活氣行，氣血生化不息。

在組方用藥規(guī)律研究中，結(jié)合關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析及復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類法，提取出4 組核心藥物。第1組立足調(diào)肝，柴、芍合用補肝體而助肝用；參、草實土抑木，使氣血生化有源；菊花疏肝經(jīng)郁熱、引藥上達目竅。青盲可因情志抑郁發(fā)病，同時因青盲嚴重降低生活質(zhì)量，患者精神上易焦慮抑郁，形成惡性循環(huán)，加重病情[9]。郁者達之，韋教授治療青盲主張以“調(diào)肝”為中心[10]，凡病因病機屬肝郁氣滯或臨床四診中主證有肝郁證侯時，多以逍遙散類方加減化裁[11]，常用如柴胡參術(shù)湯、逍遙散驗方、重明益損湯及自創(chuàng)的青盲一號方，均立足“調(diào)肝”，臨床多有獲效[11-13]。第2 組多為補益肝腎的子類藥物。諸子明目，韋教授善用子類藥物治療各種眼病，如對于肝腎不足型的OA，多選用枸杞子、褚實子、女貞子、菟絲子等；清泄肝經(jīng)之熱用決明子、牛蒡子、車前子之類；收斂固脫則有五味子、覆盆子。處方少則三四子，多則七八子，總隨證變通[14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[15-18]表明，枸杞子、褚實子、決明子具有多種不同的神經(jīng)保護機制，作用多靶點，可以減輕神經(jīng)元的凋亡和破壞。此外，枸杞子、楮實子、決明子及女貞子均可保肝，減輕長期用藥的不良反應(yīng)，避免藥物性肝損傷[15-19]。子類藥性多沉降，且滑腸，配伍木香一者健脾實腸，二者行脾胃三焦之氣，調(diào)理氣機升降。第3 組藥物補虛化瘀，通補結(jié)合。韋企平教授“補虛”多以黃芪為主藥，劑量可達60 g，常與陳皮、枳殼等理氣之品相配，使補而不滯；與當歸、枸杞子等補血養(yǎng)陰之品相配伍，一方面防其化燥傷陰之弊，另一方面，作為活血化瘀的動力，使氣旺生血，氣血相生，氣助血行?！盎觥背＿x用當歸、川芎、紅花等，對于搜剔絡(luò)道之邪的峻烈之品則不輕易用，防過傷正氣[8]。青盲病程遷延，久病入絡(luò)，可因虛致瘀；此外對于外傷導(dǎo)致的青盲，“瘀”字貫穿病機變化始終；瘀血不除，目失血榮，故治療OA 注重通補結(jié)合，以瘀化通，邪實可去，以通助補，補可防滯。第4 組藥物養(yǎng)陰清熱、健脾益氣。生地黃清熱養(yǎng)陰生津、伍防風(fēng)升發(fā)陰精而無燥烈傷陰之弊，白術(shù)、茯苓則健運脾胃，顧護正氣。韋教授在治療兒童青盲，證屬肝經(jīng)風(fēng)熱型多用此組藥物，認為這一型多屬實證，在各類腦炎、肺炎、重癥流感等急性熱病后期多見，以風(fēng)熱之邪留于經(jīng)絡(luò)，郁閉玄府，精華不能上升榮養(yǎng)所致。

本研究通過描述性統(tǒng)計和關(guān)聯(lián)分析，對韋企平教授治療OA 的用藥經(jīng)驗進行初步挖掘，一定程度上為中醫(yī)藥治療OA 提供參考。但本研究僅對處方進行分析，未研究癥狀-證候-藥物之間的關(guān)系，故不能全面反映韋教授臨床用藥經(jīng)驗。在以后的研究設(shè)計中可以采用前瞻性研究，以獲取詳實的門診病歷資料，探討不同證型間的用藥規(guī)律。