施倩茹，馮紅選，侯曉夏，王媚瑕，徐 波，桂 千，吳冠會，朱 偉，沈明強，趙慧敏，郭 興，程慶璋△

(1.南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院/南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院/蘇州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇蘇州 215000；2.南京醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 211166)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或心臟功能障礙導(dǎo)致心室充盈和/或射血功能受損而出現(xiàn)的一組臨床綜合征，其表現(xiàn)為心排血量減低，不能滿足機體組織代謝需求，出現(xiàn)肺部循環(huán)淤血伴或不伴有體循環(huán)淤血及組織器官灌注不足等特點[1]。心力衰竭是多種心臟疾病的終末期表現(xiàn)，具有高發(fā)病率、高再住院率、高死亡率等流行病學(xué)特點，且每年用于治療心力衰竭的費用巨大。

當(dāng)今醫(yī)學(xué)的研究方向已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑乐胃鞣N慢性病為主，對于慢性疾病的治療不只是局限于延長生命時間、降低死亡率，提高CHF患者的生活質(zhì)量也值得關(guān)注[2]，而合并多種功能障礙的CHF患者生活質(zhì)量更差，且CHF患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment,CI)的風(fēng)險更高，早期不易發(fā)現(xiàn)，晚期可嚴(yán)重降低患者的生活自理能力，且伴有CI的CHF患者預(yù)后不佳[3]。本文旨在研究伴CI的CHF患者認(rèn)知功能情況，為探討其影響因素及認(rèn)知預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為橫斷面式研究，連續(xù)收集2021年6月至2022年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院門診及住院的200例CHF患者，根據(jù)排除及納入標(biāo)準(zhǔn)將符合條件的132例患者作為研究對象，分為CI組62例，認(rèn)知正常組70例。CHF患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》；(2)心功能分級診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國紐約心功能分級(New York College of Cardiology,NYHA) 。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往患有腦卒中疾病和(或)腦卒中相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀；(2)既往有精神病史(精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁、自殺傾向等)；(3)既往患有風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病等疾病；(4)近期急性感染性疾病者，患有腫瘤、重度貧血、重度肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進等；(5)有視力、聽力障礙或語言障礙無法正常溝通；(6)在6個月內(nèi)出現(xiàn)自身或家庭重大事件對患者情緒造成嚴(yán)重影響。本研究臨床試驗通過了南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會審核(倫理審查號：K-2021-GSKY20210207)。

1.2 方法

1.2.1一般情況

記錄患者的性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟水平、房顫、吸煙飲酒史、心臟左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)值、生活質(zhì)量評分及相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)等。

1.2.2認(rèn)知功能評估

采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment,MOCA)評估患者的認(rèn)知功能。MOCA包括以下8個方面：注意力和集中力、執(zhí)行功能、記憶力、語言能力、視空間、抽象思維、計算、定向力；共計30分，如果患者受教育年限≤12 年則在總分基礎(chǔ)上加 1分，≥26 分為認(rèn)知功能正常，<26 分為CI[4]?；颊甙碝OCA 結(jié)果分為CI組(MOCA<26分)和認(rèn)知正常組(MOCA≥26分)。

1.2.3認(rèn)知預(yù)后評估

在規(guī)范抗心力衰竭治療前、治療3個月后[抗心力衰竭治療根據(jù)《2021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》，采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)+β受體阻滯劑+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑MRA三聯(lián)用藥，必要時加用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑藥物[5]]，分別對伴CI的CHF患者的認(rèn)知功能重新進行評定，根據(jù)基線時LVEF≥50%和<50%將患者分為LVEF保留組和LVEF下降組，利用重復(fù)測量方差分析進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 CI組和認(rèn)知正常組患者基本臨床資料比較

CI組和認(rèn)知正常組患者性別、年齡、吸煙飲酒史、高血壓、糖尿病、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酐、同型半胱氨酸(HCY)、纖維蛋白原比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；CI組的經(jīng)濟水平、受教育年限、LVEF、血紅蛋白明顯低于認(rèn)知正常組，而NYHA分級、心房顫動發(fā)生率、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、尿素、尿酸、生活質(zhì)量評分明顯高于認(rèn)知正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 CHF患者基本臨床資料比較

2.2 CI組和認(rèn)知正常組患者認(rèn)知功能評分比較

CI組和認(rèn)知正常組患者抽象理解思維評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),注意力和計算力、視空間與執(zhí)行功能、延遲記憶、語言能力、命名及定向力比較，CI組明顯低于認(rèn)知正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 CI組和認(rèn)知正常組患者認(rèn)知功能評分比較

2.3 CHF患者伴有CI的單因素分析

CI組不同經(jīng)濟水平、文化程度、NYHA分級、心房顫動、LVEF、腎功能不全、貧血、生活質(zhì)量評分的患者MOCA總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 伴CI的CHF患者的單因素分析分)

續(xù)表3 伴CI的CHF患者的單因素分析分)

2.4 CI組患者MOCA評分與臨床資料相關(guān)性分析

CI組患者的MOCA評分與心房顫動(r=-0.380，P=0.002)、腎功能不全(r=-0.393，P=0.002)、貧血(r=-0.274，P=0.031)存在相關(guān)性，與經(jīng)濟水平(r=0.782，P<0.01)、文化程度(r=0.769，P<0.01)、LVEF(r=0.447,P<0.01)呈正相關(guān)，與NYHA分級(r=-0.281，P=0.027)、生活質(zhì)量評分(r=-0.302，P=0.017)呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5 CI組患者影響因素的多元回歸分析

以MOCA評分為因變量，以相關(guān)性分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床資料為自變量，帶入回歸方程，結(jié)果顯示，經(jīng)濟水平、文化程度、NYHA、心房顫動、LVEF、貧血、生活質(zhì)量評分對伴CI的CHF患者的MOCA評分有顯著影響，根據(jù)分析提示這些影響因素可解釋伴CI的CHF患者MOCA評分78.8%的變化情況(調(diào)整后R2=0.788)。見表4。

表4 CI組患者認(rèn)知功能影響因素的多元回歸分析(多重線性回歸分析)

2.6 規(guī)范抗心力衰竭治療前、后C組患者的認(rèn)知預(yù)后分析

在規(guī)范抗心力衰竭治療3個月后，CI組患者的認(rèn)知功能總體較前改善，LVEF下降組患者MOCA評分低于LVEF保留組，且經(jīng)治療后LVEF保留組認(rèn)知功能的改善程度優(yōu)于LVEF下降組，認(rèn)知改善主要以延遲記憶(F1=20.67,P1<0.01)、注意力和計算力(F2=4.36,P2=0.041)為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 心力衰竭治療與認(rèn)知功能評分的重復(fù)測量方差分析分)

3 討 論

CHF是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，也是一個日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。老年心力衰竭患者常同時存在多病、多藥、認(rèn)知障礙和衰弱，醫(yī)務(wù)人員在評估和管理心力衰竭方面存在許多挑戰(zhàn)[6]。近年來CHF對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害也愈加受到醫(yī)生的重視，大規(guī)模國內(nèi)外臨床研究明確了CHF與CI的關(guān)系，證實該疾病可引起記憶、語言、執(zhí)行注意等認(rèn)知功能下降，而CI也預(yù)示CHF可能會朝更壞的方向發(fā)展[3]。張真真等[7]研究發(fā)現(xiàn)CHF住院患者CI的發(fā)生率較高，且年齡、LVEF、是否定期服藥、社會支持等是其生活質(zhì)量的影響因素。NT-proBNP升高、LVEF下降及NYHA分級升高與腦結(jié)構(gòu)中灰質(zhì)密度降低有關(guān)[8]，這些指標(biāo)變化提示心力衰竭程度加重，供應(yīng)心臟的血流量及心輸出量減少，進而導(dǎo)致靶器官損害，引起腦血容量和供氧量不足，損傷大腦并影響其功能狀態(tài)[9]，同時，失代償期心力衰竭患者的短時記憶、工作記憶、執(zhí)行控制和加工速度均顯著低于穩(wěn)定期，或許通過代償可以改善失代償期CHF患者的認(rèn)知能力[10]。

有研究顯示，CHF患者會出現(xiàn)注意和記憶方面的認(rèn)知障礙，頭顱MRI顯示伴CI的CHF患者會出現(xiàn)大腦皮層不完整，在控制自主、認(rèn)知、情感、語言和視覺功能區(qū)域的皮層厚度減少，并出現(xiàn)相應(yīng)缺陷[11]；也有研究發(fā)現(xiàn)該類患者會伴隨腦萎縮，以內(nèi)側(cè)顳葉萎縮較顯，且萎縮程度與認(rèn)知損害的嚴(yán)重程度相關(guān)[12]。其他研究提出CHF合并認(rèn)知和情感障礙可出現(xiàn)海馬體體積減小和血流量異常，并提示預(yù)后不良[13]；HARING等[14]發(fā)現(xiàn)CHF患者海馬體體積減小與左心室質(zhì)量增加有關(guān)，且左心室質(zhì)量越高，認(rèn)知功能評分越差；WANG 等[15]也提出左心室體積和質(zhì)量的減少與更好的預(yù)后及生活質(zhì)量相關(guān)。

本研究結(jié)果表明經(jīng)濟水平、受教育年限、NYHA、心房顫動、LVEF、腎功能不全、貧血、生活質(zhì)量評分等一般資料與伴CI的CHF患者認(rèn)知功能相關(guān)。這些影響因素中，心功能[16]、房顫[17]、腎功能不全[18]、貧血[19]等在其他臨床研究中也有相似結(jié)果，各研究表明這些因素會降低認(rèn)知功能，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。

此外，本文對CHF患者經(jīng)治療后的認(rèn)知功能重新評估分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療心力衰竭也可一定程度改善或延緩CHF患者的CI進展，這與KINDERMANN等[10]對失代償性心力衰竭認(rèn)知功能的研究有相似之處，通過二尖瓣修復(fù)、采用認(rèn)知行為療法等特殊干預(yù)方法對認(rèn)知改善也有一定幫助。

綜上所述，本研究表明CHF患者合并CI的發(fā)生率較高，經(jīng)濟水平、受教育年限、NYHA、心房顫動、LVEF、貧血、生活質(zhì)量評分是影響伴CI的CHF患者認(rèn)知功能的重要因素。在正規(guī)抗心力衰竭治療3個月后，伴CI的CHF患者的認(rèn)知功能總體較前改善，且心力衰竭穩(wěn)定的患者認(rèn)知功能恢復(fù)更好。早期發(fā)現(xiàn)CI可以改善老年心力衰竭患者的臨床結(jié)局，適當(dāng)?shù)腃HF管理策略也有助于減少CI。未來的研究需要開發(fā)和測試更有效的干預(yù)措施，以改善伴CI的CHF患者的預(yù)后?？傊?，本研究發(fā)現(xiàn)伴CI的CHF患者認(rèn)知功能的影響因素及預(yù)后，早期評估并干預(yù)，延緩CI進展，提高患者的生活質(zhì)量，具有明顯的社會經(jīng)濟效益。