熊海霞，康 睿，胡文秀

（天水市第一人民醫(yī)院超聲科 甘肅 天水 741000）

胎盤植入指胎盤絨毛侵入到子宮肌層內(nèi)，瘢痕子宮胎盤植入發(fā)生率較正常子宮明顯升高[1]。根據(jù)侵犯深度的不同，分為：①胎盤粘連：胎盤絨毛附著在子宮肌層表面；②植入型胎盤：胎盤絨毛侵入子宮肌層內(nèi)，但未穿透子宮膜層；③穿透型胎盤：胎盤絨毛穿透子宮漿膜層，甚至侵犯膀胱等盆腔組織[2]。兇險性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)病史，而此次妊娠胎盤附著于子宮切口處者。近幾年來由于生育政策改變，剖宮產(chǎn)、人流、胎停育等宮腔操作等原因，發(fā)生胎盤植入的比例也隨之增大[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，前置胎盤及胎盤植入發(fā)生率均增高，最終導(dǎo)致圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局比例也增加[5]。胎盤植入因產(chǎn)時胎盤剝離困難而容易引起產(chǎn)婦子宮大出血、子宮切除、宮腔感染等，如果處理不及時有效則會嚴(yán)重威脅母兒生命[6]。本研究回顧性分析植入型胎盤和穿透型胎盤在超聲表現(xiàn)中的差異性，協(xié)助臨床再根據(jù)病史及其他臨床表現(xiàn)判斷疾病嚴(yán)重程度。并且超聲診斷在胎盤植入除前壁以外其他子宮壁時診斷準(zhǔn)確性明顯降低，超聲醫(yī)師應(yīng)該足夠重視此類情況，并想辦法減少因孕周大胎兒遮擋或者胎盤鈣化等造成的漏診情況，以提高超聲診斷的準(zhǔn)確性，最大限度減少胎盤植入對母兒的傷害。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月天水市第一人民醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)和病理結(jié)果確診為胎盤植入的產(chǎn)婦62例作為研究對象，其中42例是植入型胎盤，20例是穿透型胎盤。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)和病理結(jié)果最終確診為胎盤植入的病例；②患者及家屬對于研究詳情已充分知曉，并自愿簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕配合病史調(diào)查或隱瞞婚育史及宮腔操作史，導(dǎo)致病史與結(jié)果無法關(guān)聯(lián)調(diào)查者。

1.2 方法

使用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，選用腹部探頭，頻率為（3.5～5.5）MHz。孕婦適當(dāng)充盈膀胱，檢查者對胎兒行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，對于剖宮產(chǎn)孕婦重點(diǎn)觀察胎盤與子宮切口的關(guān)系，觀察胎盤內(nèi)部回聲、胎盤與子宮肌層界限是否清楚、肌層是否變薄、胎盤內(nèi)部回聲變化、胎盤后方血流信號等，經(jīng)腹部顯示欠佳者聯(lián)合經(jīng)會陰部檢查并做詳細(xì)記錄。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

①子宮肌層與胎盤分界不清，子宮肌層變?。ā? mm），見圖1；②胎盤內(nèi)部多發(fā)血竇，見圖2；③胎盤后方血流信號豐富，見圖1；④胎盤后間隙消失，見圖3；⑤子宮壁漿膜層顯示不清，或與膀胱壁分界不清，見圖3[7]。

圖1 子宮肌層與胎盤分界不清

圖2 胎盤內(nèi)部多發(fā)血竇

圖3 胎盤后間隙消失

1.3.2 臨床與病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

陰道分娩當(dāng)胎兒娩出后胎盤娩出困難或者胎盤剝離面粗糙，部分胎盤小葉缺損，伴有子宮異常出血，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)植入部分子宮壁血管迂曲擴(kuò)張，并胎盤剝離困難合并子宮異常出血。病理檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌層內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛為依據(jù)如圖4所示。兩者符合一條便可確診。

圖4 子宮肌層內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般資料

本研究共62份病例，其中粘連型胎盤組42例，穿透型胎盤組20例。產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、人工流產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)史在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。且所有胎盤植入患者均有宮腔操作史，或者剖宮產(chǎn)史，或者宮腔操作史和剖宮產(chǎn)史同時存在。

表1 產(chǎn)婦一般資料統(tǒng)計(jì)[n（%）]

2.2 兇險性前置胎盤與是否具有剖宮產(chǎn)病史的相關(guān)分析

將兇險性前置胎盤與是否具有剖宮產(chǎn)病史做相關(guān)分析，可以得到r=0.313（P＜0.05），結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兇險性前置胎盤與是否具有剖宮產(chǎn)病史有直接相關(guān)性。

2.3 比較不同部位植入超聲診斷差異

本次實(shí)驗(yàn)所選40例產(chǎn)前臨床診斷兇險性前置胚盤患者，經(jīng)超聲檢查兇險性前置胎盤伴植入31例，符合率為77.5%。超聲對于前壁瘢痕處的診斷準(zhǔn)確性較高，診斷正確率為88.57%，前壁非瘢痕處診斷正確率為60.00%；其他子宮壁部位診斷準(zhǔn)確性較低，為22.72%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明超聲對于不同的部位胎盤植入診斷準(zhǔn)確性有明顯差異。見表2。

表2 不同部位超聲診斷差異

部分孕婦既有剖宮產(chǎn)史又有宮腔操作史，導(dǎo)致其他子宮壁植入發(fā)生率也比較高，共發(fā)生22例。在本院超聲檢查中漏診胎盤植入者孕周均大于35周，對臨床診斷造成一定困難，本次統(tǒng)計(jì)僅有一例后壁，一例左側(cè)壁得到超聲確診，因此漏診率較高，應(yīng)該引起超聲診斷者足夠重視，加強(qiáng)對各個子宮壁的全面觀察，提高超聲診斷準(zhǔn)確性。

2.4 兩種胚盤植入狀態(tài)超聲圖像分布情況比較

彩超確診病例中植入型胎盤占24例（61.5%），穿透型胎盤占15例（38.5%），其中胎盤后間隙消失、胎盤內(nèi)血竇、胎盤增厚、宮頸形態(tài)消失合并宮頸部位血竇及子宮漿膜層顯示不清并膀胱內(nèi)可見突起腫物者存在顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩種胚盤植入狀態(tài)超聲圖像分布[n（%）]

3 討論

胎盤植入是產(chǎn)科孕期嚴(yán)重的并發(fā)癥，近年來發(fā)生率有明顯升高的趨勢[4]。而早期準(zhǔn)確的超聲診斷能為臨床提供有價值的信息，通過有效的臨床治療有效改善妊娠結(jié)局，最大限度保護(hù)母兒生命健康[7-8]。MRI診斷胎盤植入雖然特異性和敏感性均較高，MRI與超聲的影像特征與臨床手術(shù)或病理診斷具有中高度一致性[9-11]，但是其價格昂貴、掃描時間長、磁場是否對胎兒有影響目前尚無定論。超聲檢查具有方便、價格低廉、重復(fù)性高、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，作為臨床診斷胎盤植入的重要檢查方法之一。

本次選取的62份病例屬于重型胎盤植入，由于胎盤粘連超聲診斷率不高，對母兒生命健康影響也較小，本次研究未調(diào)取相關(guān)病例。植入型胎盤和穿透型胎盤超聲特征也存在一定差異，超聲可以根據(jù)典型影像特征提醒臨床，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。另外超聲對于兇險性前置胎盤診斷率較高，但也有極少數(shù)漏診，考慮原因：①年輕醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足或者對胎盤植入重視不足導(dǎo)致漏診；②孕婦肥胖者腹壁脂肪層厚，影響圖像質(zhì)量，導(dǎo)致對胎盤與子宮肌層間顯示欠佳，這種情況下超聲報(bào)告中應(yīng)該對子宮肌層顯示程度進(jìn)行詳細(xì)描述。超聲對于其他子宮壁植入者漏診率較高，考慮原因：①孕周較大者，由于胎兒身體遮擋，導(dǎo)致植入部分顯示不清；②Ⅱ級以上胎盤基底膜出現(xiàn)強(qiáng)回聲鈣化，對于胎盤后方結(jié)構(gòu)觀察有影響。每一位超聲醫(yī)師應(yīng)該明確胎盤植入的危害性，應(yīng)該仔細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床拓展檢查思維。有學(xué)者也提倡胎兒孕周小于20周，對子宮肌層及胎盤信號顯示良好，所以應(yīng)該在早期對每一位患者仔細(xì)觀察胎盤后間隙、子宮肌層厚度及胎盤后方血流信號等這些超聲信號并作詳細(xì)的記錄。

綜上所述，超聲檢查在診斷胎盤植入中的起到重要的作用，對于植入的程度和范圍都能給臨床提供有用的信息。