郭 超，孟 萌，趙性泉

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院電生理室,北京 100070;2.中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100074；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 100070)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是周圍性眩暈中最常見病因，占所有眩暈患者的20%左右[1]。且以后半規(guī)管BPPV(PC-BPPV)最常見，發(fā)病特點(diǎn)為相對(duì)于重力方向的頭位變化誘發(fā)、可反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和位置性眼震。BPPV雖為良性疾病，但是該病發(fā)作期間頭部眩暈明顯，存在很高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，影響身體安全。改良Epley手法復(fù)位是PC-BPPV的常規(guī)治療方法，也是國(guó)內(nèi)公認(rèn)的治療該病有效、安全且經(jīng)濟(jì)的方法[2]，其療效已得到許多臨床研究證實(shí)。國(guó)外臨床研究也表明，改良Epley手法復(fù)位治療1次有效率約為90.7%，2次有效率約為96.0%[3]。但是，實(shí)踐中存在某些頸部活動(dòng)受限患者(如肥胖、頸椎病或老年人等)，不能完全配合達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的體位要求，且拒絕接受使用儀器復(fù)位。本研究旨在在改良Epley手法的基礎(chǔ)上，針對(duì)上述特殊人群進(jìn)行個(gè)體化手法復(fù)位，并探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集了2018年6月至2020年6月在中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院經(jīng)Dix-Hallpike試驗(yàn)及滾翻(Roll)試驗(yàn)確診為單側(cè) PC-BPPV管結(jié)石癥患者 207例。納入依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)患者存在體位或頭位改變出現(xiàn)的短暫眩暈史，持續(xù)時(shí)間<60 s。(2)經(jīng)Dix-hallpike試驗(yàn)誘發(fā)短暫眩暈和患側(cè)耳朵向地時(shí)出現(xiàn)的以眼球上極作為標(biāo)志的垂直伴有扭轉(zhuǎn)成分的眼震(垂直眼震的部分向眼震上方，扭轉(zhuǎn)成分向地)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嵴頂結(jié)石癥(眼震持續(xù)時(shí)間>60 s)；(2)經(jīng)Dix-Hallpike試驗(yàn)和Roll試驗(yàn)排除上半規(guī)管、外半規(guī)管及混合型BPPV；(3)梅尼埃病、頸椎病等眩暈與頭位無關(guān)的中樞神經(jīng)疾病。

1.2 方法

1.2.1分組

將207例單側(cè)PC-BPPV管結(jié)石癥患者，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組為頸部活動(dòng)不受限患者(116例，采用改良Epley手法復(fù)位治療)，試驗(yàn)組為頸部活動(dòng)受限患者(91例，采用個(gè)體化Epley手法復(fù)位治療)。

1.2.2治療方法

對(duì)照組：采用改良Epley手法進(jìn)行復(fù)位：(1)患者取坐位，先將頭向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)45°，然后保持該頭位躺下，躺下后使頭超過床沿并下垂30°。(2)頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向健側(cè)偏45°，保持頭在床沿外并下垂30°。(3)患者向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，呈側(cè)臥位，同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)45°。(4)最后，患者緩慢回到坐位并將頭前傾30°。每個(gè)體位需保持1～2 min，或至眩暈及眼震消失。若患者第1次復(fù)位無效，可在第1次復(fù)位后48 h內(nèi)，采用相同方法進(jìn)行第2次復(fù)位，以第2次為最終治療效果。如癥狀未消失，2～3 d后重復(fù)同樣手法治療。試驗(yàn)組：采用個(gè)體化Epley手法進(jìn)行復(fù)位：(1)患者取坐位，先將頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，然后保持該頭位躺下，躺下后頭置于床沿內(nèi)，平置于床面。(2)頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)45°，期間保持軀體不動(dòng)。(3)患者向健側(cè)旋轉(zhuǎn)呈側(cè)臥位，同時(shí)頭向下轉(zhuǎn)45°。(4)最后，患者緩慢回到坐位并將頭前傾30°。每個(gè)體位需保持1～2 min，或至眩暈及眼震消失。若患者第1次復(fù)位無效，可在第1次復(fù)位后48 h內(nèi)，采用相同方法進(jìn)行第2次復(fù)位，以第2次為最終治療效果。如癥狀未消失，2～3 d后重復(fù)同樣手法治療。采用以上2種手法均需注意：(1)如患者因眩暈不能耐受治療，可考慮先服用鎮(zhèn)靜劑或前庭抑制藥，再進(jìn)行治療；(2)手法復(fù)位后至少2 d內(nèi)避免患側(cè)臥位。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

第1次復(fù)位后及時(shí)觀察患者癥狀，如患者眩暈或位置性眼震癥狀消失，視為治愈。如癥狀未消失但有所減輕，視為治療有效。如癥狀無變化，甚至有所加劇或轉(zhuǎn)變成其他類型BPPV，視為治療無效。對(duì)治療無效的患者采用相同方法進(jìn)行第2次復(fù)位，單日不超過3次。首次治療后，所有患者于3 d后復(fù)診并進(jìn)行Dix-Hallpike試驗(yàn)檢查，對(duì)出現(xiàn)眩暈或位置性眼震的患者再次治療。再次治療的患者于3 d后進(jìn)行復(fù)診，治療方法不變，如此3次治療后仍有癥狀的視為最終治療無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 年齡、病程情況

對(duì)照組患者年齡29～74歲，平均(56.26±11.55)歲；病程為3 h至2個(gè)月，平均(7.79±13.39)d。試驗(yàn)組患者年齡37～89歲，平均(76.31±10.62)歲；病程為3 h至50 d，平均(6.36±7.81)d；2組患者年齡、病程比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 療效情況

對(duì)照組治愈99例，有效15例，無效2例，治愈率為85.3%，有效率為12.9%，治愈和有效率為98.2%。試驗(yàn)組治愈73例，有效16例，無效2例，治愈率為80.2%，有效率為17.6%，治愈和有效率為97.8%。2組治愈和有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.953，P=0.329；χ2=0.060,P=0.801)。治療具體情況見表1。

表1 治療具體情況(n)

3 討 論

目前，關(guān)于BPPV發(fā)病機(jī)制比較主流的是半規(guī)管結(jié)石學(xué)說[5]，通常認(rèn)為是由于內(nèi)耳缺血導(dǎo)致橢圓囊斑老化變薄，繼而導(dǎo)致附在上面的耳石脫落，脫落后進(jìn)入半規(guī)管或壺腹嵴。當(dāng)患者頭移動(dòng)至激發(fā)位時(shí)，耳石由于受到重力的作用[6]，會(huì)向離壺腹方向移動(dòng)形成離壺腹內(nèi)淋巴流，使嵴頂產(chǎn)生移位而引起眩暈或眼震癥狀，基于后半規(guī)管在耳迷路中的解剖位置，在各半規(guī)管中后半規(guī)管位置最低，且最易受重力影響，因此PC-BPPV最為多見[7]。

改良Epley手法復(fù)位治療PC-BPPV是目前認(rèn)可度較高的治療方法[8]，其治療關(guān)鍵是使進(jìn)入半規(guī)管或壺腹嵴的耳石，通過改變體位的方式，沿半規(guī)管解剖路徑回到橢圓囊斑并被重新吸收，即所謂的耳石復(fù)位。筆者多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：部分患者雖然明顯診斷為PC-BPPV，但因改良Epley手法強(qiáng)調(diào)體位的嚴(yán)格性，部分軀體活動(dòng)障礙受限患者(如高齡、嚴(yán)重頸椎病患者等)，因不耐受該手法治療而使病程延長(zhǎng)。雖然BPPV有自愈性，但仍會(huì)給患者帶來一定身體和心理負(fù)擔(dān)，影響正常工作生活。

針對(duì)以上情況，對(duì)有頸椎病或高齡患者[9]等特殊群體，個(gè)體化Epley手法復(fù)位接受程度較高，患者容易配合，較好地解決了不耐受等問題。個(gè)體化Epley手法復(fù)位的要點(diǎn)是步驟1和2不要求頭置于床沿外并下垂30°，通常情況下，當(dāng)患者頭轉(zhuǎn)向患耳45°時(shí)，耳石微粒位于后半規(guī)管的底部或最遠(yuǎn)端，隨著患者頭位和軀干向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，微粒在重力作用下逐漸向半規(guī)管的尖部移動(dòng)，當(dāng)患者面部朝下時(shí)，微粒將移至3個(gè)半規(guī)管的共同腳處，最后隨著患者坐起，微粒進(jìn)人橢圓囊。治療師通過幫助患者改變體位和頭位并提供頸部保護(hù)，實(shí)現(xiàn)后半規(guī)管耳石碎片通過總腳進(jìn)入橢圓囊的療效，并避免或減少患者因軀體活動(dòng)受限可能帶來的傷害[10]。

目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道如何對(duì)軀體活動(dòng)受限者進(jìn)行耳石復(fù)位[11]，本研究結(jié)合患者實(shí)際，去掉頭置于床沿外并下垂30°這一步驟，采取個(gè)性化復(fù)位手法，取得較好治療效果，為患有頸部疾病、頭部后仰困難及各種BPPV患者提供了個(gè)性化治療方案。本研究的不足是，研究為單中心研究且納入樣本量偏少，結(jié)果可能存在偏差，且未跟蹤隨訪治療后相關(guān)情況。雖有相關(guān)研究證明年齡、病程長(zhǎng)短并不影響B(tài)PPV治療效果，但后期筆者將會(huì)調(diào)整患者入組條件，盡量保持試驗(yàn)基線平穩(wěn)并做好跟蹤隨訪，進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，個(gè)體化Epley手法復(fù)位治療PC-BPPV可行，治愈和有效率與改良Epley手法復(fù)位無明顯差異，可作為軀體活動(dòng)受限PC-BPPV患者有效治療手段之一。在臨床治療的過程中，可結(jié)合患者實(shí)際情況和接受意愿，對(duì)軀體活動(dòng)受限患者采用個(gè)體化Epley手法復(fù)位。