李玉蕊,張雪峰

B組溶血性鏈球菌 ( group B streptococcus，GBS) 是一種需氧革蘭氏陽(yáng)性球菌，是導(dǎo)致新生兒膿毒癥和腦膜炎最常見(jiàn)的細(xì)菌，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致新生兒死亡。孕產(chǎn)婦生殖道感染是目前新生兒GBS感染的主要途徑，妊娠期GBS普遍篩查和產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防( intrapartum antibiotic prophylaxis, IAP) 應(yīng)用,可顯著降低新生兒早發(fā)型( early-onset disease，EOD) GBS感染的風(fēng)險(xiǎn)，但仍需進(jìn)一步改善和加強(qiáng)[1]，在產(chǎn)科IAP的背景下，EOD-GBS敗血癥的總體發(fā)病率較低，但如果未行產(chǎn)前GBS篩查，或因檢測(cè)本身局限性，篩查結(jié)果陰性孕母所生新生兒也存在GBS敗血癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)不少專(zhuān)家已對(duì)孕期GBS篩查有所重視，但尚無(wú)依據(jù)我國(guó)國(guó)情的孕期GBS篩查診療規(guī)范，尤其孕母GBS篩查陰性新生兒發(fā)生GBS敗血癥的報(bào)道尚較少見(jiàn)。本文就我院收治的9例新生兒GBS敗血癥做臨床回顧性分析，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床。

1對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2017-2020年入住我院的新生兒GBS敗血癥9例及其母親的病歷資料，包括其母親的檢查情況與合并癥，新生兒的發(fā)病時(shí)間、一般情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、抗菌藥物治療方案及隨訪情況等；入院后即刻完善血常規(guī)及CRP和或降鈣素等化驗(yàn)，抗生素應(yīng)用之前取靜脈血完善血培養(yǎng)。

1.2 方法 回顧分析2017年至2020年入住我院新生兒GBS敗血癥9例的臨床資料及其孕期情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒GBS敗血癥合并腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》[2]：(1)具有敗血癥和化膿性腦膜炎腦脊液改變；(2)具有敗血癥和化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)；(3)雙份血培養(yǎng)和(或)腦脊液培養(yǎng)出無(wú)乳鏈球菌。早發(fā)型通常是指3 d內(nèi)的感染(0～3 d)，>3 d者為晚發(fā)型[3]。

2結(jié) 果

2.1 一般資料及臨床情況分析 (1)基本情況：同期住院的9例GBS敗血癥患兒中，男3例，女6例；足月兒8例，早產(chǎn)兒1例(31周早產(chǎn)兒)，平均胎齡(38.38±2.89)周；5例順產(chǎn)，4例剖宮產(chǎn)；其中3例出生在我院產(chǎn)科，余均出生在外院產(chǎn)科，2例晚發(fā)性GBS敗血癥在院外發(fā)病。(2)母孕期情況：1例患兒其母分娩前篩查GBS陽(yáng)性，并給予青霉素預(yù)防治療，本患兒病情相對(duì)輕，療程短；6例患兒母親孕期篩查GBS陰性，2例未篩查GBS(其中1例為31周早產(chǎn)兒)；羊水污染者1例；早破水者2例，均大于18 h；分娩前均無(wú)宮內(nèi)窘迫；母親產(chǎn)前發(fā)熱者3例，最高達(dá)39 ℃；母親患梅毒者1例；孕期伴有甲狀腺功能減退者、糖尿病者各1例，同時(shí)患甲狀腺功能減退及孕期糖尿病者1例；其母患絨毛膜羊膜炎者1例(表1)。(3)發(fā)病情況：9例患兒中早發(fā)性敗血癥7例，晚發(fā)性敗血癥2例，均第3天血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，均伴有C反應(yīng)蛋白(CRP)明顯升高，平均(77.49±52.91)mg/L，1例PCT正常，余均有升高，白細(xì)胞(WBC)平均為(14.91±13.26)×109/L，其中3例患兒白細(xì)胞明顯低于正常；出現(xiàn)病理性黃疸者6例；肺炎起病者3例，其中1例入院后給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，1例無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，1例鼻導(dǎo)管吸氧；發(fā)熱起病者6例，最低體溫37.5 ℃，最高體溫39 ℃，平均溫度在38.2 ℃，發(fā)熱伴有驚厥者3例。(4)治療情況：9例患兒中GBS腦膜炎者5例，其中腦脊液培養(yǎng)出GBS者4例，頭顱核磁異常者3例，1例因死亡未完善頭顱核磁。治愈出院者4例，好轉(zhuǎn)出院4例，死亡1例。8例均采用青霉素聯(lián)合頭孢他啶或頭孢曲松或美羅培南治療，1例采用頭孢曲松單獨(dú)用藥。9例患兒發(fā)病時(shí)間及具體實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)表2。

表1 9例GBS敗血癥患兒母親產(chǎn)前高危因素情況

表2 9例GBS敗血癥患兒發(fā)病時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2 GBS血培養(yǎng)藥敏結(jié)果 藥敏實(shí)驗(yàn)檢出的9株GBS對(duì)青霉素、氨芐西林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、呋喃妥因均敏感；對(duì)克林霉素均耐藥；1株對(duì)頭孢曲松耐藥；2株對(duì)四環(huán)素敏感(表3)。9例中1例采用頭孢曲松治療，余均應(yīng)用青霉素聯(lián)合用藥。

表3 9株GBS對(duì)常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

2.3 結(jié)局及預(yù)后 9例患兒中除1例住院3 d死亡外，余8例經(jīng)治療1周后，CRP及PCT基本轉(zhuǎn)至正常，血培養(yǎng)8例轉(zhuǎn)陰，血清白細(xì)胞治療2周時(shí)基本恢復(fù)正常。但GBS腦膜炎患兒腦脊液白細(xì)胞及蛋白下降緩慢，除1例死亡外，余4例腦膜炎患兒腦脊液白細(xì)胞及蛋白均在4周之后逐漸降至正常，其中1例在治療78 d時(shí)復(fù)查腦脊液白細(xì)胞仍高于正常，予出院后繼續(xù)口服藥物治療3周后腦脊液白細(xì)胞及蛋白轉(zhuǎn)陰。所有患兒出院后1、6、12、24個(gè)月電話隨診，其中1例發(fā)育滯后，余均正常。

3討 論

GBS作為條件致病菌寄生于孕婦陰道內(nèi)，對(duì)于未采取及時(shí)治療措施的孕晚期孕婦，GBS會(huì)通過(guò)上行感染，影響到宮內(nèi)情況，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒感染，引起新生兒不良妊娠結(jié)局[4，5]。新生兒GBS感染可引起新生兒呼吸窘迫、窒息、肺炎、敗血癥、腦膜炎。本研究9例患兒中，肺炎呼吸困難起病者3例，發(fā)熱敗血癥起病者6例，并發(fā)腦膜炎者5例。有關(guān)研究顯示，國(guó)內(nèi)35周以上孕婦的GBS帶菌率為10%左右，而GBS是導(dǎo)致產(chǎn)婦及新生兒發(fā)生感染的首要影響因素[6]。統(tǒng)計(jì)顯示北京地區(qū)孕婦圍產(chǎn)期帶菌率為13%, GBS 已成為圍產(chǎn)期新生兒細(xì)菌感染性疾病的主要致病菌[7]，我院同期住院新生兒敗血癥者共61例，統(tǒng)計(jì)GBS敗血癥占比為15%，由此可見(jiàn)GBS敗血癥并不少見(jiàn)。

預(yù)防新生兒GBS敗血癥的第一步是對(duì)產(chǎn)婦的篩查及預(yù)防。本研究中9例患兒只有1例產(chǎn)婦篩查GBS陽(yáng)性，可見(jiàn)，臨床產(chǎn)婦GBS篩查仍有漏篩或假陰性的情況，進(jìn)而無(wú)法進(jìn)行產(chǎn)婦的抗生素預(yù)防治療，加大了新生兒感染概率。國(guó)外有研究表明，在孕晚期GBS陽(yáng)性的孕婦中，有17%～25%的產(chǎn)婦在分娩時(shí)會(huì)出現(xiàn)GBS陰性，而孕35～37周GBS陰性的孕婦大約有5%～7%分娩時(shí)出現(xiàn)GBS陽(yáng)性，可見(jiàn)GBS的定植可以是持續(xù)性、短暫性或間斷性，導(dǎo)致妊娠晚期GBS的篩查易出現(xiàn)漏篩的情況[8]。Jennifer等[1]認(rèn)為，通過(guò)改進(jìn)圍產(chǎn)期檢查方法及疫苗，可進(jìn)一步降低其發(fā)生率。但在安全有效GBS疫苗審批上市前，需要繼續(xù)保持和提升預(yù)防措施的有效性，同時(shí)需重視其母篩查GBS陰性，但有其他感染高危因素的患兒，如胎膜早破>18 h、羊水污染、母親產(chǎn)發(fā)熱、患有絨毛膜羊膜炎者，需高度重視此類(lèi)產(chǎn)婦所分娩新生兒，早期識(shí)別早發(fā)感染。我國(guó)母嬰同室早發(fā)感染高危兒臨床管理專(zhuān)家共識(shí)指出，除需高度重視母親有感染高危因素的嬰兒外，對(duì)于無(wú)已知高危感染因素者，需重視產(chǎn)科和兒科信息溝通、密切臨床觀察及感染指標(biāo)的檢測(cè)，早期預(yù)防性地使用抗生素，可進(jìn)一步降低新生兒早發(fā)感染發(fā)生率和致殘致死率[9]。

范小萍等[10]對(duì)56例新生兒GBS敗血癥中血乳酸、CRP、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)水平檢測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，CRP的AUC值最高，CRP升高對(duì)新生兒GBS意義最大，當(dāng)然四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)效果最好。也有研究發(fā)現(xiàn)，10例新生兒GBS感染患兒中，均伴有PCT的升高，本研究9例患兒中CRP均有增高，平均在(77.49±52.91)mg/L，8例PCT升高，WBC平均為(14.91±13.26)×109/L，其中3例患兒WBC明顯低于正常，由此可見(jiàn)對(duì)于有GBS高危感染或其他感染因素高危者，建議早日聯(lián)合檢測(cè)血常規(guī)、CRP、PCT等炎性指標(biāo)，并選用對(duì)GBS敏感青霉素類(lèi)抗生素聯(lián)合用藥[11]。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病對(duì)紅霉素及克林霉素的耐藥性較高，GBS菌株最敏感的抗生素當(dāng)屬青霉素[12，13]，對(duì)于該病的藥物治療目前尚無(wú)統(tǒng)一的專(zhuān)家共識(shí)，臨床多采用聯(lián)合用藥。有研究顯示GBS 感染所致化膿性腦膜炎患兒行頭孢曲松鈉與氨芐西林聯(lián)合治療的效果顯著，明顯優(yōu)于單用氨芐西林組，可緩解患兒的臨床體征與相應(yīng)癥狀，且具有較佳預(yù)后，建議可推廣[14]。本研究中的9例患兒中，5例合并腦膜炎，占比55.56%；死亡1例，占11.11%；運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩者1例，占11.11%。9例患兒中，只有1例采用了頭孢曲松單獨(dú)抗感染治療，余均采用青霉素和頭孢曲松或美羅培南等聯(lián)合用藥。眾所周知新生兒敗血癥抗感染療程一般為10～14 d，腦膜炎療程建議為14～21 d，從本研究發(fā)現(xiàn)，GBS敗血癥合并腦膜炎中，除1例死亡外，平均住院日為47 d，可見(jiàn)臨床中GBS敗血癥合并腦膜炎患兒的療程可能會(huì)更久。

新生兒GBS感染很復(fù)雜，并發(fā)腦膜炎概率高，具有侵襲性，治療時(shí)間久，費(fèi)用高，而且可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥甚至死亡。尤其是對(duì)于其母未行產(chǎn)前GBS篩查，或GBS篩查陰性產(chǎn)婦所分娩的嬰兒，需提高對(duì)新生兒常見(jiàn)癥狀的識(shí)別能力，早發(fā)現(xiàn)早治療，預(yù)防和減少其所致后遺癥及死亡。產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師共同努力，旨在完善GBS的普遍篩查，降低孕母GBS漏篩率、完善早產(chǎn)兒篩查及預(yù)防策略，從而減少新生兒GBS感染，降低新生兒GBS病死率、病殘率。