婁曼雪，王 婷，李晉芳

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)疾病中心 401120；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心理科 400010；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400010)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)在全球流行，引起了世界各國高度關(guān)注。COVID-19疫情來勢迅猛，傳染性強，傳播范圍廣。社會的隔離、病毒的不確定性給廣大社會群體帶來孤獨、焦慮和恐慌，讓不同行業(yè)領(lǐng)域人群的心理均受到不同程度的影響[1]。其中，醫(yī)護人員，尤其是在防疫第一線的護士，需要長期直接接觸患者，面臨的感染風(fēng)險更高；此外，其護理工作強度高、職業(yè)壓力大，在COVID-19疫情特殊時期，長期處于高水平應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)負性情緒及睡眠問題的可能性更大。目前已有許多橫斷面研究調(diào)查COVID-19疫情對醫(yī)護人員造成的睡眠及情緒障礙，但關(guān)于護士在疫情不同時期的睡眠及心理狀況變化的研究尚不足。本研究旨在了解COVID-19疫情暴發(fā)初期及疫情常態(tài)化防控期間，護士睡眠及心理情緒變化情況，以期提供有針對性的干預(yù)建議，減輕其心理創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查對象為重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院符合納入排除標準的446名護士，其中男15名(3.40%)，女431名(96.60%)；年齡≤30歲257名(57.62%)，>30歲189名(42.38%)；未婚223名(50.00%)，已婚216名(43.33%)，離異或喪偶7名(1.57%)；文化程度：大專110名(24.66%)，本科及以上336名(75.34%)；工作時間：0.5～<3.0年145名(32.51%)，>3.0～10.0年211名(47.31%)，>10.0年90名(20.18%)。納入標準：(1)年齡18～60周歲；(2)大專及以上文化程度；(3)工作時間≥6個月以上；(4)參與疫情防控工作的臨床護士；(5)自愿參加本研究。排除標準：(1)既往有精神障礙病史；(2)有腦外傷、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或重大軀體疾病史；(3)有精神活性物質(zhì)依賴史；(4)孕婦及哺乳期婦女；(5)根據(jù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心理科每季度對醫(yī)院所有員工進行的心理健康篩查數(shù)據(jù)，近3個月有嚴重睡眠障礙[匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)≥16分)]、焦慮狀態(tài)[宗氏焦慮自評量表(SAS)≥70分)]或抑郁狀態(tài)[宗氏抑郁自評量表(SDS)≥73分]者。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查方法

參與調(diào)研的護士分別于疫情暴發(fā)初期(2020年3月1-31日)及疫情常態(tài)化防控期(2020年10月1-31日)2個時間段，通過掃描相同的二維碼進入心理測評網(wǎng)絡(luò)平臺完成在線問卷調(diào)查。以調(diào)查護士在疫情暴發(fā)初期和疫情常態(tài)化防控期2個不同時期睡眠、應(yīng)激及情緒變化情況。

1.2.2調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料問卷

回顧文獻后自行設(shè)計該問卷，包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、工作時間、工作是否接觸疑似或確診COVID-19患者、家人有無COVID-19患者。

1.2.1.2PSQI

PSQI是1989年BUYSSE等[2]設(shè)計的一個含19項條目的睡眠自評問卷，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物使用和日間功能紊亂7個維度，每個維度以0～3級計分，評估過去1個月的睡眠情況，分數(shù)越高則代表睡眠越糟糕。PSQI總分0～5分表示睡眠正常，6～10、11～15、16～21分分別表示輕、中、重度睡眠障礙。

1.2.1.3SAS

SAS在1971年由ZUNG[3]設(shè)計制成，用以自我評定過去1周的焦慮情緒和對應(yīng)的軀體不適。該問卷共20個問題每個問題計1～4分，20項得分相加并按百分制轉(zhuǎn)換成標準總分。一般認為<50分為正常，50～59、60～69、≥70分分別代表輕、中、重度焦慮。

1.2.1.4SDS

SDS在1965年由ZUNG[4]設(shè)計制成，用以自我評定過去1周的抑郁癥狀。該問卷共20個問題，包括情緒失衡、生理失衡、精神運動失衡和心理失衡4個組成部分。每個問題計1～4分，20項得分相加并按百分制轉(zhuǎn)換成標準總分。一般認為<53分、53～62、63～72、≥73分別代表輕、中、重度抑郁。

1.2.1.5應(yīng)激(壓力)反應(yīng)問卷(SRQ)

SRQ由鐘霞等[5]制作以評定被測評者對于應(yīng)激壓力的反應(yīng)情況，該問卷共有28個項目，包括軀體、情緒和行為反應(yīng)3個方面。問卷以5級計分，總分越高代表個體對壓力的反應(yīng)度越強。該問卷具有良好的信效度及內(nèi)部一致性，且與SAS和SDS量表均有較高的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位間距[M(P25,P75)]表示，2組或多組間均數(shù)比較用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(%)表示，各組間比較用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析法。統(tǒng)計學(xué)檢驗均使用雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般人口學(xué)信息

共收到501份問卷，其中有效問卷446份，問卷有效率約89.0%。在疫情暴發(fā)初期，年齡≥30歲、未婚或離異、工作時間越長、工作接觸疑似或確診COVID-19患者的護士的睡眠質(zhì)量更差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而性別、文化程度及家人是否患有COVID-19在護士睡眠方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 疫情暴發(fā)初期不同人口學(xué)信息的護士PSQI總分比較(n=446)

2.2 疫情暴發(fā)初期護士睡眠和情緒及應(yīng)激水平的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析提示，疫情暴發(fā)初期參與調(diào)研護士的睡眠和應(yīng)激(壓力)、焦慮、抑郁相互影響，其PSQI總分及7個睡眠維度得分均與SRQ總分、SAS得分、SDS得分呈正相關(guān)(P<0.01)，見表2。

表2 疫情暴發(fā)初期護士PSQI與SRQ、SAS、SDS的Spearman相關(guān)性分析(r值)

2.3 疫情暴發(fā)初期護士睡眠影響因素的分析

以疫情暴發(fā)初期護士PSQI總分為因變量，將以上存在統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多元線性回歸方程。結(jié)果提示，婚姻情況、工作時間、SRQ得分、SAS得分、SDS得分、焦慮及抑郁水平均可影響護士的睡眠，且共同解釋了護士睡眠51%的變異，見表3。

表3 疫情暴發(fā)初期影響護士PSQI得分的多元線性回歸分析(n=446)

2.4 疫情不同時期護士睡眠、應(yīng)激壓力及情緒的變化比較

疫情常態(tài)化防控期PSQI總分及除睡眠時間、日間功能障礙外的5個維度得分均較疫情暴發(fā)初期降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。SRQ、SAS和SDS得分均較疫情暴發(fā)初期降低(P<0.01)，見表4。疫情常態(tài)化防控期446名護士中，睡眠障礙和焦慮、抑郁障礙檢出率及病情嚴重程度均較疫情暴發(fā)初期降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表4 疫情不同時期護士SRQ、PSQI、SAS、SDS

表5 疫情不同時期護士睡眠及情緒障礙不同嚴重程度檢出率的比較[n(%)，n=446)]

2.5 疫情前后護士睡眠無好轉(zhuǎn)的影響因素分析

將疫情常態(tài)化防控期PSQI得分較疫情暴發(fā)初期增加的視為睡眠無好轉(zhuǎn)，采用二元logistic回歸分析疫情好轉(zhuǎn)后護士睡眠仍不好轉(zhuǎn)的影響因素，結(jié)果提示未婚或離異、工作時間短為阻礙護士睡眠好轉(zhuǎn)的因素，其中未婚或離異護士出現(xiàn)睡眠不好轉(zhuǎn)概率是已婚護士的2.912倍，工作時間短(<3年)的護士出現(xiàn)睡眠不好轉(zhuǎn)的概率是工作時間長(>10年)的護士的5.930倍。見圖1。

圖1 疫情期間護士睡眠無好轉(zhuǎn)的危險因素分析

3 討 論

3.1 疫情期間護士群體的睡眠普遍較差

本研究顯示，參與研究的護士在疫情暴發(fā)初期和疫情常態(tài)化防控期的PSQI得分均高于我國正常成人的常模[6]。這與何宇紅等[7]、吳際軍等[8]的研究結(jié)果一致。既往研究表明，當一種傳播方式未知的傳染病突然流行時，護士都會變得有所警惕和恐懼。這種現(xiàn)象在最早發(fā)現(xiàn)艾滋病的時期就存在了，許多護士因擔心頻繁接觸患者的體液而被感染，寧愿辭職也不愿照顧艾滋病患者[9]。2003年1項針對中國臺灣116名一線護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SARS疫情流行期間護士更易出現(xiàn)失眠、焦慮等問題[10]，大多數(shù)護士因不了解疾病的傳播方式和確切的治療方案，不知如何開展護理工作，也無法快速適應(yīng)和緩解疫情造成的壓力，因此感到身心勞累[11]。COVID-19疫情來勢迅猛，傳染性強，傳播范圍廣，對社會不同群體均造成了不同程度的心理創(chuàng)傷[12-13]。醫(yī)務(wù)工作者，尤其是護理人員，戰(zhàn)斗在防疫工作的一線，工作量和工作強度遠超過平日，休息時間少，睡眠不規(guī)律[14]。工作中，護士不僅要承擔被感染的風(fēng)險，有時還要面對患者的不理解。多數(shù)護士也從未親歷過突發(fā)傳染病應(yīng)急事件，因此缺乏應(yīng)對經(jīng)驗。在生理與心理雙重應(yīng)激壓力的影響下，護士更易產(chǎn)生一系列恐懼、焦慮、抑郁等負面情緒，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，進而影響睡眠。

3.2 疫情期間更易出現(xiàn)睡眠差的護士群體

本次研究發(fā)現(xiàn)，年齡大、未婚或離異、工作時間長、工作接觸疑似或確診COVID-19患者的護士整體睡眠更差。年齡本來就是睡眠差的危險因素，隨著年齡增大，腦退化越明顯，可誘發(fā)不同類型的睡眠障礙[15]。工作時間長的護士一般處于較高的工作職位，因此承擔的工作責任較重，壓力越大。在1項調(diào)查護士職業(yè)緊張與失眠關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，職務(wù)與護士發(fā)生失眠和出現(xiàn)職業(yè)緊張有關(guān)系[16]。成艷麗等[17]在COVID-19疫情間的研究表明，參與疫情防控的醫(yī)務(wù)人員的睡眠較普通醫(yī)務(wù)人員更差。一方面，新冠護理組人員面臨的職業(yè)暴露風(fēng)險更高，需要更嚴格且繁重的防護措施，這必然會影響其工作效率、降低生活質(zhì)量。另一方面，在疫情暴發(fā)初期，關(guān)于COVID-19的臨床診治方案仍在探索中，因為突如其來的疫情，他們不得已與家人分開，每天面對高強度的工作，還要擔心和關(guān)注家人的健康問題，心理壓力極大。本研究中，參與調(diào)研的護士PSQI總分在性別、學(xué)歷等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因：(1)這可能與COVID-19疫情給醫(yī)院所有護理人員帶來的沖擊較一致有關(guān)；(2)由于本研究所納入人群，在性別分組上存在樣本量差距太大，人群分布不均，最后的結(jié)果可能不能真實地反映現(xiàn)實情況。

3.3 護士的睡眠與情緒變化、應(yīng)激水平相關(guān)

研究提示，在疫情暴發(fā)初期，護士的睡眠障礙嚴重程度與應(yīng)激(壓力)水平及焦慮、抑郁情緒呈正相關(guān)，即護士的應(yīng)激(壓力)水平越高、焦慮及抑郁情緒越重，睡眠就越差。此次COVID-19疫情作為一個重大應(yīng)激源，給全社會人員的心理帶來不同程度的影響。在劉小蕾等[18]的研究中有10.12%的護理人員出現(xiàn)了急性應(yīng)激反應(yīng)，進而出現(xiàn)了一系列生理及心理上的不適癥狀，主要表現(xiàn)為睡眠差、易疲勞、做事猶豫不決、心情低落等。應(yīng)激反應(yīng)時主要激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，可出現(xiàn)血壓升高、心率加快等生理反應(yīng)，還可通過影響邊緣系統(tǒng)使機體產(chǎn)生心理情緒上的改變，如出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁、恐懼等負面情緒[19-20]。短期低中程度應(yīng)激刺激下，人體可通過自身調(diào)節(jié)以維持生理及心理上的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，能促使人體集中注意力，提升工作效率。但是，若長期處于較高程度的應(yīng)激刺激中，人體機體便不能應(yīng)對并出現(xiàn)病理性改變。研究表明，在慢性應(yīng)激時，人體皮質(zhì)醇分泌缺乏晝夜節(jié)律[21]，可導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素抵抗，不僅會導(dǎo)致焦慮、抑郁等負性情緒，還與乳腺癌、直腸癌等疾病發(fā)生有關(guān)[22-23]。焦慮、抑郁與睡眠障礙相互促進、相互影響，其機制可能為體內(nèi)去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)合成分泌失調(diào)[24]。日本1項對老年個體睡眠與心理狀態(tài)的研究提示，睡眠與抑郁嚴重程度顯著相關(guān)[25]。在關(guān)倍倍等[26]的研究中，合并焦慮和/或抑郁的老年人更容易出現(xiàn)睡眠問題。梅俊華等[27]發(fā)現(xiàn)，COVID-19疫情下醫(yī)護人員尤其是被感染的醫(yī)護人員，普遍同時存在負性情緒及睡眠障礙，二者互相影響、相互促進，其中睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠障礙及日間功能紊亂4個維度均與心理狀態(tài)顯著相關(guān)。

3.4 控制疫情對改善護士睡眠至關(guān)重要

隨著疫情的控制，護士的心理應(yīng)激壓力減輕，睡眠及情緒普遍好轉(zhuǎn)。這得益于疫情期間國家、政府和醫(yī)療機構(gòu)等多方共同努力：(1)嚴格做好防控工作，發(fā)布COVID-19應(yīng)急預(yù)案，優(yōu)化診治、防控及送檢流程，采取相應(yīng)級別的防護措施，降低感染風(fēng)險，從源頭上減輕護士的心理壓力。(2)成立設(shè)備應(yīng)急響應(yīng)小組，保證充足的防疫物資，給醫(yī)護人員提供堅實的后勤保障。疫情暴發(fā)初期，調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員擔心防護物資不足與其存在睡眠障礙有明顯相關(guān)性[7]。因此，充足的物資準備可消除護士的后顧之憂，緩解其心理壓力、提升睡眠。(3)組建應(yīng)急培訓(xùn)隊伍，對疫情防控知識展開學(xué)習(xí)和考核，以提升護士對COVID-19防控知識的掌握程度，提高其防護水平，并減輕由疾病的未知性所致的恐慌。武漢市對224名醫(yī)務(wù)人員進行的1項心理調(diào)查研究顯示，參加培訓(xùn)有助于提高醫(yī)務(wù)人員對COVID-19疫情的認識，提升其應(yīng)急防控能力，同時可降低應(yīng)激壓力及焦慮、抑郁情緒，緩解睡眠障礙[28]。(4)廣泛開展輿論監(jiān)測及引導(dǎo)工作，多舉措強化宣傳教育，向市民傳播正確的疫情防護知識，增強其科學(xué)防范意識和能力，減輕就診壓力。(5)科學(xué)合理排班，保證充足休息。本研究中，護士PSQI各維度中睡眠質(zhì)量和入睡時間得分較高提示護士普遍休息不足，日間功能障礙得分較高則說明護士次日易覺困倦、工作精力不足。因此，針對此情況，需要合理排班以確保他們有充足的精力與體力來工作。(6)成立心理援助團隊，加強心理疏導(dǎo)。定期進行全員心理評估，早期篩查出存在睡眠及情緒問題的員工，以便及早做出干預(yù)措施；鼓勵護士分享臨床經(jīng)驗、積極尋求幫助，幫助建立工作信心。既往研究證明，有防治信心的護士睡眠更好[8]。充足的信心能緩解護士的情感衰竭，提高其面對疫情的應(yīng)變能力，提升其職業(yè)成就感和價值感[29]。

3.5 應(yīng)該長程關(guān)注護士的心理、睡眠健康

疫情控制后仍有部分護士睡眠無好轉(zhuǎn)，本研究提示未婚或離異、工作時間短為護士睡眠無好轉(zhuǎn)的危險因素。未婚或離異護士的共同特點為缺少來自配偶的關(guān)心和支持，情感寄托相對較少。研究表明，良好的社會支持度能增強人的自信心，提升其職業(yè)成就感和生活幸福感[30]。而工作時間短的護士的日常工作消耗體力較多，值夜班相對頻繁，因此生活作息不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致睡眠長期不佳[31]。年資高的護士閱歷更加豐富，他們對于早期危險的出現(xiàn)有更高的警覺性，在疫情暴發(fā)初期，他們就有高度警惕性，且護士工作時間越長，其所承擔的責任越大，相應(yīng)壓力水平越高；因此，在疫情早期，高年資護士普遍睡眠差、睡眠情況惡化較快且明顯。隨著疫情得到控制，他們以較強的心理韌性和自我建設(shè)能力，使睡眠問題得到很好的緩解。另外，此研究時間約半年，既往有調(diào)查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)可持續(xù)數(shù)年之久[32]，因此，對于護士的睡眠及心理狀態(tài)需要予以持續(xù)關(guān)注，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行針對性的心理疏導(dǎo)。

COVID-19發(fā)生突然，給全體醫(yī)護人員及社會防控帶來巨大挑戰(zhàn)，作為一重大應(yīng)激源，給所有醫(yī)護人員都造成了不同程度的心理創(chuàng)傷。本研究調(diào)查了COVID-19疫情暴發(fā)初期和常態(tài)化防控期護理人員睡眠及心理狀況，發(fā)現(xiàn)COVID-19疫情期間護士更易出現(xiàn)睡眠及情緒障礙，以疫情暴發(fā)初期更為顯著，同時睡眠及情緒相互影響、相互促進。隨著疫情得到控制，護士的應(yīng)激壓力較前減輕，睡眠障礙及消極情緒較前好轉(zhuǎn)。此次成功應(yīng)對COVID-19疫情，為以后護士再次面對重大突發(fā)傳染病的護理工作提供了重要參考。護士在平日的工作里應(yīng)定期參與應(yīng)急培訓(xùn)活動，培養(yǎng)處變不驚的心理應(yīng)對能力。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)高度重視，完善突發(fā)流行疾病的預(yù)防與治療體制，保障充足的資源配備；同時加強對臨床護士的人文關(guān)懷，建立心理疏導(dǎo)機制，切實關(guān)注護士的工作環(huán)境及心理狀況，合理排班，減輕工作壓力，提升其睡眠質(zhì)量，保證以更充沛的精力與體力為患者服務(wù)。在以后面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，可以此為鑒，及早制訂出緊急預(yù)案，做好應(yīng)對準備。本研究不足在于樣本來源單一，研究對象僅為單一中心的部分臨床護士，未收集多個不同中心的數(shù)據(jù)，不能代表所有護理人員的整體水平，存在樣本選擇偏倚；本研究采取問卷調(diào)查形式，結(jié)果存在一定主觀性，對于睡眠的評估，可以采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測以提供更多客觀有效的依據(jù)；本研究持續(xù)時間不夠長，且中間設(shè)置的觀察時間點較少，不能充分觀察到護士睡眠、應(yīng)激水平及情緒的階段性變化情況。