李 偉 吳 勝 田宇劍 唐曉明 蔡 創(chuàng)

[中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院(無錫市太湖醫(yī)院)肝膽外科，江蘇省無錫市 214044]

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國惡性腫瘤中位居第四位，病死率位居第二位，且我國肝癌患者占全球肝癌病例的50%以上[1]。隨著現(xiàn)代生物學、醫(yī)學、計算機科學的發(fā)展與進步，肝臟外科的治療方法已從不規(guī)則肝切除發(fā)展到規(guī)則性肝切除，再到精準肝切除時代[2]，同時各種技術(shù)及醫(yī)療器械應運而生，例如三維可視化技術(shù)及腹腔鏡超聲技術(shù)。三維可視化技術(shù)可清晰顯示肝臟三維解剖結(jié)構(gòu)及肝內(nèi)膽管、血管走行；腹腔鏡超聲的圖像分辨率高，可減少各種因素對圖像的干擾，可多角度觀察病灶，尤其是對肝實質(zhì)內(nèi)腫瘤、多發(fā)腫瘤、特殊肝段腫瘤[3]，對手術(shù)的順利實施有重要指導價值。但目前兩者結(jié)合應用于臨床的研究并不多見。因此，本研究探討術(shù)前三維可視化技術(shù)聯(lián)合術(shù)中腹腔鏡超聲技術(shù)在腹腔鏡下肝癌切除術(shù)中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2020年12月在我院行腹腔鏡下肝癌切除術(shù)的45例肝癌患者作為研究對象，其中男性32例、女性13例，年齡30～75(34.15±11.78)歲。納入標準：(1)術(shù)前影像學檢查提示肝臟惡性腫瘤，并經(jīng)病理檢查確診；(2)符合腹腔鏡下肝癌切除術(shù)指征；(3)患者及其家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)腹腔重度粘連，中轉(zhuǎn)開腹者；(2)既往腹部手術(shù)史者；(3)預計生存時間不足3個月者；(4)心、肺、腎等多臟器功能不全者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將45例患者分為對照組22例與研究組23例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的術(shù)前一般資料

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后均完善相關檢查并進行腹腔鏡下肝癌切除術(shù)，手術(shù)均由同一副高級以上職稱醫(yī)師主刀。(1)對照組患者術(shù)前行腹部增強CT或MRI檢查以確定腫瘤位置，未做三維可視化評估，術(shù)中不使用腹腔鏡超聲輔助，根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中腹腔鏡探查情況確定腫瘤位置，制訂手術(shù)方案。在肝包膜表面劃出切肝線，超聲刀沿切肝線離斷腫瘤周圍肝組織，遇到肝靜脈及膽管分支則用Hem-o-lok夾閉后離斷。(2)研究組患者術(shù)前行腹部增強CT掃描。將數(shù)據(jù)導入MI-3DVS三維可視化軟件(由南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院提供)，采用三維可視化技術(shù)評估腫瘤情況；分別行肝臟、門靜脈系統(tǒng)、肝靜脈系統(tǒng)、下腔靜脈、肝動脈系統(tǒng)、腫瘤組織及肝臟周圍組織的分割及三維重建，對肝癌所在肝段精準定位，并判斷其與周圍鄰近血管的關系；采用體繪制與面繪制相結(jié)合的分割法，使用三維可視化軟件將目標臟器進行分割，使用脈管增強法提取肝內(nèi)脈管系統(tǒng)，制訂手術(shù)預切線和手術(shù)計劃。術(shù)中使用腹腔鏡超聲輔助手術(shù)，Pro Focus 2202 Ultraview型腹腔鏡超聲購自丹麥BK公司，采用8666-RF探頭，末端為可屈曲軟質(zhì)探頭，額狀面上可做180°彎曲，探查深度最大為20 cm，術(shù)中按照肝臟解剖結(jié)構(gòu)進行逐一掃查。首先掃查肝中靜脈，沿肝中靜脈逐漸掃查至第二肝門，注意此處肝靜脈共干及血管變異情況，再掃查第一肝門，然后沿門靜脈左右支向上掃查，結(jié)合肝靜脈區(qū)域，對肝臟八段逐一掃查。探查內(nèi)容：① 明確腫瘤位置；② 明確腫瘤大小、深度、范圍；③ 明確腫瘤周圍2.0 cm肝臟預切線上重要血管、膽管的位置，并在肝包膜表面標記；④ 探查肝內(nèi)是否有其他術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的病灶。結(jié)合術(shù)前三維可視化技術(shù)及術(shù)中腹腔鏡超聲探查結(jié)果，制訂最終手術(shù)方案，初步劃出切肝線，并在手術(shù)過程中實時修正切肝線。超聲刀沿切肝線離斷腫瘤周圍肝組織，遇到肝靜脈及膽管分支則用Hem-o-lok夾閉后離斷。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者手術(shù)相關情況，包括術(shù)中失血量、肝門阻斷時間、手術(shù)時間、實際切除肝體積、中轉(zhuǎn)開腹情況。術(shù)中失血量、肝門阻斷時間、手術(shù)時間參考手術(shù)麻醉記錄單；若術(shù)中遇到難以控制的大出血，或難以修復的副損傷，或解剖結(jié)構(gòu)不清無法繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)，則中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)；實際切除肝體積以手術(shù)切除的標本為準，采用水測法測量離體肝臟標本體積，測量3次，取平均值。(2)比較兩組患者術(shù)后至出院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括腹水、活動性出血、膽漏、肝性腦病等。腹水：通過B超進行檢測確診?；顒有猿鲅孩?觀察腹腔引流液顏色、引流量及速度，持續(xù)引流出鮮紅色血性液體，1 h內(nèi)引流量>200 mL或4 h內(nèi)引流量>400 mL；② 出現(xiàn)低血壓或休克；③ 檢測腹腔引流液血紅蛋白，占同期血常規(guī)中血紅蛋白的一半或以上。滿足上述3項中的任意2項，即可診斷術(shù)后活動性出血。膽漏：腹腔引流液呈膽汁樣，引流液中的膽紅素濃度≥血清膽紅素濃度的3倍。肝性腦?。夯颊叱霈F(xiàn)譫妄、昏睡或昏迷，撲翼樣震顫及腦電圖變化，同時合并明顯肝功能損害或血氨增高。(3)術(shù)后隨訪時間截至2021年4月，采用門診、電話等方式進行隨訪，觀察兩組患者的生存情況?；颊咭蚋伟┧劳鰹殡S訪的終點事件，死于其他疾病或者隨訪結(jié)束時患者仍存活為隨訪的截尾事件。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法描繪生存曲線，生存率的比較采用log-rank檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關指標的比較 研究組術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹率均低于對照組，肝門阻斷時間、手術(shù)時間均長于對照組(均P<0.05)，而兩組實際切除肝體積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關指標的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組均無活動性出血、膽漏的情況發(fā)生。相比于對照組，研究組術(shù)后腹水、肝性腦病的發(fā)生率更低，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后生存時間的比較 兩組患者術(shù)后均獲得隨訪，中位隨訪時間為22個月。生存曲線分析結(jié)果顯示，研究組中位生存時間為(37.71±2.80)個月，長于對照組的(25.59±3.84)個月(χ2=6.191，P=0.013)。見圖1。

3 討 論

我國于1994年開始將腹腔鏡下肝部分切除術(shù)應用于臨床，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院開展腹腔鏡下肝癌切除術(shù)[4]。但腹腔鏡手術(shù)仍存在缺乏觸覺感知、視野受限等缺點，常常因無法準確定位微小腫瘤病灶而造成遺漏；另外，對于特殊部位的肝癌，腹腔鏡難以暴露病灶，或定位不準確，術(shù)中易導致切線偏離。因此，如何準確定位腫瘤位置，明確腫瘤數(shù)量，制訂肝臟預切線且術(shù)中準確導航、不偏離切線，對于腹腔鏡下肝癌切除術(shù)的治療效果至關重要。

三維可視化技術(shù)的出現(xiàn)，讓肝臟外科進入精準肝切除時代，可幫助醫(yī)生在術(shù)前明確肝內(nèi)各膽管和血管的走行及其與腫瘤的空間關系。在三維模型上對腫瘤位置進行標記，設計切肝線，對指導腹腔鏡下肝癌切除術(shù)的實施具有重要價值[5]。腹腔鏡超聲技術(shù)具有圖像分辨率高的優(yōu)勢，不僅可緊貼器官表面進行檢查，以減少各種因素對圖像的干擾，還可多角度直接觀察病灶，尤其是肝實質(zhì)內(nèi)腫瘤、多發(fā)腫瘤、特殊肝段腫瘤，對手術(shù)的順利實施具有重要的指導價值。此外，腹腔鏡超聲能實時觀察肝內(nèi)血管走行，特別是對于變異血管，能有效避免血管損傷，術(shù)中引導術(shù)者及時調(diào)整切肝方向及深度，從而完整切除腫瘤。有研究表明，利用腹腔鏡超聲輔助進行腹腔鏡下肝癌切除術(shù)，可提高手術(shù)的安全性及成功率[6]。

本研究將術(shù)前三維可視化技術(shù)聯(lián)合術(shù)中腹腔鏡超聲技術(shù)應用于腹腔鏡下肝癌切除術(shù)，二者可以優(yōu)勢互補，使手術(shù)更加安全，達到精準切肝的目的。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，研究組的術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹率更低，術(shù)后生存時間更長(均P<0.05)。我們的體會是：(1)盡管CT及MRI的應用可以提高小肝癌的檢出率，但仍有漏診微小病灶的可能[7]，術(shù)中腹腔鏡超聲作為醫(yī)生的“第三只眼”，尤其是當腫瘤臨近第一肝門、第二肝門和下腔靜脈時，能夠清晰地顯示腫瘤與周圍各管道之間的關系，減少不必要的損傷，更加精準定位肝臟腫瘤位置、大小、切緣及血管走行，避免遺漏腫瘤病灶[8]。(2)利用術(shù)前三維可視化技術(shù)可制訂肝臟預切線，但實際切肝過程中往往會出現(xiàn)偏差；結(jié)合術(shù)中腹腔鏡超聲可實時修正預切線，保證切緣陰性，達到R0切除[9]；術(shù)前三維可視化技術(shù)聯(lián)合術(shù)中腹腔鏡超聲技術(shù)可最大限度地保留正常肝組織，特別對于肝硬化患者，盡可能減少對肝功能的影響，從而獲得更好的預后。(3)三維可視化技術(shù)可顯示肝臟各管道結(jié)構(gòu)，術(shù)者在術(shù)前可了解患者管腔內(nèi)是否有癌組織侵犯；術(shù)中腹腔鏡超聲則可以進一步確定門脈系統(tǒng)及肝靜脈系統(tǒng)內(nèi)有無癌栓，為手術(shù)完全切除病灶提供依據(jù)。(4)對于轉(zhuǎn)移性肝癌，術(shù)中腹腔鏡超聲則可以檢出病灶的數(shù)目、大小及與肝內(nèi)血管的關系，避免遺漏。(5)術(shù)前三維可視化技術(shù)可顯示肝中靜脈的走行，特別是肝中靜脈有無與肝右、肝左靜脈共干；腹腔鏡超聲可在術(shù)中清晰顯示肝中靜脈，有效避免肝中靜脈損傷[10]。 本研究結(jié)果顯示，研究組肝門阻斷時間、手術(shù)時間均長于對照組(均P<0.05)，其原因可能為：(1)在腹腔鏡超聲輔助下進行肝切除，需不斷修正切肝線，導致肝門阻斷時間及手術(shù)時間有所增加；(2)腹腔鏡超聲有助于明確術(shù)前可疑病灶，特別是肝硬化可疑結(jié)節(jié)[11]，術(shù)中還可能發(fā)現(xiàn)其他部位微小腫瘤，術(shù)中可一并切除，導致手術(shù)時間增加。此外，本研究中雖然兩組術(shù)后腹水、肝性腦病的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但研究組術(shù)后腹水、肝性腦病的發(fā)生率較低，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異的原因可能與樣本量較小、觀察時間較短有關。筆者認為，采用術(shù)前三維可視化技術(shù)聯(lián)合術(shù)中腹腔鏡超聲進行腹腔鏡肝癌切除術(shù)，雖然手術(shù)時間稍有延長，但腫瘤切除更為精細，且能夠發(fā)現(xiàn)微小可疑病灶并一并切除，有效延長患者的術(shù)后生存時間，使患者在預后方面獲益更大。

綜上所述，采用術(shù)前三維可視化技術(shù)聯(lián)合術(shù)中腹腔鏡超聲進行腹腔鏡肝癌切除術(shù)，可降低術(shù)中失血量及中轉(zhuǎn)開腹率，安全性較高，能有效延長患者的術(shù)后生存時間，但肝門阻斷時間及手術(shù)時間均有所延長。