趙鵬舉,艾可為,楊興廣,李 逸,李正亮,楊繼武△

(大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.普外二科；2.放射科，云南大理 671000)

腸梗阻為急腹癥之一，因腸內(nèi)容物無法正常運(yùn)行和通過腸道，可導(dǎo)致全身性生理功能紊亂，增加感染性休克風(fēng)險(xiǎn)[1]。胡孝海等[2]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腸梗阻腸絞窄并發(fā)率達(dá)22.5%～29.6%，而腸絞窄可在短時間內(nèi)誘發(fā)腸穿孔、腸管缺血性壞死，甚至誘發(fā)器官功能衰竭，增加病死風(fēng)險(xiǎn)。且國外TANIGUCHI等[3]研究顯示，絞窄性腸梗阻病情進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)80%?？梢?，早期明確腸梗阻類型利于制訂后續(xù)治療方案，降低病死率。目前多通過實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)并明確腸梗阻病情。研究指出，當(dāng)腸梗阻后發(fā)生腸內(nèi)缺血時，可導(dǎo)致細(xì)菌、高毒素位移，增加腸內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而誘發(fā)全身炎性反應(yīng)[4]。中性粒細(xì)胞(neutrophile，NE)為血細(xì)胞成分之一，在感染和疼痛刺激時呈高表達(dá)，常用于反映感染和炎癥程度；淋巴細(xì)胞(lymphocyte，Lym)為免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞，具有對抗感染和細(xì)胞變異功能，NE/Lym(NLR)結(jié)合臨床癥狀可反映全身炎癥和感染程度，發(fā)現(xiàn)腸梗阻病情[5-6]。CT為臨床常用影像學(xué)技術(shù)，CT血管造影(CT angiography，CTA)可顯示腸系膜血管變化，評估腸壁供血狀況，利于反映腸道血運(yùn)，以判斷腸梗阻病情[7]。結(jié)合NLR與CTA的診斷優(yōu)勢，本研究將探討NLR檢測聯(lián)合腹部CTA檢查診斷絞窄性腸梗阻的價值，為臨床提高絞窄性腸梗阻診斷效率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年6月至2021年6月本醫(yī)院完成手術(shù)治療的100例腸梗阻患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腸梗阻符合《外科學(xué)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)術(shù)前均在醫(yī)院接受CTA檢查；(3)完成胃腸減壓后行手術(shù)治療；(4)入院時心率、血壓等體征正常；(5)均為急性腸梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并消化道惡性腫瘤；(2)入院時合并消化道穿孔；(3)入院時合并急性腹膜炎；(4)合并克羅恩病；(5)合并血栓疾病；(6)合并嚴(yán)重腹腔粘連；(7)入院前服用抗凝、抗血小板藥物；(8)既往有胃腸道手術(shù)史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號：20190601002號，患者家屬或本人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1絞窄性腸梗阻評估方法

(1)入院時腹痛發(fā)作急驟，可伴有腰背疼痛；(2)早期出現(xiàn)休克表現(xiàn)，且經(jīng)抗休克治療仍未改善；(3)腹脹不對稱；(4)頻繁嘔吐，胃腸減壓抽出液及肛門排泄物為血性；(5)經(jīng)X線片檢查可見孤立擴(kuò)大樣腸袢；(6)經(jīng)非手術(shù)治療后病情仍未好轉(zhuǎn)；全部患者均經(jīng)手術(shù)確診。

1.2.2腹部CTA檢查方法

(1)檢查方法：采用飛利浦Brilliance 64排螺旋CT，從右膈頂至恥骨聯(lián)合處進(jìn)行全面掃描，準(zhǔn)值為128×0.625。對比劑采用碘普洛安注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字H10970417，規(guī)格100 mL∶37 g)，注射總量為80 mL，注射流率為4 mL/s。采用追蹤觸發(fā)計(jì)數(shù)，以降主動脈為監(jiān)測區(qū)，將監(jiān)測區(qū)的平掃CT值升高70 HU，作為觸發(fā)閾值。對比劑注射完成8 s后開始監(jiān)測掃描，達(dá)到觸發(fā)閾值后，儀器自動觸發(fā)掃描獲取動脈期圖像，再經(jīng)40 s后掃描獲取門靜脈圖像。(2)圖像處理：采用Philips EBW4.02軟件經(jīng)容積再現(xiàn)(volume reproduction，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等后期處理，由放射科醫(yī)師聯(lián)合外科醫(yī)師共同解讀圖像中血管分支和走形情況，共同評估圖像處理結(jié)果。判讀標(biāo)準(zhǔn)：單純性腸梗阻CTA表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張、增厚，增強(qiáng)后伴有不同程度強(qiáng)化，腸系膜扭轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為旋渦征；絞窄性腸梗阻CTA表現(xiàn)為腸壁明顯增厚，增強(qiáng)后腸壁強(qiáng)化不明顯或不強(qiáng)化，且增厚腸壁內(nèi)、外膜下含大量積氣，呈“軌道征”，腸腔內(nèi)可見積血，腸系膜明顯腫脹。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測方法

患者入院當(dāng)天，采集其外周靜脈血4 mL置于抗凝試管中待檢，采用全自動血細(xì)胞分析儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，HF3800)檢測全血血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、NE、Lym、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelet，PLT)，并計(jì)算NLR。所以患者在接受CTA檢查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查后，行手術(shù)治療，術(shù)中明確患者腸梗阻類型，根據(jù)腸壁缺血情況進(jìn)行分組，分為單純組(單純性腸梗阻)和絞窄組(絞窄性腸梗阻)。

1.2.4質(zhì)量控制

(1)CTA檢查：檢查前告知患者及家屬檢查目的、意義，講解造影劑可能誘發(fā)的不良反應(yīng)；檢查時，確?；颊咛幱谄届o狀態(tài)，避免患者個體因素、外界因素影響圖像質(zhì)量。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：采血前向患者及家屬講解采血的目的、檢查項(xiàng)目；采血時應(yīng)避免人為及外界因素感染，嚴(yán)格把控血液標(biāo)本質(zhì)量；檢測時，確保所有操作在無菌環(huán)境下進(jìn)行，所有操作嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)室相關(guān)規(guī)定，最大程度降低檢測結(jié)果誤差。

1.3 臨床資料收集

設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)患者臨床資料，內(nèi)容包括：年齡、性別(男/女)、BMI、發(fā)病至入院時間、入院時視覺模擬評分(visual simulation score，VAS)[9]、梗阻部位(高位/低位)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 單純組和絞窄組一般資料比較

納入的100例腸梗阻患者，經(jīng)手術(shù)確診為單純腸梗阻62例，占62.00%(62/100)，即絞窄組，絞窄性腸梗阻38例，占38.00%(38/100)，即單純組。絞窄組患者入院時VAS高于單純組[4.00(3.00,5.00)分vs.6.00(5.00,7.00)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 單純組和絞窄組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

絞窄組NLR值高于單純組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組Hb、WBC、PLT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表2 單純組和絞窄組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 NLR對絞窄性腸梗阻的診斷價值

將腸梗阻類型作為狀態(tài)變量(1=絞窄性，0=單純性)，將入院時NLR值作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線圖，結(jié)果顯示，NLR診斷絞窄性腸梗阻的AUC為0.751；95%CI：(0.647，0.855)；敏感度為0.658，特異度為0.806，有一定診斷價值，且當(dāng)cut-off值取5.145時，可獲取最佳診斷價值。見圖1。

圖1 NLR診斷絞窄性腸梗阻的ROC曲線圖

2.5 NLR檢測、腹部CTA及其二者聯(lián)合診斷絞窄性腸梗阻的價值

依據(jù)2.4中結(jié)果顯示，當(dāng)術(shù)前NLR≥5.145時可診斷為絞窄性腸梗阻，以手術(shù)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)前NLR檢測聯(lián)合腹部CTA檢查診斷絞窄性腸梗阻的準(zhǔn)確度、敏感度、陰性預(yù)測值均高于單一使用術(shù)前NLR檢測或腹部CTA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3種檢查方式特異度、陽性預(yù)測值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2～5。

表2 NLR檢查結(jié)果(n)

表3 腹部CTA檢查結(jié)果(n)

表4 NLR檢測聯(lián)合腹部CTA檢查結(jié)果(n)

表5 NLR檢測聯(lián)合腹部CTA檢查的診斷效能(%)

3 討 論

腸梗阻根據(jù)腸壁缺血程度可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，有研究顯示，單純性和絞窄性腸梗阻臨床癥狀高度相似，但絞窄性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療后患者病情仍難以改善，預(yù)后差，且病死風(fēng)險(xiǎn)較高[10]?，F(xiàn)階段，臨床多根據(jù)患者癥狀、體征等情況判斷腸梗阻病情，但徐亮等[11]研究發(fā)現(xiàn)，絞窄性腸梗阻的早期診斷仍不及時，嚴(yán)重影響最佳手術(shù)時間，不利于預(yù)后。因此，較早確診絞窄性腸梗阻利于選擇最佳手術(shù)時機(jī)，降低病死風(fēng)險(xiǎn)。

NLR可直觀反映機(jī)體急性炎癥與免疫防御狀態(tài)，國內(nèi)外研究顯示，NLR在腸內(nèi)細(xì)菌感染和炎性反應(yīng)中具有重要作用，可在一定程度上反映腸梗阻患者的病情程度[12-13]。目前，NLR診斷腸梗阻的研究較多，但多主要集中在兒童或腫瘤并發(fā)腸梗阻的研究中，而關(guān)于NLR診斷單純與絞窄性腸梗阻的研究較少，其診斷絞窄性腸梗阻的最佳閾值仍尚未可知。本研究經(jīng)繪制ROC曲線，分析結(jié)果顯示，當(dāng)腸梗阻患者的術(shù)前NLR≥5.145時可診斷為絞窄性腸梗阻。說明術(shù)前檢測NLR可用于診斷腸梗阻患者的病情程度。分析原因在于：NE、Lym為機(jī)體免疫系統(tǒng)重要組成部分，腸壁局部炎癥可誘導(dǎo)NE積聚、浸潤，并通過分泌氧化物損傷腸黏膜和腸壁，進(jìn)而導(dǎo)致腸系膜動脈損傷，加重腸壁缺血程度[14]。HWANG等[15]研究也顯示，腸內(nèi)感染可通過活化NE而加重腸壁損傷，一定程度可增加腸壁缺血風(fēng)險(xiǎn)。絞窄性腸梗阻所誘發(fā)的感染和全身性炎性反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，腸壁局部浸潤的Lym免疫功能明顯減弱，可表現(xiàn)為Lym水平降低[16-17]。但NE、Lym水平仍受腸梗阻發(fā)病時所產(chǎn)生的疼痛刺激和應(yīng)激反應(yīng)影響，單一檢測難以評估感染程度，因此，單一檢測NE、Lym診斷準(zhǔn)確度較低。羅燕等[18]在研究絞窄性腸梗阻時發(fā)現(xiàn)，腸缺血再灌注損傷可誘導(dǎo)炎癥瀑布樣反應(yīng)，可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，促使NE大量升高、Lym大量凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致NLR值升高?？梢?，NLR值升高對于絞窄性腸梗阻的早期診斷具有一定意義。但本研究術(shù)前NLR單一診斷絞窄性腸梗阻的準(zhǔn)確度、敏感度、陰性預(yù)測值分別為75.00%、65.79%、79.37%，仍具有假陰性、假陽性情況，診斷的準(zhǔn)確度存在一定誤差，仍需要聯(lián)合其他檢查方式以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

腹部CT在檢查腸道疾病中有重要意義，CTA是將CT增強(qiáng)與薄層、大范圍掃描相結(jié)合的成像技術(shù)，國內(nèi)外研究顯示，CTA可通過注射造影劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，獲取梗阻部位影像學(xué)數(shù)據(jù)，并經(jīng)圖像重構(gòu)顯示患者腸系膜血管情況，利于發(fā)現(xiàn)腸梗阻病因，診斷腸壁缺血程度[19-20]。本研究中運(yùn)用單一CTA診斷絞窄性腸梗阻的準(zhǔn)確度為80.00%，說明使用CTA檢查利于臨床診斷絞窄性腸梗阻。分析原因可能為：腸梗阻伴腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連及腸套疊等，易導(dǎo)致腸系膜血管絞窄，導(dǎo)致腸壁缺血；同時，腸梗阻導(dǎo)致腸系膜血栓形成或血管閉塞，導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙；此外，腸梗阻病程進(jìn)展導(dǎo)致腸腔擴(kuò)大、腸壁血管壓迫嚴(yán)重，供血區(qū)腸段缺血[21-22]。上述情況的腸段、腸壁缺血情況經(jīng)CTA檢查時可見腸段、腸壁強(qiáng)化減弱或消失，而CTA檢查腸壁強(qiáng)化減弱或消失已被證實(shí)是腸壁缺血的直接征象[23]。且MURONO等[24]研究認(rèn)為，CTA不僅可準(zhǔn)確顯示腸系膜動脈血管狀況，同時還可明確血管腔外組織供血狀況。董軍強(qiáng)等[25]研究也顯示，CTA診斷腸梗阻可充分顯示梗阻小腸血運(yùn)狀況，當(dāng)出現(xiàn)“軌道征”等異常時，多提示腸系膜血管扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重，腸壁缺血性損傷，絞窄性腸梗風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，經(jīng)腹部CTA檢查可明確腸梗阻患者的腸壁缺血情況，進(jìn)而診斷腸梗阻的病情程度。但本研究將腹部CTA診斷絞窄性腸梗阻時仍會出現(xiàn)假陽性、假陰性情況，影響診斷準(zhǔn)確性。

因此，本研究將術(shù)前NLR檢測與腹部CTA聯(lián)合用于絞窄性腸梗阻的診斷中，結(jié)果顯示，NLR檢測聯(lián)合腹部CTA檢查診斷絞窄性腸梗阻的準(zhǔn)確度、靈敏度、陰性預(yù)測值分別為92.00%、94.74%、96.55%，且出現(xiàn)假陽性、假陰性的概率較低。說明NLR檢測聯(lián)合腹部CTA診斷絞窄性腸梗阻可提高診斷效能。究其原因?yàn)椋篘LR檢測聯(lián)合腹部CTA可通過評估患者全身感染和炎癥程度，結(jié)合CTA反映腸壁血流狀況，全面評估腸梗阻病情，利于提高絞窄性腸梗阻診斷效能。本研究雖然獲得了NLR檢測聯(lián)合腹部CTA檢查對絞窄性腸梗阻的診斷價值，但本研究并未觀察NLR檢測聯(lián)合腹部CTA檢查對絞窄性腸梗阻治療效果及預(yù)后的評估價值，研究結(jié)果仍存在一定局限，未來仍需對絞窄性腸梗阻患者進(jìn)行更深入研究，重點(diǎn)觀察NLR檢測聯(lián)合腹部CTA檢查對絞窄性腸梗阻治療效果及預(yù)后的評估價值，為臨床進(jìn)一步改善絞窄性腸梗阻患者預(yù)后提供一定參考依據(jù)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，絞窄組患者入院時VAS高于單純組，說明不同病情程度的腸梗阻患者VAS具有差異性，未來臨床或可通過評估腸梗阻患者VAS去診斷患者的病情程度，但本研究并未對其診斷價值進(jìn)行深入分析，這為本研究的局限性。

綜上所述，NLR檢測和腹部CTA診斷絞窄性腸梗阻均有一定價值，且二者聯(lián)合診斷準(zhǔn)確度、靈敏度高于單一診斷。