邢慶昌，王衛(wèi)衛(wèi)，胡文慧

耳鳴是耳鼻喉科常見的疑難頑癥之一，是一種患者自覺耳內(nèi)鳴響的聽覺紊亂現(xiàn)象，對生活、學習和日常交流會產(chǎn)生不良影響[1，2]。其中，特發(fā)性主觀性耳鳴最常見，它沒有物理性的、可測量的聲音，并且不能找到明確病因。特發(fā)性主觀性耳鳴尚缺乏有效治療手段[3]，是中醫(yī)辨證施治的主要內(nèi)容。中醫(yī)治療耳鳴方法多樣，如中藥、針灸、耳針、穴位貼敷等[4，5]，并且中醫(yī)的優(yōu)勢在于辨證論治及針藥結(jié)合的綜合治療。筆者前期一項臨床觀察初步發(fā)現(xiàn)針藥結(jié)合治療特發(fā)性主觀性耳鳴療效確切[6]，本研究進一步探討針藥結(jié)合辨證治療特發(fā)性主觀性耳鳴的臨床療效。

1對象與方法

1.1 對象 選擇2018-01至2021-09于解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心中醫(yī)科就診的特發(fā)性主觀性耳鳴患者106例，依據(jù)患者治療意愿選擇針藥結(jié)合治療和單純針刺治療方案，分為針藥結(jié)合組和單純針刺組兩組。其中單純針刺組46例，剔除1例資料不全者，2例失訪或脫落，最終納入可分析病例43例；針藥結(jié)合組60例，2例因資料不全被剔除，3例失訪或脫落，最終納入可分析病例55例。兩組在性別、年齡、病程3個方面差異具均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，因此，兩組不具有可比性，需要進行傾向性評分匹配法才能進行后續(xù)分析。最終，兩組各有38例患者達到了所設(shè)置的匹配容差，保證了兩組基線的可比性(表1)。

表1 特發(fā)性主觀性耳鳴患者傾向性評分匹配前后一般資料比較

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參考《耳鼻咽喉頭頸外科學》[7]及文獻[2，8]中特發(fā)性主觀性耳鳴的相關(guān)標準。中醫(yī)辨證標準：參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[9]中耳鳴的診斷及辨證分型。其中實證分為風熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結(jié)、氣滯血瘀4個證型，虛證分為腎精不足、脾胃虛弱2個證型。

1.3 納排標準 納入標準:(1)年齡18～75歲；(2)符合西醫(yī)特發(fā)性主觀性耳鳴診斷標準且耳鳴嚴重程度評估為Ⅱ級以上；(3)自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準:(1)經(jīng)耳鼻喉科?？茩z查，由外耳道閉塞、中耳疾病、鼻咽癌、聽神經(jīng)瘤、腦外傷、血管搏動、肌肉痙攣以及咽鼓管異常開放等引起的繼發(fā)性耳鳴；(2)對針藥過敏或暈針；(3)合并有嚴重心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等疾病，合并精神病患者；(4)病例資料記錄嚴重不全者。

1.4 治療方法 (1)單純針刺組：以聽宮、聽會、翳風、偏歷、外關(guān)為主穴，配以辨證選穴，即風熱侵襲者加風池、合谷、中渚；肝火上擾者加太沖、俠溪、丘墟，用瀉法；痰火郁結(jié)者加中脘、豐隆、支正，用瀉法；氣滯血瘀者加內(nèi)關(guān)、血海、三陰交；腎精不足者加太溪、復(fù)溜、三陰交，用補法；脾胃虛弱者加中脘、足三里、陰陵泉，用補法。針灸每周3次，每次針刺得氣后留針30 min。(2)針藥結(jié)合組：在上述針刺治療基礎(chǔ)上增加辨證中藥處方。根據(jù)患者的辨證分型為風熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結(jié)、氣滯血瘀、腎精不足、脾胃虛弱6個證型，依據(jù)主要證型相應(yīng)采用銀翹散、天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯、溫膽湯、柴胡疏肝散、六味地黃丸、四君子湯等方劑加減。1劑/d，水煎服，2次/d。

1.5 觀察指標 耳鳴嚴重程度評估量表(tinnitus evaluation questionnaire，TEQ)[10]：分別于治療前、治療4周后及治療結(jié)束后3個月填寫耳鳴相關(guān)評估量表，根據(jù)評分對耳鳴的嚴重程度進行評價。根據(jù)總評分將耳鳴的嚴重程度分為五級:Ⅰ級，1～6分；Ⅱ級，7～10分；Ⅲ級，11～14分；Ⅳ級，15～18分；Ⅴ級，19～21分。

1.6 療效判定標準 TEQ療效判定標準見表2。有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/(痊愈+顯效+有效)例數(shù)。

表2 特發(fā)性主觀性患者耳鳴TEQ療效判定標準

2結(jié) 果

2.1 耳鳴嚴重程度評分比較 治療前，單純針刺組TEQ評分11.76±2.47，針藥結(jié)合組13.53±3.21，兩組差異無統(tǒng)計學意義；治療4周后，單純針刺組TEQ評分7.69±3.14，針藥結(jié)合組6.56±2.96，兩組均較治療前評分降低(均P<0.05)，針藥結(jié)合組TEQ評分較單純針刺組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 臨床療效比較 治療4周針藥結(jié)合組總有效率89.47%，優(yōu)于單純針刺組71.05%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 特發(fā)性主觀性耳鳴患者治療4周兩組臨床療效比較

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 治療結(jié)束后3個月隨訪，針藥結(jié)合組總有效34例中，有2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.88%；單純針刺組總有效27例中，有5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18.52%。兩組復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

3討 論

耳鳴是很常見且令患者苦惱的耳科問題之一，導致各種影響生活質(zhì)量的軀體和心理疾病[11]。其中，特發(fā)性主觀性耳鳴是臨床發(fā)病率最高、最困惑的一類耳鳴[2]。特發(fā)性主觀性耳鳴不能找到明確病因，目前臨床也缺乏明確有效的治療方法[12-15]。因此，需要開展相關(guān)研究挖掘更多有效的治療方法。

中醫(yī)診治耳鳴積累了較為豐富的經(jīng)驗，其優(yōu)勢在于辨證論治，尤其是針藥結(jié)合的治療方法，明顯提高了臨床療效[16，17]。辨證論治方面，中醫(yī)將耳鳴分為風熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結(jié)、氣滯血瘀、腎精不足、脾胃虛弱6個證型，據(jù)此選方遣藥、選穴治療。耳與經(jīng)絡(luò)有密切的聯(lián)系，通過毫針刺激經(jīng)絡(luò)和穴位，能起到治療耳鳴的效果。針灸處方采用主穴加配穴的方案，主穴選取確有療效的聽宮、聽會、翳風、偏歷、外關(guān)，配穴則根據(jù)辨證論治選穴。

本研究采用非隨機對照試驗設(shè)計，依據(jù)患者治療意愿進行分組，有利于開展中醫(yī)類研究，提高患者的依從性。同時，針對非隨機對照試驗設(shè)計兩組基線的差異，可以采用傾向性評分匹配法使兩組基線可比。本研究結(jié)果顯示，治療4周針藥結(jié)合組TEQ評分降低較單純針刺組有差異(P<0.05)，針藥結(jié)合組總有效率89.47%優(yōu)于于單純針刺組71.05%(P<0.05)；而治療結(jié)束3個月后隨訪，針藥結(jié)合組復(fù)發(fā)率低于單純針刺組(P<0.05)。上述結(jié)果提示針藥結(jié)合辨證治療特發(fā)性主觀性耳鳴近期療效優(yōu)于單純針灸治療，并且遠期復(fù)發(fā)率低于單純針灸治療。與既往開展的幾項針藥結(jié)合治療耳鳴的臨床研究結(jié)果相似，但既往的研究對照組多數(shù)設(shè)計為單純中藥組[18-20]，而本研究對照組設(shè)計為單純針刺組。

綜上所述，針刺和辨證方藥結(jié)合治療特發(fā)性主觀性耳鳴有效，且在TEQ評分的改善、總有效率和復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于單純針刺治療，為針藥結(jié)合辨證治療特發(fā)性主觀性耳鳴提供了臨床證據(jù)。本研究不足在于采用傾向性評分匹配法后，雖然兩組基線可比，但是相應(yīng)造成樣本量減少。另外，耳鳴易反復(fù)，本研究中也有部分患者復(fù)發(fā)，是否與治療周期較短相關(guān)，有待今后開展治療周期延長的相關(guān)研究來證實。