任宇虹

（綿陽市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學科 四川 綿陽 621000）

子宮腺肌病（adenomyosis,AM）是一種常見的良性慢性婦科疾病，然而它也表現(xiàn)出一些惡性腫瘤特征，包括侵襲、遷移和異常增殖。子宮內(nèi)膜直接侵入子宮肌層，多能性苗勒管殘余物錯位可能導致AM的病理發(fā)生。盡管其發(fā)病率很高，但其發(fā)病機制尚未完全了解，因此目前還沒有治療該疾病的特定藥物[1]。許多失調(diào)機制被認為與子宮腺肌病的發(fā)展和癥狀有關，包括性類固醇信號、子宮內(nèi)膜增殖和侵襲性以及異常免疫反應。性激素信號異常，特別是高雌激素血癥和隨后的孕酮抵抗，在其發(fā)病機制中起著關鍵作用，這就是各種抗雌激素藥物被用于治療子宮腺肌病相關癥狀的原因。其中，促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑正在迅速崛起，最近的研究報告了有效的病變消退和癥狀緩解[2]。然而，AM的確切發(fā)病機制仍知之甚少。臨床在實踐中發(fā)現(xiàn)，單獨應用任何一種檢查方式，診斷效果都存在一定的局限性，聯(lián)合診斷方式在子宮腺肌病的診斷中更具優(yōu)勢[3]。為了提高子宮腺肌病的診斷水平，本文選擇本院收治的子宮腺肌病患者120例進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取綿陽市中心醫(yī)院2020年11月—2021年11月收治的子宮腺肌病患者120例。將患者隨機平均分為對照組與觀察組兩組，各60例。對照組采用常規(guī)超聲診斷，患者年齡為27～56歲，平均年齡（45.98±8.11）歲；觀察組采用磁共振+超聲檢查，患者年齡為29～57歲，平均年齡（46.16±8.09）歲。

納入標準：①患者個人出現(xiàn)經(jīng)量增多；②進行性加重痛經(jīng)；③患者有經(jīng)期周期紊亂以及經(jīng)期改變等癥狀。排除標準：①臨床資料不全者；②子宮畸形患者；③血液系統(tǒng)疾病患者；④急性生殖道感染者；⑤既往治療過卵巢癌、卵巢囊腫、卵巢腫塊、子宮內(nèi)膜癌者；⑥既往行子宮手術者；⑦過去5年的婦科惡性病變、盆腔炎、凝血試驗異常者；⑧母乳喂養(yǎng)和當前妊娠。

所有患者均被告知RFA和其他手術選擇的潛在風險和效果，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。兩組患者均統(tǒng)一接受治療干預，且簽訂了書面知情同意書，患者無異議。本次兩組資料相關指標的對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有對比性。

1.2 方法

對照組進行超聲檢查，患者首先進行經(jīng)腹部超聲檢查，檢查前叮囑患者多飲水，使膀胱充盈，然后患者取仰臥位，應用超聲探頭對患者的腹部進行全面的掃查，著重觀察患者的子宮情況，包括大小、形態(tài)、子宮肌層厚度、回聲及子宮內(nèi)膜位置、回聲等。對病灶區(qū)域進行搜尋，記錄肌層回聲信息，重點對病灶邊界進行分析，患者完成二次掃查之后，經(jīng)超聲影像對其病灶區(qū)域血流狀況進行分析，進而展開綜合診斷。

觀察組接受磁共振+超聲檢查，超聲檢查和對照組一致，本次所有MRI檢查均由Avanto 1.5 MRI（德國）進行。MRI檢查：患者取仰臥位進行檢查。第一步：車身線圈用作發(fā)射器和接收器線圈。序列：矢狀位和軸向T1、T2和STIR以及冠狀位T2自旋回波和STIR序列，軸面預對比中使用脂肪飽和T1加權，靜脈注射總計20 mL釓基造影劑（釓葡胺：Dotarem），并在靜脈注射造影劑后25 s內(nèi)和3 min后進行T1fat掃描，使用3 min后的冠狀動脈后對照序列。圖像被傳輸?shù)絇ACS，并使用PACS工作站進行分析。

1.3 觀察指標

本文主要對診出準確率、圖像狀況展開分析，在患者做完檢測后開始統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢出準確率比較

觀察組檢查AM的準確率為93.33%（56/60），4例漏診；對照組檢查準確率為76.67%（46/60），14例漏診。兩組檢出準確率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 圖像分析

本文共檢測出兩種類型的子宮腺肌?。簭浡停ㄗ訉m腺肌病的病灶分布在整個子宮，圖1）和局限型，也稱為子宮腺肌瘤。圖1為彌漫性子宮腺肌?。菏笭钗籘2加權圖像；交界區(qū)增厚，形成界限不清的低信號區(qū)，伴有點狀高信號肌層病灶（白色箭頭）。當它影響消化道區(qū)域時（圖2），均為局灶性子宮腺肌病：矢狀位T2加權圖像；交界區(qū)局部不對稱增厚，形成低信號強度的模糊區(qū)域（黑色箭頭）。診斷發(fā)現(xiàn)交界區(qū)增厚，厚度超過12 mm，其中包括最大連接區(qū)厚度與子宮肌層厚度之比超過40%，如局部區(qū)域連接區(qū)相對增厚，子宮前部和后部連接區(qū)最大和最小厚度之差超過5 mm。交界區(qū)界限不清、T2-orT1加權序列上存在高信號強度病灶（圖3）以及從子宮內(nèi)膜基底帶輻射到子宮肌層的高T2信號線性條紋。圖3為局灶性子宮腺肌?。簣D3的A軸T2和圖4 B軸T13D FS加權圖像，在T2和T1 3D FS加權圖像上顯示嵌入的明亮病灶，顯示出血病灶（白色箭頭）。主要與交界區(qū)的月經(jīng)期效應、絕經(jīng)后狀況、激素避孕的使用和短暫子宮收縮的出現(xiàn)有關，結合區(qū)的厚度是一種激素依賴性特征，并隨月經(jīng)周期而變化。月經(jīng)期間的子宮會顯示交界區(qū)明顯增厚。子宮腺肌病的MRI檢查最好在增生晚期進行，避免月經(jīng)期。在大約30%的絕經(jīng)后子宮（圖4）和使用避孕藥物的婦女中，交界區(qū)測量加大，降低了MRI診斷的敏感性。圖4為局灶性子宮腺肌病，圖3的A軸T2和圖4 B軸T13D FS加權圖像，在T2和T13D FS加權圖像上顯示嵌入的明亮病灶，顯示出血病灶（白色箭頭）。

圖1 彌漫性子宮腺肌病

圖2 局灶性子宮腺肌病之一

圖3 局灶性子宮腺肌病之二

圖4 局灶性子宮腺肌病之三

3 討論

子宮腺肌病是一種相當常見的疾病，由于缺乏對其定義的共識、診斷上的困難和非特異性癥狀學，人們對其了解甚少[4]。子宮腺肌病的報告頻率在很大程度上取決于所研究的人群、用于診斷的組織病理學標準以及每個樣本中檢查的切片數(shù)量。因此，多年來報告的子宮腺肌病發(fā)病率各不相同，從5.7%到69.6%不等。臨床認為，子宮內(nèi)膜肌層邊界的破壞導致子宮內(nèi)膜的區(qū)域性增生及其延伸至肌層。盡管導致子宮內(nèi)膜浸潤的觸發(fā)機制尚未完全闡明，但高氮血癥以及局部受損的免疫反應涉及異常高HLA2型、子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞異常分泌IL-6以及環(huán)氧化酶-2（COX-2）過度表達，通過基底層破裂促進內(nèi)胚層試驗侵入的機制[5]。除了局部細胞介導的因素外，許多臨床實體似乎與子宮腺肌病有關或一致。這些情況包括：多發(fā)性先兆、異位妊娠、各種國內(nèi)干預措施，如腹腔鏡子宮內(nèi)膜切除術、切除術、因排出妊娠殘余物而重復刮宮、子宮肌瘤切除術、延長他莫昔芬治療和剖宮產(chǎn)[6]。

AM的癥狀會影響女性的生活質(zhì)量，尤其是對渴望有孩子的女性。由于經(jīng)陰道超聲掃描（TVUS）和磁共振成像（MRI）等診斷成像技術的優(yōu)化，確診率呈上升趨勢，年輕女性的診斷比例顯著增加[7]。盡管如此，AM的臨床診斷仍然是一個具有挑戰(zhàn)性的問題，因為其癥狀是非特異性的。此外，其影像學特征與其他婦科疾?。ㄈ缙交×觥⒆訉m內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜異位癥）相似。此外，影像學診斷標準尚未統(tǒng)一。AM的有效臨床治療也很困難。目前，已經(jīng)進行了各種臨床和藥理學研究，以發(fā)現(xiàn)AM的有效治療成分[5]。然而，目前還沒有針對AM患者的深入研究的藥物。激素類藥物，如促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）、Mirena和孕激素，已被用于緩解AM的癥狀。且這些激素療法長期效果不佳，通常伴有惡心、嘔吐、痤瘡、不規(guī)則陰道出血和骨質(zhì)疏松等副作用[8]。此外，那些在藥物治療后癥狀沒有改善，甚至在藥物治療后復發(fā)的患者接受侵入性手術，這不適合希望保持生育能力的女性。目前臨床診斷和保守治療的局限性在很大程度上歸因于對AM的發(fā)病機制和病因缺乏了解。因此，有必要揭示該疾病的潛在分子機制，這可能為臨床診斷和藥物治療提供新的策略[9]。關于AM的發(fā)病機制有許多假說，有兩種主要理論被用來闡明其起源。第一個也是最廣為人知的理論是AM起源于子宮內(nèi)膜基底部的內(nèi)陷，其基礎是子宮內(nèi)膜的內(nèi)陷和遷移能力增強、子宮肌層無力、子宮內(nèi)膜-子宮肌層界面的免疫活性改變以及激素的異常分泌，此過程類似于惡性腫瘤的侵襲和轉移[10]。此外，有人提出AM與多個Müllerian殘基的胚胎邏輯錯位和子宮內(nèi)膜干/祖細胞分化有關。然而，AM的發(fā)病機制尚不清楚，上述理論均不能解釋該疾病的所有表型；因此，需要更多的證據(jù)來驗證這些假設。此外，新技術的應用可能為更好地解釋其發(fā)病機制提供更好的策略。目前，作為一項革命性的技術，臨床在實踐中發(fā)現(xiàn)，單獨應用以上任何一種檢查方式，診斷效果都存在一定的局限性，兩種診斷方式在子宮腺肌病的診斷中各具優(yōu)劣勢。為了提高臨床對于子宮腺肌病的診斷水平，臨床建議將兩種診斷方式進行聯(lián)合應用[7]。

本次研究以本院診治的120例AM患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性研究，研究結果顯示，觀察組AM的準確率為93.33%，顯著高于對照組的76.67%（P＜0.05）。數(shù)據(jù)證實，磁共振+超聲檢查明顯優(yōu)于單一的超聲檢查，有利于子宮腺肌的鑒別和診斷。超聲本身具有的高分辨率不受肥胖、腸腔氣體重復反射以及后位子宮等因素干擾，結合血流信息，可提升診斷準確率。異質(zhì)性子宮肌層是超聲診斷子宮內(nèi)膜異位癥更普遍和一致的指標。雖然子宮腺肌病患者中子宮增大的情況幾乎不變（93%），但它是非特異性的，并且在多產(chǎn)女性中也存在?？紤]到MRI，交界區(qū)增寬和異位新生肌層在統(tǒng)計學上是子宮腺肌病更好的指標。增厚的交界區(qū)是MRI診斷子宮腺肌病的更普遍和一致的工具。考慮到病例總數(shù)、假陽性和假陰性以及總體準確性，MRI在診斷子宮腺肌病方面優(yōu)于超聲。

綜上所述，在AM疾病治療中采用磁共振+超聲檢查，可提升其診斷準確率，可推廣。