李東岳 劉臻 胡宗杉 阿布都哈卡爾·克拉木 李劼 王斌 邱勇 朱澤章

退變性腰椎側(cè)凸 (degenerative lumber scoliosis，DLS)是指既往無(wú)脊柱側(cè)凸病史，發(fā)生于骨骼成熟后的三維脊柱畸形，多在 45～50 歲以后出現(xiàn)，女性發(fā)病率高于男性[1]。DLS 患者由于存在腰椎嚴(yán)重退變及頂椎區(qū)椎體楔形變，畸形易進(jìn)行性加重而失代償，出現(xiàn)脊柱矢狀面和冠狀面失平衡[2]。雖然 DLS 的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，但椎間盤退變、椎小關(guān)節(jié)炎癥和肌肉退變被認(rèn)為是其主要病因[3]。

椎旁肌由多裂肌和豎脊肌組成，在維持脊柱穩(wěn)定性方面發(fā)揮著重要作用。近年來(lái)的研究表明椎旁肌退變與腰痛、椎管狹窄、椎間盤突出和脊柱畸形等相關(guān)，但關(guān)于其在脊柱畸形發(fā)生及發(fā)展中的作用一直以來(lái)存在爭(zhēng)議[4-7]。作為 DLS 最常見的表現(xiàn)之一，冠狀面失衡 (coronal balance distance，CBD)在中國(guó)患者中的發(fā)生率為 34.8%[8]，有研究指出 DLS 患者 CBD 的發(fā)生可能與腰椎多裂肌的萎縮及不對(duì)稱程度有關(guān)，但至今仍缺少關(guān)于 DLS 患者椎旁肌退行性變與不同類型 CBD 發(fā)生間聯(lián)系的詳細(xì)研究[9-10]。結(jié)合以往提出的退變性側(cè)彎冠狀面失平衡鼓樓分型[11]， 筆者推測(cè)，椎旁肌退變可能與 DLS 患者 CBD 的發(fā)生存在相關(guān)性，且不同冠狀面失衡鼓樓分型下 DLS 患者椎旁肌的退變情況不同。本研究通過(guò)回顧性病例匹配對(duì)照分析 DLS 鼓樓分型三種亞型患者的臨床和影像學(xué)資料、雙側(cè)椎旁肌橫截面積 (crosssectional area，CSA)和脂肪浸潤(rùn)比例 (percentage of fat infiltration，F(xiàn)I%)，目的在于：(1)研究 DLS 患者椎旁肌退行性變是否在不同的冠狀面失平衡鼓樓分型之間存在差異；(2)探討椎旁肌退行性變與冠狀面失衡間的關(guān)系。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主彎 Cobb’s 角 ＞ 20° 者；(2)年齡在 50～75 歲者；(3)立位全脊柱正側(cè)位 X 線片及腰椎 MRI 影像完整清晰者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有脊柱手術(shù)史者；(2)先天性、特發(fā)性或神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)彎者；(3)具有神經(jīng)退變性疾病史，如帕金森病者；(4)影像學(xué)資料不完整者。

二、一般資料

2017年 2 月至 2020年 12 月我院手術(shù)治療成人 DLS 患者 96 例，按上述納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共 56 例符合標(biāo)準(zhǔn)，招募其中 33 例納入研究，其中男 1 例，女 32 例，年齡 50～75 歲。本研究方案獲得南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

三、分組

所有 DLS 患者按冠狀面失平衡鼓樓分型分為 A、B、C 三個(gè)亞型并以此分為 A、B、C 三組，A 組 11 例，均為女性；B 組 11 例，均為女性；C 組 11 例，其中女 10 例，男 1 例。根據(jù)性別、頂椎水平、年齡和主彎角度進(jìn)行配對(duì)，認(rèn)為具有相同性別、相同頂椎水平、年齡差 ＜ 5 歲、主彎 Cobb’s 角相差 ＜ 5° 的患者是匹配的。

四、影像學(xué)評(píng)估指標(biāo)

所有患者攝站立位全脊柱正側(cè)位 X 線片，并分別測(cè)量以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀面參數(shù)：主彎 Cobb’s 角；CBD：骶骨中垂線 (center sacral vertical line，CSVL)至 C7鉛垂線 (C7plumb line，C7PL)的距離；頂椎位置：側(cè)彎中段最突出的脊椎水平；矢狀面參數(shù)：矢狀面平衡 (sagittal vertical axis， SVA)：矢狀面 C7PL 至 S1后緣鉛垂線的距離；胸椎后凸 (thoracic kyphosis，TK)：T5上終板和 T12下終板之間的角度；腰椎前凸 (lumbar lordosis，LL)：L1上終板和 S1上終板之間的夾角。所有數(shù)據(jù)均采用 Surgimap 軟件 (v2.3.2.1，Nemaris Inc，美國(guó))，由 2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師在 1 周內(nèi) 2 次分別測(cè)量得到。

五、MRI 圖像采集計(jì)算

所有患者常規(guī)腰椎 MRI 于 1.5 T Sigma 成像系統(tǒng) (Magetom Skyra，Siemens healthcare，Erlagen，德國(guó))采集，采集后 T2加權(quán)的橫斷面及矢狀面圖像以 DICOM 格式儲(chǔ)存在 PACS 系統(tǒng)中，其中矢狀位序列用以識(shí)別腰椎下終板。掃描層厚 4 mm，間隔 2 mm，最終所選 5 個(gè)橫斷面，分別位于頂椎 (Apex)及其上下各兩椎體 (上：Apex-2，Apex-1；下：Apex+1，Apex+2)。應(yīng)用 ImageJ 圖像分析軟件 (v1.3；NIH，美國(guó))標(biāo)記椎旁肌 (多裂肌、豎脊肌)邊界 (圖1)并計(jì)算 CSA，利用偽彩色技術(shù) (pseudo-coloring)得到 FI%[10,12]。計(jì)算雙側(cè)椎旁肌的平均 CSA 和 FI%，即腰椎椎旁肌的總 CSA 和 FI%。其中 CSA 可提示椎旁肌肌肉數(shù)量，F(xiàn)I% 可提示椎旁肌肌肉質(zhì)量。

圖1 a：矢狀面 MRI 圖像，圖中白線表示本研究中所研究的節(jié)段水平；b：橫斷面 MRI 圖像，利用 ImageJ 對(duì)椎旁肌進(jìn)行勾勒，圖中紅線所圈區(qū)域即為凸側(cè)的椎旁肌，綠線所圈區(qū)域即為凹側(cè)的椎旁肌Fig.1 a: Sagittal MRI image, the white lines showed the levels evaluated in this study; b: Transaxial MRI image, ImageJ was used to outline the paraspinal muscle; the area circled by red line showed paraspinal muscle in convex side and green line demonstrated the paraspinal muscle in concave side of the curve

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征采用χ2檢驗(yàn)和獨(dú)立t檢驗(yàn)，兩組影像學(xué)參數(shù)差異及椎旁肌的質(zhì)量和數(shù)量的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x-±s表示，椎旁肌退變與 Cobb’s 角、CBD 的相關(guān)性采用 Pearson 相關(guān)分析。P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、隊(duì)列統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

按照匹配標(biāo)準(zhǔn)，A 組 11 例女性患者與 B 組 11 例女性患者進(jìn)行對(duì)照 (表 1)，A 組選取 10 例女性患者與 C 組 10 例女性患者進(jìn)行對(duì)照 (表 2)，組間一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后表明均具有可比性。結(jié)果顯示在年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)方面，B 組、C 組患者和與之對(duì)照的 A 組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)；在冠狀面參數(shù)方面，主彎 Cobb’s 角在組間對(duì)照差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)，但 B 組、C 組患者的 CBD 均高于與之對(duì)照的 A 組患者且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.01)；矢狀面參數(shù)中，SVA、TK 和 LL 在組間對(duì)照差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。

表1 A、B 兩組患者一般資料比較 (±s)Tab.1 Demographic data of patients in group A and B (±s)

表1 A、B 兩組患者一般資料比較 (±s)Tab.1 Demographic data of patients in group A and B (±s)

項(xiàng)目 A 組 (n = 11) B 組 (n = 11) t / χ2 值 P 值年齡 (歲)61.2± 5.3 61.8± 5.4 -0.263 0.675 BMI 24.8± 2.3 24.2± 3.6 0.466 0.745 Cobb’s 角 (°)38.9±10.6 40.7± 8.3 -0.443 0.217 CBD (cm)1.0± 0.8 5.0± 1.0 -10.359 0.003 SVA (cm)3.4± 3.0 8.0± 5.2 -2.541 0.268 TK (°)18.7±14.1 17.3±13.0 0.242 0.872 LL (°)20.7±19.2 28.0±20.1 -0.871 0.466

表2 A、C 兩組患者一般資料比較 (±s)Tab.2 Demographic data of patients in group A and C (±s)

表2 A、C 兩組患者一般資料比較 (±s)Tab.2 Demographic data of patients in group A and C (±s)

項(xiàng)目 A 組 (n = 10) C 組 (n = 10) t / χ2 值 P 值年齡 (歲)60.0± 5.2 60.6± 5.5 -0.251 0.369 BMI 24.9± 2.2 23.9± 2.6 0.928 0.171 Cobb’s 角 (°)34.0±11.4 33.2±10.4 0.164 0.332 CBD (cm)1.3± 0.8 4.1± 1.3 -5.801 ＜ 0.001 SVA (cm) 5.58± 4.1 6.7± 6.8 -0.455 0.661 TK (°)22.5±15.8 14.8±17.8 1.023 0.099 LL (°)22.0±19.2 24.3±21.8 -0.250 0.723

二、3 種冠狀面失衡亞型間 CSA 和 FI% 比較

患者頂椎下兩節(jié)段至頂椎上兩節(jié)段水平雙側(cè)椎旁肌 CSA 對(duì)照如表 3、4 所示。A 組和 B 組、A 組和 C 組對(duì)照患者在凸側(cè)和凹側(cè)椎旁肌的 CSA 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。

表3 A、B 兩組患者椎旁肌 CSA 比較 (±s)Tab.3 Comparison of cross-sectional area of paraspinal muscle between group A and group B (±s)

表3 A、B 兩組患者椎旁肌 CSA 比較 (±s)Tab.3 Comparison of cross-sectional area of paraspinal muscle between group A and group B (±s)

節(jié)段 凹側(cè) 凸側(cè)A 組 B 組 t 值 P 值 A 組 B 組 t 值 P 值A(chǔ)pex-2 16.1±2.9 17.3±2.8 -0.987 0.460 15.3±3.9 13.9±7.3 0.561 0.656 Apex-1 18.0±2.9 19.4±3.3 -1.057 0.605 17.1±3.6 15.4±8.6 0.605 0.582 Apex 17.9±3.4 19.6±3.7 -1.122 0.243 16.5±4.3 15.2±8.8 0.440 0.634 Apex+1 16.9±4.0 17.0±4.8 -0.053 0.983 16.7±4.2 15.9±7.4 0.312 0.787 Apex+2 15.3±3.3 16.3±4.4 -0.603 0.746 17.8±5.1 16.0±6.1 0.751 0.483總椎旁肌 17.0±3.3 17.9±3.1 -0.659 0.556 16.7±3.7 15.2±7.3 0.608 0.579

患者頂椎下兩節(jié)段至頂椎上兩節(jié)段水平雙側(cè)椎旁肌 FI% 對(duì)照如表 5、6 所示。結(jié)果提示 B 組和 C 組患者每個(gè)節(jié)段椎旁肌 FI% 均顯著高于 A 組患者；而 A、B 組間僅在 Apex-2、Apex-1 節(jié)段 (圖2)，A、C 組間僅在 Apex、Apex+1 及 Apex+2 節(jié)段 (圖3)觀察到差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)。

圖3 a、b：A 型與 C 型匹配患者間椎旁肌的比較；c～f：A 型患者椎旁肌在 Apex-1、Apex、Apex+1、Apex+2 水平的數(shù)量及質(zhì)量； g～j：C 型患者椎旁肌在 Apex-1、Apex、Apex+1、Apex+2 水平的數(shù)量及質(zhì)量。可以觀察到，C 型患者研究節(jié)段雙側(cè)椎旁肌 FI% 普遍高于 A 型患者，且該差異在 Apex、Apex+1 和 Apex+2 水平更為顯著Fig.3 a - b: Comparison of PSM between type A and type C; c - f: The quantity and quality of paraspinal muscle at Apex-1, Apex, Apex+1 and Apex+2 levels in patient with type A; g - j: The quantity and quality of paraspinal muscle at Apex-1, Apex, Apex+1 and Apex+2 levels in patient with type C; It was observed that the FI% of bilateral paraspinal muscles in patients with type C was generally higher than that in patients with type A, and the difference was more significant in Apex, Apex+1 and Apex+2 levels

表5 A、B 兩組患者椎旁肌 FI% 比較 (±s)Tab.5 Comparison of fat infiltration rate of paraspinal muscle between group A and group B (±s)

表5 A、B 兩組患者椎旁肌 FI% 比較 (±s)Tab.5 Comparison of fat infiltration rate of paraspinal muscle between group A and group B (±s)

節(jié)段 凹側(cè) 凸側(cè)A 組 B 組 t 值 P 值 A 組 B 組 t 值 P 值A(chǔ)pex-2 24.8± 9.9 42.7± 2.8 -8.994 0.015 25.7±16.6 42.9± 7.5 -3.132 0.050 Apex-1 30.6± 2.9 47.4± 4.7 -10.089 0.005 29.2± 9.7 48.2± 9.7 -4.594 0.025 Apex 34.0± 8.9 45.0± 7.3 -3.169 0.074 33.5±13.1 45.8± 8.5 -2.612 0.164 Apex+1 37.2±11.7 53.8±20.8 -2.307 0.155 34.2±13.1 51.9±15.6 -2.882 0.221 Apex+2 43.9±16.3 45.7±23.5 -0.209 0.500 44.0±11.1 47.5±15.0 -0.622 0.789總椎旁肌 32.1± 9.4 46.8±10.8 -3.405 0.104 33.3±11.8 47.2± 7.9 -3.246 0.128

圖2 a、b：A 型與 B 型匹配患者間椎旁肌的比較；c～f：A 型患者椎旁肌在 Apex-2、Apex-1、Apex、Apex+1 水平的數(shù)量及質(zhì)量；g～j：B 型患者椎旁肌在 Apex-2、Apex-1、Apex、Apex+1 水平的數(shù)量及質(zhì)量?？梢杂^察到，B 型患者研究節(jié)段雙側(cè)椎旁肌 FI% 普遍高于 A 型患者，且該差異在 Apex-2 和 Apex-1 水平更為顯著Fig.2 a - b: Comparison of PSM between type A and type B; c - f: The quantity and quality of paraspinal muscle at Apex-2, Apex-1, Apex and Apex+1 levels in patient with type A; g - j: The quantity and quality of paraspinal muscle at Apex-2, Apex-1, Apex and Apex+1 levels in patient with type B; It was observed that the FI% of bilateral paraspinal muscles in patients with type B was generally higher than that in patients with type A, and the difference was more significant in Apex-2 and Apex-1 levels

三、椎旁肌 CSA 和 FI% 與冠狀面參數(shù)的相關(guān)性

對(duì) DLS 患者椎旁肌 CSA、FI% 和 Cobb’s 角進(jìn)行 Pearson 相關(guān)分析 (表 7)。結(jié)果表明各研究節(jié)段雙側(cè) CSA 與 Cobb’s 角均無(wú)顯著聯(lián)系 (P＞ 0.05)，雙側(cè)椎旁肌 FI% 在 Apex+1 節(jié)段與 Cobb’s 角相關(guān) (凹側(cè)：R= -0.483，P= 0.036；凸側(cè)：R= -0.495，P= 0.031)。

表4 A、C 兩組患者椎旁肌 CSA 比較 (±s)Tab.4 Comparison of cross-sectional area of paraspinal muscle between group A and group C (±s)

表4 A、C 兩組患者椎旁肌 CSA 比較 (±s)Tab.4 Comparison of cross-sectional area of paraspinal muscle between group A and group C (±s)

節(jié)段 凹側(cè) 凸側(cè)A 組 C 組 t 值 P 值 A 組 C 組 t 值 P 值A(chǔ)pex-2 19.3±4.0 20.1±4.8 -0.405 0.460 19.2±6.7 17.2±4.8 0.767 0.551 Apex-1 19.2±4.5 20.0±3.5 -0.444 0.605 18.8±5.2 17.3±3.6 0.750 0.520 Apex 19.9±5.1 21.2±4.9 -0.581 0.243 19.2±5.9 16.1±5.1 1.257 0.297 Apex+1 19.6±4.8 18.7±6.3 0.359 0.983 17.8±7.9 17.9±5.2 -0.033 0.814 Apex+2 17.3±4.1 16.2±5.9 0.484 0.746 17.2±3.0 16.6±5.3 0.312 0.806總椎旁肌 18.6±3.6 19.0±4.1 -0.232 0.556 16.9±3.7 16.1±3.8 0.477 0.682

表7 DLS 患者椎旁肌 CSA 與 FI% 和 Cobb’s 角間關(guān)系Tab.7 Relationship between Cobb’s angle, CSA and FI of paraspinal muscle in patients with DLS

表6 A、C 兩組患者椎旁肌 FI% 比較 (±s)Tab.6 Comparison of fat infiltration rate of paraspinal muscle between group A and group B (±s)

表6 A、C 兩組患者椎旁肌 FI% 比較 (±s)Tab.6 Comparison of fat infiltration rate of paraspinal muscle between group A and group B (±s)

節(jié)段 凹側(cè) 凸側(cè)A 組 C 組 t 值 P 值 A 組 C 組 t 值 P 值A(chǔ)pex-2 24.5±13.9 34.2±11.4 -1.706 0.351 33.4±18.1 31.0± 9.3 0.373 0.847 Apex-1 36.1±13.6 26.9± 5.8 1.968 0.060 30.8±13.7 32.5±17.8 -0.239 0.821 Apex 26.7±12.7 38.7± 5.9 -2.710 0.045 23.7± 7.9 38.6±14.7 -2.823 0.010 Apex+1 29.6±12.8 44.5±13.9 -2.494 0.045 27.1± 8.8 38.3±16.7 -1.876 0.039 Apex+2 38.3±14.5 52.5±14.4 -2.197 0.044 32.7±18.9 50.6±17.6 -2.192 0.037總椎旁肌 30.2±12.9 41.6±13.7 -1.916 0.108 26.6± 8.1 40.0±13.6 -2.677 0.020

對(duì) DLS 患者的椎旁肌 CSA、FI% 和 CBD 進(jìn)行 Pearson 相關(guān)分析 (表 8)。結(jié)果表明所研究節(jié)段椎旁肌 CSA 與 CBD 間仍無(wú)顯著相關(guān)性 (P＞ 0.05)。多數(shù)研究節(jié)段雙側(cè)椎旁肌 FI% 與 CBD 密切相關(guān)，僅在 Apex-2 節(jié)段凸側(cè)未觀察到顯著相關(guān)性 (R= 0.425，P= 0.079)。

表8 DLS 患者椎旁肌 CSA 與 FI% 和 CBD 間關(guān)系Tab.8 Relationship between CBD, CSA and FI of paraspinal muscle in patients with DLS

討論

DLS 患者常出現(xiàn)冠狀面失衡，但其具體病因至今尚不明確。以往有研究指出冠狀面失衡可能受 L4、L5傾斜度、腰骶彎僵硬程度等結(jié)構(gòu)性因素影響，卻很少有研究報(bào)道椎旁組織退變?cè)?DLS 冠狀面失衡發(fā)病機(jī)制中的可能作用。本項(xiàng)目首次研究了椎旁肌在不同冠狀面失平衡鼓樓分型下的退變情況及其與冠狀面失衡的聯(lián)系。通過(guò)匹配病例對(duì)照研究，筆者未在冠狀面失衡鼓樓分型的 B 型、C 型與 A 型患者主彎雙側(cè)椎旁肌 CSA 間發(fā)現(xiàn)明顯差異，但觀察到 B 型、 C 型患者主彎雙側(cè)椎旁肌 FI% 均高于 A 型患者，且在 B 型患者的頂椎上兩椎體層面內(nèi)和 C 型患者的頂椎及頂椎下兩椎體層面內(nèi)存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一觀察結(jié)果也在筆者后續(xù)的研究分析中得到印證，即椎旁肌 FI% 與冠狀面失衡間存在密切聯(lián)系。

肌肉退行性變的特征是肌肉體積的減少和脂肪浸潤(rùn)的增加[13]，肌肉 CSA 為評(píng)價(jià)肌肉體積的常見指標(biāo)，F(xiàn)I% 常用于表示脂肪浸潤(rùn)的程度[14]，因此在分析成人脊柱畸形中椎旁肌作用時(shí)，CSA 和 FI% 可用于評(píng)估椎旁肌的數(shù)量及質(zhì)量。盡管多項(xiàng)因素可能影響 CSA 和 FI% 的變化，但大多數(shù)研究者認(rèn)為性別、年齡和 BMI 為其主要影響因素，如 FI% 可能隨年齡和 BMI 的增加而增加[15-18]。故本項(xiàng)研究將性別、頂椎水平、年齡和主彎角度作為匹配項(xiàng)的同時(shí)，篩選病例以保證對(duì)照組間 BMI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義來(lái)消除混雜因素的影響。在數(shù)據(jù)采集及分析方面，利用 MRI 圖像與 ImageJ 軟件對(duì) DLS 患者的椎旁肌進(jìn)行量化分析，先前的研究表明該方法與有很高的可靠性和可行性[19-20]，結(jié)合嚴(yán)格的病例納入標(biāo)準(zhǔn)和匹配分析進(jìn)一步提高了研究結(jié)果的真實(shí)性。

目前公認(rèn)的成人脊柱畸形分類 SRS-Schwab 分型包括 4 種，主要根據(jù)矢狀面參數(shù)情況分型而很少涉及冠狀面的失衡[21]。以往的研究報(bào)道，DLS 患者冠狀面失衡與健康相關(guān)生活質(zhì)量 (health-related quality of life，HRQL)的下降密切相關(guān)，甚至?xí)?dǎo)致植入物相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)而需要術(shù)后翻修[22]。在臨床中觀察到，DLS 患者即使在主彎 Cobb’s 角幾乎沒(méi)有改變的情況下也會(huì)出現(xiàn)不同程度的冠狀面失衡，因此筆者研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)術(shù)前 CBD 及其傾斜模式，提出了一種新的分類系統(tǒng)，即退變性側(cè)彎冠狀面失平衡鼓樓分型 —— A 型：CBD ＜ 3 cm；B 型：CBD ≥ 3 cm 且 C7PL 位于凹側(cè)；C 型：CBD ≥ 3 cm 且 C7PL 位于凸側(cè)[23]。該分型模式在后來(lái)的工作中得到了良好的證實(shí)[17]，特別是為手術(shù)方案的選擇提供了新的理論依據(jù)。筆者認(rèn)為椎旁肌與冠狀面失衡存在聯(lián)系，且其退變情況在 3 種亞型間有所不同，隨著年齡的增長(zhǎng)，椎旁肌在退變過(guò)程中 FI% 的增加使得其肌力減少，對(duì)脊柱畸形的代償能力也相應(yīng)降低，如 B 型患者椎旁肌頂椎上節(jié)段較高的 FI% 導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段椎旁肌肌力降低，維持節(jié)段平衡的能力降低從而出現(xiàn)相應(yīng)的冠狀面失衡表現(xiàn)。本研究有望為闡明 DLS 中冠狀面失衡的發(fā)病機(jī)制提供新的理論基礎(chǔ)及研究思路。

椎旁肌作為維持脊柱穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其退行性病變會(huì)導(dǎo)致腰背部疼痛、神經(jīng)根壓迫及脊柱畸形等疾病的產(chǎn)生[18,24]，多項(xiàng)研究指出椎旁肌的退變將影響脊柱的矢狀面參數(shù)。Lee 等[12]發(fā)現(xiàn)背部肌肉的廣泛退行性變可能是平背綜合征的病因之一，Xia 等[25]發(fā)現(xiàn)多裂肌和豎脊肌在維持矢狀面平衡方面具有不同的作用，多裂肌和豎脊肌的退行性變可能分別影響腰椎的曲度及骨盆參數(shù)。相比于矢狀面參數(shù)，有關(guān)椎旁肌對(duì)冠狀面參數(shù)影響的研究較少。但近年的一項(xiàng)研究指出雖然冠狀面失衡很少在 AIS 中出現(xiàn)，但 AIS 患者多裂肌 FI% 增加，凹側(cè)比凸側(cè)更顯著，且 FI% 增加的多少與 Cobb’s 角相關(guān)[7]。與 AIS 相比，椎旁肌在 DLS 發(fā)病中的貢獻(xiàn)更多，Shafaq 等[26]和 Yagi 等[27]曾在 DLS 患者椎旁肌中觀察到嚴(yán)重的形態(tài)和組織學(xué)改變，且冠狀面失衡在 DLS 中普遍存在，表明椎旁肌退行性病變可能在 DLS 及冠狀面失衡的產(chǎn)生中起著重要作用。

有研究觀察到 DLS 患者兩側(cè)椎旁肌的不對(duì)稱分布，凸側(cè)椎旁肌的 CSA 要大于凹側(cè)，組織學(xué)研究表明椎旁肌凹側(cè)具有更小的肌纖維直徑，即凹側(cè)的肌肉變性更加嚴(yán)重[26-28]。在本研究中，雖然同樣觀察到主彎凸側(cè)和凹側(cè)椎旁肌的不對(duì)稱性分布，但 B 型、C 型患者各研究節(jié)段椎旁肌的 CSA 與 A 型患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一發(fā)現(xiàn)表明椎旁肌 CSA 可能在冠狀面失衡的產(chǎn)生中意義較小，之后對(duì)椎旁肌 CSA 與 Cobb’s 角、CBD 的 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。造成這一現(xiàn)象的原因可能是肌肉退行性變時(shí)，具有正常功能的肌肉組織被大量脂肪組織所浸潤(rùn)，進(jìn)而在椎旁肌 CSA 無(wú)明顯變化時(shí)，局部肌肉組織功能受限而出現(xiàn)脊柱結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性，在接下來(lái)的研究中，脂肪浸潤(rùn)對(duì)冠狀面失衡的影響得到了印證。

以往的研究指出脂肪浸潤(rùn)會(huì)減少肌肉的收縮成分，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉力量下降[29]。本研究觀察到無(wú)論在凸側(cè)還是凹側(cè)，椎旁肌 FI% 都與 CBD 呈正相關(guān)，尤其 B 型患者頂椎上兩節(jié)段內(nèi)和 C 型患者頂椎及頂椎下兩節(jié)段內(nèi)的雙側(cè)椎旁肌 FI% 均顯著高于 A 型患者。Grawford 等[30]發(fā)現(xiàn)，椎旁肌從頭側(cè)至尾側(cè)的椎旁肌 FI% 逐漸增加，這與本研究結(jié)果一致。但關(guān)于椎旁肌 FI% 與 Cobb’s 角的聯(lián)系，僅在 Apex+1 層面觀察到了有意義的負(fù)相關(guān)。Sun 等[9]發(fā)現(xiàn)多裂肌萎縮的程度可能與 Cobb’s 角呈正相關(guān)，這與本研究發(fā)現(xiàn)不一致，此差異可能是由于所用的數(shù)據(jù)采集及分析方法不同。同樣有研究提出 AIS 患者椎旁肌 FI% 與主彎 Cobb’s 角呈線性相關(guān)[7]，此種不一致可能是由受試者差異所致。綜上所述，筆者認(rèn)為 B 型患者椎旁肌由于在頂椎上節(jié)段脂肪浸潤(rùn)比例較高，導(dǎo)致頂椎上節(jié)段肌力下降，從而降低了維持脊柱上節(jié)段平衡的能力；同樣，C 型患者腰椎頂椎下節(jié)段椎旁肌脂肪浸潤(rùn)嚴(yán)重導(dǎo)致脊柱底部力量不足，易向凸側(cè)失代償。近年的幾項(xiàng)指出 DLS 患者較差的肌肉質(zhì)量可能導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)端螺釘松動(dòng)[31-33]，因此推測(cè)三種亞型的冠狀面失衡可能導(dǎo)致 DLS 患者在矯形術(shù)后出現(xiàn)不同的植入術(shù)異常發(fā)生率，但該猜想還需進(jìn)一步的生物力學(xué)研究和前瞻性分析。

本研究采用回顧性病例匹配對(duì)照研究，椎旁肌的退變模式在 3 種亞型的冠狀面失衡下得到了定量驗(yàn)證，有望為椎旁肌退變背景下冠狀面失衡的發(fā)病機(jī)制的研究提供新思路。同時(shí)在臨床方面，椎旁肌的退變情況、冠狀面失衡的不同鼓樓分型與臨床影像學(xué)資料的結(jié)合可指導(dǎo)幫助臨床圍術(shù)期方案和康復(fù)預(yù)后方案的制訂。如出現(xiàn)冠狀面失衡的患者，尤其是 A 型患者，若因個(gè)人原因無(wú)法接受手術(shù)治療，在針對(duì)性進(jìn)行抗阻力等肌肉康復(fù)訓(xùn)練以改善椎旁肌肌力后[34]，可能避免其進(jìn)展為 B、C 型冠狀面失衡。

本研究仍存在以下局限。首先，對(duì)病例的高標(biāo)準(zhǔn)匹配及對(duì)影像學(xué)資料的嚴(yán)格篩選導(dǎo)致了較小的樣本量。其次，盡管在 3 種亞型的 DLS 中發(fā)現(xiàn)了椎旁肌的退行性改變，但由于本項(xiàng)目為回顧性研究，仍難以確定椎旁肌退變與成人退變性脊柱側(cè)凸的發(fā)生之間是否存在因果關(guān)系，對(duì)此仍需進(jìn)行長(zhǎng)期的前瞻性研究以證明。此外，由于本研究對(duì) CSA 和 FI% 的測(cè)量是在 2D 平面上進(jìn)行的，故不能非常準(zhǔn)確地顯示肌肉體積及脂肪浸潤(rùn)情況，對(duì)骨骼和軟組織的 3D 重建將改善這一問(wèn)題，可使手動(dòng)測(cè)量及位置變化帶來(lái)的誤差降至最低[35]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)退變性脊柱側(cè)凸患者椎旁肌退變?cè)诓煌臉欠中蛠喰椭g存在差異且冠狀面失平衡與椎旁肌退變間存在聯(lián)系，尤與椎旁肌 FI% 密切相關(guān)。B 型和 C 型 DLS 患者與 A 型患者相比，椎旁肌的 FI% 更高，在 B 型患者頂椎上兩節(jié)段和 C 型患者頂椎及頂椎下兩節(jié)段內(nèi)差異更加顯著。但局限于本研究性質(zhì)，仍難以確定椎旁肌退變與 DLS 間的因果關(guān)系，故有必要進(jìn)行長(zhǎng)期的前瞻性隊(duì)列跟蹤研究，同時(shí)椎體附近其它肌群的退變，如腰大肌等，是否會(huì)影響其相應(yīng)節(jié)段脊柱的代償能力進(jìn)而導(dǎo)致 DLS 患者冠狀面失衡仍值得進(jìn)一步研究。