羅英子，王小川，俞曉藝

Vogt-小柳-原田綜合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH）是一種免疫性眼病，其典型表現(xiàn)為雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎，可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、聽力損害、皮膚損害等全身改變[1]。脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularisation，CNV）是VKH的嚴重并發(fā)癥之一，因其好發(fā)于黃斑中心凹附近，患者視力預(yù)后較差。目前已證實抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物在控制葡萄膜炎繼發(fā)眼底新生血管生長和改善癥狀方面有效[2]，若結(jié)合中醫(yī)學(xué)辨證治療可有效調(diào)理臟腑功能，提高療效并減輕糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的副作用[3]。現(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療VKH繼發(fā)CNV驗案1例報道如下。

1 臨床資料

呂某，男，46 歲。雙眼視物模糊6 個月。6 個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，伴眼紅、耳鳴，就診于外院，診斷為“雙眼葡萄膜炎”，予醋酸潑尼松片40 mg 口服，連續(xù)3 d，之后每間隔5 d 減量10 mg，局部予散瞳、抗炎治療（具體不詳）。治療18 d后，患者病情加重，再次就診于外院，糖皮質(zhì)激素用量改為30 mg 服用3 d?；颊卟∏橹饾u穩(wěn)定，但自覺右眼視物仍模糊，為求系統(tǒng)治療，于2018 年7 月11 日就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。癥見：雙眼視物模糊伴右眼視物變形，偶有干澀、畏光，伴耳鳴。查矯正視力，右眼0.3，左眼0.6，雙眼結(jié)膜混合充血，角膜散在色素性和羊脂狀KP（++），房水閃輝（+），炎性細胞（++），虹膜散在色素脫失，瞳孔欠圓，4點至7點方向虹膜后粘連，瞳孔對光反射遲鈍，晶狀體前囊膜可見散在色素沉著，玻璃體霧狀混濁。眼底檢查：雙眼視盤充血水腫，靜脈迂曲，中周部視網(wǎng)膜散在較多Dalen-Fuchs 結(jié)節(jié)，右眼黃斑區(qū)可見一1/8 視盤直徑（disk diameter，DD）黃白色滲出及黃斑水腫（圖1A），左眼黃斑區(qū)顳側(cè)可見色素改變（圖1B）。光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黃斑中心凹旁視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelial，RPE）層隆起且連續(xù)性破壞，其下方可見團狀致密中高反射伴輕度視網(wǎng)膜下積液（圖1C）。眼底熒光血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）示：右眼FFA 早期病灶區(qū)呈一團狀高熒光（圖1D），中周部視網(wǎng)膜可見Dalen-Fuchs 結(jié)節(jié)呈點狀高熒光（圖1E），晚期病灶區(qū)可見熒光素滲漏（圖1F）。光相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）示：右眼脈絡(luò)膜毛細血管層可見CNV 影像（圖2A）。中醫(yī)四診：眠差，二便調(diào)，舌暗紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈細滑。否認其他眼部及全身病史。西醫(yī)診斷：Vogt-小柳-原田綜合征，右眼脈絡(luò)膜新生血管。中醫(yī)診斷：瞳神干缺（風(fēng)濕夾熱證）。即刻收治入院，予以下治療：（1）甲潑尼龍琥珀酸鈉[法瑪西亞普強（中國）有限公司，F(xiàn)C3636] 500 mg 靜滴以抗炎，每日1 次，3 d 后改為80 mg，5 d 后改為60 mg，連續(xù)7 d。同時常規(guī)補鈣、抑酸保護胃黏膜。（2）妥布霉素地塞米松滴眼液（比利時愛爾康公司，21G22GA）點雙眼，每2 h 點1 次，妥布霉素地塞米松眼膏（比利時愛爾康公司，1GNC1A）點雙眼以抗炎，阿托品眼用凝膠（沈陽興齊制藥有限公司，211001）點雙眼以解除虹膜后粘連，均為每晚睡前使用。（3）復(fù)方樟柳堿（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，H20000495）雙側(cè)顳淺動脈旁注射以改善眼部微循環(huán)，每日1 次；地塞米松磷酸鈉注射液（國藥集團容生制藥有限公司，2110205）雙眼離子導(dǎo)入輔以抗炎，改善眼部微循環(huán)，每日1 次；丹紅化瘀口服液（廣州白云山和記黃埔中藥有限公司，E21A001）口服以活血化瘀，每次10 mL，每日3 次；甲鈷胺片（江西青峰藥業(yè)有限公司，220211106）口服以營養(yǎng)神經(jīng)，每次0.5 mg，每日3 次；卵磷脂絡(luò)合碘片（日本第一藥物產(chǎn)業(yè)株式會社，HJ20160151）口服以促進視網(wǎng)膜水腫吸收，每次1.5 mg，每日3 次。（4）中藥以祛風(fēng)清熱除濕為法，方用抑陽酒連散加減：生地黃15 g、黃柏10 g、知母10 g、蔓荊子10 g、甘草片6 g、防風(fēng)10 g、梔子10 g、黃芩10 g、薏苡仁20 g、白術(shù)15 g、法半夏10 g、滑石15 g、淡竹葉10 g，14劑，每日1劑，早晚分服各150 mL。

圖1 患者治療前雙眼的影像學(xué)圖像

入院第8 d（2018 年7 月19 日）：患者自覺雙眼視物較前清晰，但右眼視物變形未見明顯改善。查右眼0.3（矯正），左眼0.8（矯正），雙眼角膜色素性和羊脂狀KP（+），房水閃輝（+），炎性細胞（+），瞳孔正圓，呈藥物性散大，對光反射遲鈍，玻璃體可見少許塵狀混濁物，眼底較前清晰，余眼部情況同入院。OCTA 示，右眼CNV 形態(tài)大致同前且血流信號仍較明顯。睡眠和耳鳴改善，舌暗紅，邊有齒痕，苔膩，脈細滑。行右眼玻璃體腔注藥術(shù)（雷珠單抗注射液，瑞士諾華制藥有限公司，SCKH4，0.05 mL）治療，術(shù)后右眼停用離子導(dǎo)入，余治療同入院。

入院第14 d（2018 年7 月25 日）：患者雙眼視物較前清晰，右眼視物變形和耳鳴癥狀緩解。查右眼0.4（矯正），左眼0.8（矯正），雙眼角膜塵狀KP（+），房水閃輝（-），炎性細胞（+），晶狀體透明，玻璃體透明。復(fù)查OCTA 示，右眼CNV 血管結(jié)構(gòu)較前明顯萎縮，血流信號明顯消退，視網(wǎng)膜下積液有所吸收（圖2B）。患者術(shù)后恢復(fù)可，予出院。予甲潑尼龍片（意大利輝瑞制藥，EY2216）40 mg 口服，每日1 次，7 d后序貫減量，每周減4 mg，擬減至4 mg后服用7 d停藥。妥布霉素地塞米松滴眼液減為每日4 次，7 d 后減為每日2 次，再用7 d 后停藥，余停用。阿托品眼用凝膠、妥布霉素地塞米松眼膏，甲鈷胺片、丹紅化瘀口服液和卵磷脂絡(luò)合碘片續(xù)服2 周后停藥，中藥上方續(xù)服14劑。

二診（2018 年8 月20 日）：查右眼0.4（矯正），左眼0.8（矯正），視物變形較前減輕，前節(jié)炎性滲出吸收。偶有耳鳴，眠可，舌暗紅，邊有齒印，苔薄膩，脈細滑。OCTA 示，右眼CNV 處仍可見少許網(wǎng)膜下積液。予上方去生地黃、知母、梔子，加土茯苓15 g、姜厚樸10 g、山藥15 g，14劑，服法同前。行右眼第2次玻璃體腔注藥術(shù)（藥物與劑量同前）。

三診（2018 年9 月19 日）：查右眼0.4（矯正），左眼0.8（矯正），視物變形緩解，前節(jié)未見炎性改變，黃斑區(qū)滲出及水腫較前明顯吸收。耳鳴癥狀消失，眠可，舌暗紅，苔薄膩，脈細。OCTA 示，右眼視網(wǎng)膜下積液基本吸收，CNV 顳側(cè)部可見較密集血管結(jié)構(gòu)，此處血流信號仍較豐富（圖2C）。予二診方去滑石、土茯苓，14劑，服法同前。行右眼第3次玻璃體腔注藥術(shù)（藥物與劑量同前）。

四診（2018 年10 月11 日）：查右眼0.4（矯正），左眼0.8（矯正），視物變形基本消失，前節(jié)情況同前，眼底可見視盤色淡紅邊界清，黃斑區(qū)滲出及水腫較前有所吸收。OCTA 示，右眼CNV 血流信號明顯消退，視網(wǎng)膜下積液吸收（圖2D）?；颊咦杂X眼部情況較前好轉(zhuǎn)，要求暫停服用中藥。

圖2 患者右眼治療前后的OCTA圖像

隨訪：6個月后，患者視力、眼底表現(xiàn)穩(wěn)定。

2 討論

全身使用高劑量皮質(zhì)類固醇是VKH 初始治療的首選，并影響著日后并發(fā)癥的發(fā)生和復(fù)發(fā)率[4]。相關(guān)研究[5]表明，全身使用高劑量皮質(zhì)類固醇的療程大于6個月有助于改善遠期眼部的癥狀并降低復(fù)發(fā)率。本例患者早期病情反復(fù)，且在較短病程內(nèi)繼發(fā)了CNV，可能與治療初期糖皮質(zhì)激素用量不足密切相關(guān)。VKH 繼發(fā)CNV 的發(fā)病機制尚不明確，目前，推測由炎癥介導(dǎo)的血管生成驅(qū)動和/或繼發(fā)于視網(wǎng)膜色素上皮-玻璃膜復(fù)合體的退行性破壞引起[6-7]。抗VEGF 治療葡萄膜炎相關(guān)的CNV 療效確切但尚無統(tǒng)一的治療方案，在注射次數(shù)以及時間間隔上提倡按需治療，是否需要再次注射需根據(jù)OCTA 或眼底血管造影決定[8]。在該類疾病治療上結(jié)合中醫(yī)中藥亦有較好的療效，并且已有研究[9]證實了中醫(yī)治療葡萄膜炎黃斑水腫具有其獨特優(yōu)勢。

根據(jù)VKH 不同時期的表現(xiàn)特征，可歸屬為中醫(yī)學(xué)的“瞳神緊小”“云霧移睛”“瞳神干缺”等范疇。根據(jù)楊培增[10]對VKH 的分期，該患者處于前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期，在中醫(yī)學(xué)歸屬“瞳神干缺”范疇。瞳神干缺的病因病機以久病傷陰或肝腎陰虧為主。結(jié)合患者病情及舌脈特征，判斷其仍處于陽氣強盛而搏陰，陰氣堅實而有御的階段。證型屬風(fēng)濕夾熱證，治法為祛風(fēng)清熱除濕，方選抑陽酒連散加減。本方出自《原機啟微》[11]，為抑陽緩陰之劑，方中生地黃補腎水真陰為君藥，黃柏、知母俱益腎水為臣藥，防風(fēng)、蔓荊子升陽發(fā)散，祛風(fēng)除濕，為佐藥，黃芩、梔子、甘草清熱以抑陽，為使藥，此方加薏苡仁、白術(shù)、法半夏、滑石以健脾除濕，促進視網(wǎng)膜下積液吸收，輔以淡竹葉以清心除煩安眠。結(jié)合患者的臟腑虛實及舌脈變化，患者二診查眼前段炎癥吸收，熱邪不重，酌減生地黃、知母、梔子寒涼瀉火藥物，加土茯苓，姜厚樸，山藥以健脾寬中利濕；三診查視網(wǎng)膜下積液基本吸收，結(jié)合舌像，濕邪不重，酌減滑石、土茯苓通利藥物。

綜上，VKH 往往合并典型的全身癥狀，治療上可根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段，配合中藥辨證論治，運用中藥調(diào)整臟腑功能，改善患者體質(zhì)，促進炎癥吸收。中西醫(yī)結(jié)合治療，標本兼顧，因此，中西醫(yī)結(jié)合是治療VKH繼發(fā)CNV較好的選擇。