高圣潔

（中山大學附屬第三醫(yī)院超聲科 廣東 廣州 510630）

乳腺癌目前已經成為最常見的嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤[1]。我國女性乳腺癌發(fā)病率雖然低于發(fā)達國家，但近年來一直呈顯著上升趨勢。乳腺疾病已經對我國女性身心健康造成了嚴重威脅。大量循證醫(yī)學數據表明，乳腺癌篩查對乳腺癌提高早期診斷率、降低病死率意義重大[2]。中國女性的乳腺癌發(fā)病高峰年齡較早[3]，且乳腺多為致密型，因此乳腺X線檢查檢查對中國女性乳腺癌的檢出率、準確性和成本效益均不如乳腺超聲[4]。且超聲檢查具有便捷快速、實時動態(tài)、價格低廉等優(yōu)勢，因此已經成為目前我國乳腺疾病的首選檢查方式。但由于乳腺良惡性病變的二維圖像及血流圖像有一定的交叉重疊，常規(guī)超聲診斷乳腺病變有一定的局限性。

超聲彈性成像技術的出現(xiàn)，給超聲科醫(yī)師提供了一種新型診斷方法，將以往只能依賴觸診的組織軟硬度轉變?yōu)椴孰A圖像來直觀顯示，為影像科醫(yī)師的診斷提供幫助。目前，已有較多學者進行了超聲彈性成像對乳腺病變的良惡性鑒別的研究，并取得了較大進展，但是對于超聲彈性成像技術評估乳腺病變大小能力的研究相對較少，本研究旨在比較乳腺病變超聲彈性成像的測值大小及病理測值大?。ń饦藴剩┑牟町惣耙恢滦裕瑢Τ晱椥猿上窦夹g診斷乳腺病變大小測量的能力行進一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2016年7月于山東大學齊魯醫(yī)院乳腺外科住院并行手術治療的患者74例，良性病變和惡性病變一共85個。74例患者均為女性，年齡24～78歲。納入標準：①于我院手術切除的有明確乳腺占位的患者；②術前檢查均于山東大學齊魯醫(yī)院進行且有完整的超聲科資料。排除標準：①無明確占位，傾向乳腺彌漫性病變者；②未于山東大學齊魯醫(yī)院行手術切除者；③術前檢查資料不完善的患者。

1.2 方法

超聲診斷儀采用GE LOGIQ E9型號，配備自帶高頻探頭及彈性成像功能，檢查時選取儀器自帶的彈性成像模式，取樣框大小定為病灶大小的2.5倍左右，包括病灶及其周圍正常腺體結構，調至合適頻率，囑患者屏住呼吸，手握探頭在病灶處做微小勻速振動，用雙幅圖像實時顯示病灶灰階圖及彈性圖，使壓力條始終維持在綠色模式，采集有效圖像。根據羅葆明提出的針對國人的改良5分法進行彈性評分[5]。

取二維超聲最大徑平面，作為超聲彈性成像病灶測量平面，同樣測量其最大橫徑或斜徑，在壓力條穩(wěn)定在綠色的情況下，每組彈性成像測值大小都分別測量五次，取其平均值。乳腺病變的病理大小測量：由病理檢測者接收這些切除的組織進行分析并測量其最大尺寸作為參考標準，并記錄腫瘤的病理學分型及分級（若無病理大小，則以手術記錄大小為準）。具體示例如下。

病例：患者，女，45歲，病理為浸潤性導管癌Ⅱ級，見圖1。

圖1 典型病例圖

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數據。以病理學大小為參考標準與超聲彈性成像測值大小進行對比。將二者差值進行配對t檢驗，分析其差異性，P＜0.05為差異顯著。再利用Bland-Altman圖進行一致性分析，分別將良性病變和惡性病變的彈性成像測值大小與病理大小的平均值和差值作為X軸和Y軸，同時計算出差值的0線、差值的均值線及95%可信區(qū)間線，用圖形上不同界線的方法反映，如果95%的點位于Bland-Altman圖中95%可信區(qū)間以內，且同時位于臨床上可接受的范圍內[6]，則可以認為兩種方式一致性較好[7-8]。

2 結果

85個乳腺病變中31個（36.5%）為惡性病變，浸潤性導管癌為主要類型，54個（63.5%）為良性病變，纖維腺瘤和乳腺增生結節(jié)比較常見，惡性病變的平均大小為（1.916±0.696）cm（中位大小2.0 cm），良性病變的平均大小為（1.424±0.668）cm（中位大小1.5 cm），差異有統(tǒng)計學意義（t=3.219，P＜0.05）。

2.1 描述性統(tǒng)計分析

對54例良性病變進行描述性統(tǒng)計（表2）。病變的二維超聲平均測值大小為（1.445±0.642）cm，超聲彈性成像平均測值大小為（1.444±0.660）cm，病理平均測值大小為（1.424±0.668）cm，二維超聲和病理測值大小差值的均值為（0.021±0.086）cm，超聲彈性成像與病理測值大小差值的均值為（0.020±0.077）cm。乳腺病變的描述性統(tǒng)計分析見表1和表2。

表1 良性病變的描述性統(tǒng)計分析（n=54）

表2 惡性病變的描述性統(tǒng)計分析（n=31）

良性病變的超聲彈性成像平均測值大小為（1.444±0.660）cm， 病 理 平 均 測 值 大 小 為（1.424±0.668） cm，超聲彈性成像和病理大小差值的均值為（0.020±0.077）cm。

惡性病變的超聲彈性成像平均測值大小為（2.104±0.664）cm， 病 理 平 均 測 值 大 小 為（1.916±0.696） cm，超聲彈性成像測值與病理大小差值的均值為（0.189±0.244）cm。

2.2 差異性分析—配對t檢驗

在54例良性病變中，將超聲彈性成像與病理測值大小行配對t檢驗，結果示差異無統(tǒng)計學意義（t=1.914，P=0.061＞0.05）。見表3。

表3 良性病變測值的配對t檢驗結果（n=54）

在31例惡性病變中，將超聲彈性成像與病理測值大小行配對t檢驗，結果示差異有統(tǒng)計學意義（t=4.308，P＜0.01）。見表4。

表4 惡性病變測值的配對t檢驗結果（n=31）

2.3 一致性分析—Bland-Altman plots

對良性病變的超聲彈性成像與病理測值大小進行一致性分析，見圖2。位于95%置信區(qū)間（-0.137，0.177）以外的點為3.7%（2/54），一致性較好。

圖2 良性病變的超聲彈性測值與病理測值的一致性

對惡性病變的超聲彈性成像與病理測值大小進行一致性分析，見圖3。位于95%置信區(qū)間（-0.303，0.677）以外的點為6.5%（2/31）＞5%，一致性較差，即不可用超聲彈性成像來估計惡性病變的實際大小。同時，差值0線的以上部分的點為87.1%（27/31），以下部分為12.9%（4/31），可認為惡性病變的超聲彈性成像與病理測值大小相比，有高估的趨勢。

圖3 惡性病變的超聲彈性測值與病理測值的一致性

3 討論

乳腺腫瘤是危害全球婦女身心健康的主要惡性疾病之一，術前腫瘤大小的評估是決定乳腺癌TM分期的主要因素之一，也是判斷預后和療效的重要參考指標。因此，乳腺病變大小的準確測量不僅對手術方式的選擇和病人預后評估有重要意義，而且還可評價NCT等治療方法的療效[9-10]。

本研究就超聲彈性成像在乳腺的良惡性病變大小測量上的準確進行探討，得出結論為：與病理測值大小相比，超聲彈性成像可以較為準確地評估良性組的病變大小；但對于惡性病變，超聲彈性成像傾向于高估病變大小，且差異有統(tǒng)計學意義。

超聲彈性成像技術可以提高乳腺惡性腫瘤診斷的敏感性及特異性，規(guī)避在二維超聲檢查中圖像過多的衰減。超聲彈性成像技術檢查在測量乳腺病變大小時主要依據彩階圖上色彩的變化來界定邊界，因此病變與周邊軟組織的硬度差異十分關鍵。乳腺的良性病變邊界清晰，病變硬度較小但是均勻，與周圍組織的硬度分界較為清晰，因此超聲彈性成像檢查在測量乳腺良性病變的大小時與病理測值大小的差異較小，一致性較好。而對于惡性病變來說，超聲彈性成像與病理測值大小相比，明顯高估了病變大小，可能是由于惡性腫瘤浸潤周圍正常組織，從而增加了周邊軟組織硬度，或者周邊組織炎性細胞浸潤或發(fā)生纖維化改變而導致，關于產生測值差異的這部分病理，尚未作進一步研究。而關于超聲彈性成像技術在測量乳腺惡性病變大小的這方面研究，不同學者有不同意見，林騰[11]對30例乳腺癌患者行三種方式的超聲檢查測量其大小最后結果顯示，超聲彈性成像技術在評估乳腺癌大小上最為準確；而國外著名學者Zippel[12]等對69例乳腺癌患者的研究結果則認為超聲彈性成像技術明顯高估乳腺癌大小。同時超聲彈性成像技術成像質量的影響因素較多，病變的大小、部位、按壓力度及頻率、觀察者間差異等都會對結果產生影響。因此進一步的研究工作應當是對于超聲彈性成像技術的操作規(guī)范的探討。

研究結果表示，與病理大小相比，超聲彈性成像技術在乳腺癌的大小測量上展現(xiàn)出了高估病變大小的趨勢，其所造成的原因尚需進一步研究。