梁心曉

（陸豐市人民醫(yī)院彩超室 廣東 汕尾 516500）

子宮腺肌病是指在子宮肌層內(nèi)含具有功能的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞，伴隨周?chē)蛹?xì)胞的代償性肥大和增生，是一種在30～50歲年齡段經(jīng)產(chǎn)婦中比較多發(fā)的婦科疾病[1]。子宮腺肌病的主要表現(xiàn)為經(jīng)量增大，經(jīng)期延長(zhǎng)和逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)，約35%的患者沒(méi)有任何臨床癥狀，約半數(shù)患者同時(shí)合并子宮肌瘤，婦科檢查顯示子宮增大，質(zhì)硬并在壓痛，活動(dòng)度較差。影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷子宮腺肌病的有效手段[2]，能夠準(zhǔn)確顯示子宮的大小、受累肌層的回聲改變情況，從而為手術(shù)方案的選擇提供指導(dǎo)。超聲是診斷該病的最常用影像學(xué)檢查手段[3]，具有操作方便、檢查時(shí)間短、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)。超聲檢查主要包括經(jīng)腹部、經(jīng)陰道檢查兩種方式，本文特選取2019年1月—2021年10月期間在陸豐市人民醫(yī)院就診的63例疑似子宮腺肌病患者開(kāi)展研究，就兩種超聲檢查方式的診斷效果進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為選擇出更加可靠、高效的診斷方式提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年10月陸豐市人民醫(yī)院收治的疑似子宮腺肌病患者63例?；颊吣挲g為24～45歲，平均年齡（34.82±3.79）歲；體質(zhì)量指數(shù)為18.8～28.6kg/m2，平均（23.81±1.92）kg/m2；孕次為1～3次，平均（1.70±0.25）次；63例患者中不孕者10例；癥狀表現(xiàn)：繼發(fā)性痛經(jīng)42例，月經(jīng)失調(diào)30例，子宮異常出血24例，無(wú)明顯不適癥狀8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因出現(xiàn)繼發(fā)性痛經(jīng)、子宮出血、經(jīng)期紊亂等癥狀就診或體檢時(shí)疑診為子宮腺肌病者；②存在孕產(chǎn)史或清宮術(shù)史者；③意識(shí)清醒、認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未婚未孕患者；②存在盆腔感染、陰道炎等其他婦科疾病者；③存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤的患者；④存在凝血功能異常者；⑤處于妊娠期、哺乳期的患者。

1.2 方法

所有患者非月經(jīng)期應(yīng)用三星彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查。

經(jīng)腹部超聲檢查：腹部超聲探頭頻率為（3.5～5.0）MHz；檢查前叮囑患者多飲水以充盈膀胱，指導(dǎo)患者保持放松以及注意呼吸平穩(wěn)。檢查體位為仰臥位，應(yīng)用超聲探頭對(duì)患者的下腹部進(jìn)行橫切、縱切、斜切等多切面掃描，對(duì)子宮的大小、形態(tài)、及瘤體有無(wú)包膜及包膜完整性、子宮內(nèi)膜、回聲以及雙側(cè)附件情況進(jìn)行觀察。

經(jīng)陰道超聲檢查：叮囑患者排空膀胱，檢查體位為膀胱截石位。經(jīng)陰道超聲探頭頻率為（4 ～8）MHz，在對(duì)探頭進(jìn)行清潔消毒后，將涂有耦合劑的一次性避孕套套在探頭上，再將探頭緩慢伸入到患者陰道穹隆處，通過(guò)移動(dòng)陰道探頭對(duì)陰道穹隆、子宮雙側(cè)附件等部位進(jìn)行掃查，重點(diǎn)掃描可疑病灶部位，詳細(xì)記錄相關(guān)掃查結(jié)果；同時(shí)觀察病灶內(nèi)部及周?chē)鞣植记闆r。

在經(jīng)腹部、經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)束后，由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)影像科醫(yī)師進(jìn)行閱片，針對(duì)診斷意見(jiàn)不一致的情況，在經(jīng)過(guò)討論后得到統(tǒng)一的意見(jiàn)，給出最終的診斷結(jié)果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察不同超聲檢查方式的檢出率，同時(shí)計(jì)算超聲檢查的診斷符合率、診斷效能（準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值），分析影像學(xué)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

以臨床隨訪結(jié)果及手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，63例患者中，證實(shí)為有子宮腺肌病者30例，陽(yáng)性檢出率為47.62%，診斷為子宮肌瘤3例（4.76%），子宮增大21例（33.33%），附件囊腫9例（14.29%）。

2.2 兩種方法的檢出率和診斷符合率比較

經(jīng)陰道超聲檢查的子宮腺肌病檢出率顯著高于經(jīng)腹部超聲檢查（P＜0.05）。同金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查的診斷符合率分別為53.33%（16/30）、96.67%（29/30），兩種檢查方式診斷符合率對(duì)比差異顯著（χ2=15.022，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩種檢查方式的檢出率[n（%）]

2.3 診斷效能比較

經(jīng)腹部超聲檢查確診子宮腺肌病16例，診斷敏感度為53.33%（16/30），特異度為84.85%（28/33），準(zhǔn)確性為69.84%（44/63），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.19%（16/21），陰性預(yù)測(cè)值為66.67%（28/42）；經(jīng)陰道超聲檢查確診29例，診斷效能分別為96.67%（29/30）、93.94%（31/33）、95.24%（60/63）、93.55%（29/31）、96.88%（31/32）。經(jīng)陰道超聲檢查的診斷靈敏度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值均高于經(jīng)腹部超聲檢查，數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著（χ2=15.022、14.098、10.255，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩種檢查方式的診斷結(jié)果 單位：例

2.4 陰道超聲的子宮腺肌病影像學(xué)特征

陰道超聲檢出的30例子宮腺肌病均存在子宮均勻性或不規(guī)則增大，肌壁回聲增粗，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)膜線前移。病灶體積為13.0～62.1 cm3，平均（43.78±4.60）cm3；經(jīng)陰道超聲彩色多普勒血流顯像技術(shù)顯示囊性包塊內(nèi)存在液性暗區(qū)，并存在細(xì)密光點(diǎn)以及分隔，同時(shí)能夠觀察到條狀的血流信號(hào)；30例子宮腺肌病患者的收縮期峰值速度、舒張期峰值速度、血流搏動(dòng)指數(shù)、血流阻力指數(shù)分別為（66.05±2.11）cm/s、（27.40±1.68）cm/s、（1.36±0.15）、（0.71±0.12）。

3 討論

目前臨床上尚未完全明確子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制，但認(rèn)為同遺傳、剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎癥等因素相關(guān)。該病會(huì)引起子宮內(nèi)膜病變，影響子宮內(nèi)膜的正常功能，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)期紊亂、痛經(jīng)等癥狀出現(xiàn)[4]，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)不孕等情況，對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生較大的影響。同時(shí)部分患者無(wú)任何表現(xiàn)或是癥狀輕微，檢查及發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚，會(huì)耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。早診斷、早治療能夠促進(jìn)患者的臨床癥狀盡快得到改善，有助于其預(yù)后效果的提升。但是子宮腺肌病患者常合并其他婦科并發(fā)癥，且影像學(xué)表現(xiàn)同子宮腺肌瘤、子宮肌瘤等疾病存在相似之處[5]，容易造成誤診情況，因此選擇高效、準(zhǔn)確性高的方法診斷和鑒別子宮腺肌病十分重要。

病理檢查是該病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是存在創(chuàng)傷性。磁共振成像（MRI）檢查、超聲檢查是常用于術(shù)前診斷子宮腺肌病的影像學(xué)技術(shù)，MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率高，但是費(fèi)用較為昂貴，難以在基層醫(yī)院中普及應(yīng)用；超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、檢查時(shí)間短、重復(fù)性好等特點(diǎn)，且經(jīng)濟(jì)性高，容易被患者接受[6]。其中經(jīng)腹部超聲應(yīng)用在疑似子宮腺肌病患者的診斷中，探查范圍較廣[7]，能夠?qū)⒆訉m各層結(jié)構(gòu)、盆腔結(jié)構(gòu)以及形態(tài)清晰地顯示出來(lái)，能夠觀察到增大的子宮，并可對(duì)子宮及周?chē)鞴俨∽兦闆r進(jìn)行觀察[8]。但是經(jīng)腹部超聲的分辨率不高，不能準(zhǔn)確檢出細(xì)微病變，且由于與子宮相距較遠(yuǎn)，加上腹部脂肪、腸內(nèi)氣體干擾下所形成的聲波衰減、重復(fù)反射作用[9]，影響分辨率，容易出現(xiàn)漏診、誤診情況。經(jīng)陰道超聲檢查的探頭頻率高，可將探頭緊貼陰道、宮頸，通過(guò)移動(dòng)探頭能夠?qū)ψ訉m形態(tài)進(jìn)行清楚、直觀的顯示，對(duì)病灶及周?chē)M織關(guān)系進(jìn)行觀察，并可顯示盆腔深部結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化[10-12]；經(jīng)陰道超聲檢查的分辨率較高，且能夠顯示病灶內(nèi)部、附近組織的血流，獲得更加全面、細(xì)致的圖像，被外界因素所干擾明顯降低，可提升檢查圖像質(zhì)量[13]，因此能夠改善診斷效果。

根據(jù)子宮內(nèi)膜肌層分布情況可將子宮腺肌病分為三種類型，彌漫型的超聲表現(xiàn)為子宮均勻性增大且形態(tài)規(guī)則、飽滿，肌層回聲普遍增高但分布不均勻；前/后壁型的超聲表現(xiàn)為子宮不對(duì)稱性增大，前壁肌層回聲正常，后壁肌層普遍增厚且回聲不均勻；局灶型的超聲表現(xiàn)為子宮不規(guī)則增大，邊界不清楚，周?chē)拥幕芈曊?。雖然經(jīng)腹部超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查的影像學(xué)特征相差不大[14]，但由于檢查路徑不同，所顯示的影像學(xué)圖像會(huì)呈現(xiàn)出差異性，根據(jù)超聲影像學(xué)特征的差異有助于臨床診療方案的制定。另外彩色多普勒超聲檢查顯示此類患者子宮內(nèi)血流信號(hào)增多，在病灶處肌層呈星點(diǎn)狀、條狀、放射狀分布[15]。此次研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)陰道超聲檢查具有較高的檢出率、診斷符合率以及診斷效能，均優(yōu)于經(jīng)腹部超聲檢查，充分證明了該檢查方式更具優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)?，?jīng)陰道超聲檢查的圖像更加客觀、清晰，并具有較高的成像靈敏度，能夠?qū)⒓?xì)微病變清晰顯示出來(lái)，可更好地觀察到宮壁間的積血小囊，且對(duì)子宮局部血流的敏感性高[12，16]，有助于與子宮肌瘤等疾病鑒別區(qū)分。同時(shí)經(jīng)陰道超聲檢查無(wú)須充盈膀胱，可對(duì)前后位進(jìn)行有效觀察，且不會(huì)受到患者體型肥胖、腸道氣體等因素的影響，能夠減小診斷偏差。喬陽(yáng)[17]在其文章中寫(xiě)道，122例疑似子宮腺肌病患者中確診110例，經(jīng)陰道超聲檢查的診斷符合率86.07%高于經(jīng)腹部超聲的65.57%，充分說(shuō)明了經(jīng)陰道超聲檢查在診斷該病方面具有較高的準(zhǔn)確性，所得結(jié)論與本文一致，佐證了此次研究結(jié)果真實(shí)可靠。

在臨床實(shí)際工作中，可能會(huì)出現(xiàn)將子宮腺肌病誤診為子宮肌瘤或子宮腺肌瘤的情況，因此需要注意將子宮腺肌病與上述兩種疾病鑒別區(qū)分。子宮肌瘤的經(jīng)陰道超聲顯示病灶內(nèi)部呈低回聲，邊界清楚，周?chē)饕园氕h(huán)狀或環(huán)狀為主；而子宮腺肌瘤以強(qiáng)光團(tuán)回聲為主，邊界模糊，病灶周邊血流流速快且為高阻型，且可觀察到子宮肌瘤周?chē)募侔?、低回聲暈環(huán)。另外部分子宮腺肌病患者在合并子宮肌瘤時(shí)易出現(xiàn)誤診情況，同時(shí)子宮增大、肌層增厚、回聲增強(qiáng)以及功能失調(diào)性子宮出血經(jīng)期紊亂等現(xiàn)象也會(huì)對(duì)子宮腺肌病的超聲診斷準(zhǔn)確率產(chǎn)生影響。分析經(jīng)陰道超聲出現(xiàn)誤診的原因主要為：在經(jīng)陰道超聲檢查的實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，由于探頭與探查部位距離相近，不能將過(guò)大的病灶、子宮完全顯示出來(lái)；此類患者多半存在子宮體積增大情況，會(huì)導(dǎo)致子宮底部較大病灶、體積過(guò)大子宮的鑒別診斷加大；存在剖宮產(chǎn)史者的子宮位置存在較偏或過(guò)高情況，故單一進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查仍會(huì)有誤診、漏診情況出現(xiàn)。因此為了提高診斷準(zhǔn)確性，可將兩種超聲檢查方式聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，在子宮腺肌病的診斷中，經(jīng)陰道超聲檢查的診斷價(jià)值高于經(jīng)腹部超聲，必要時(shí)可聯(lián)合兩項(xiàng)超聲檢查進(jìn)行綜合診斷，以提升診斷準(zhǔn)確率。但本次研究未能進(jìn)一步分析經(jīng)腹部、經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查在該病中的診斷效果，需要在今后加強(qiáng)對(duì)此方面的研究，以為臨床診療方案的優(yōu)化提供更加準(zhǔn)確的依據(jù)。