韓 琳，謝 敏（通信作者）

（1無錫市濱湖區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學影像科 江蘇 無錫 214000）

（2南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院影像科 江蘇 無錫 214002）

腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤較為罕見，其屬于腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，臨床表現(xiàn)以高血壓較為常見，部分患者或有腹部疼痛癥狀，數(shù)據(jù)表明該病死亡率相對較高，近年來隨著醫(yī)學發(fā)展為其治療提供了重要技術支撐，但由于臨床上病例數(shù)相對較少，因而在對其臨床表現(xiàn)及相關影像學特征進行分析時缺乏案例支撐，增加了診斷難度[1]。神經(jīng)鞘瘤屬于縱隔腫瘤常見病理分類，多為良性，可發(fā)生于身體任何部位，且由于腹膜后實質臟器好且組織間的間隙較大當腫瘤尺寸較小時可能不會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。而由于無明顯癥狀因此難以通過臨床表現(xiàn)進行診斷。同時，在臨床中也存有腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤與神經(jīng)鞘瘤誤診情況。對此，本研究選取無錫市濱湖區(qū)中醫(yī)院2017年3月—2022年3月經(jīng)病理證實良性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的患者23例及神經(jīng)鞘瘤患者22例，對其MRI特征進行分析，詳情報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無錫市濱湖區(qū)中醫(yī)院2017年3月—2022年3月經(jīng)病理證實良性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的患者23例（副神經(jīng)節(jié)瘤組）及神經(jīng)鞘瘤患者22例（神經(jīng)鞘瘤組）。副神經(jīng)節(jié)瘤組中男性12例，女性11例，患者年齡22～71歲，平均年齡（50.22±9.17）歲；神經(jīng)鞘瘤組中男性6例，女性16例，患者年齡21～72歲，平均年齡（50.64±9.33）歲。納入標準：①疾病類型經(jīng)手術病理證實；②臨床資料完整者；③手術耐受患者。排除標準：①術前已進行相關治療者；②MRI檢查禁忌患者。

1.2 方法

儀器采用CANON ELAN 1.5T超導磁共振，患者取仰臥位，平掃檢查序列參數(shù)設置：T2WI（層間距1 mm，層厚5.05 mm，矩陣320×224）、T1WI（層間距1 mm，層厚5.05 mm，矩陣320×224）、DWI（層間距1 mm，層厚5.0 mm，矩陣128×128，b值：800 s/mm2）；以高壓注射器靜脈注射釓噴酸葡胺（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，進口藥品注冊標準JX20140214）進行增強掃描，包括動脈期掃描、靜脈期掃描及延遲期掃描。圖像傳至工作站進行處理由兩位資深放射科醫(yī)生進行雙盲法閱片。

1.3 觀察指標

①病灶形狀；②病灶位置；③病灶邊界；④腫瘤組織；⑤腫瘤最大徑；⑥信號特點；⑦強化方式：根據(jù)PAE值分為輕度強化（PAE＞1.3）、中至明顯強化（PAE≥1.3），其中動脈期信號增強百分比（percentage arterial enhancement，PAE）=（SI動脈晚期-SI預掃描）/SI預掃描，SI為信號強度；⑧表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床特征對比

如表1所示，副神經(jīng)節(jié)瘤組與神經(jīng)鞘瘤組患者年齡對比差異不顯著（P＞0.05），術前診斷存在副神經(jīng)節(jié)瘤和神經(jīng)鞘瘤誤診情況，副神經(jīng)節(jié)瘤組診斷準確率為82.60%，神經(jīng)鞘瘤組診斷準確率為77.27%。副神經(jīng)節(jié)瘤組首發(fā)癥狀多為高血壓（52.17%）及腹痛（30.43%），神經(jīng)鞘瘤無癥狀居多（86.36%）。神經(jīng)鞘瘤組MNs和NMNs檢查均呈陰性，副神經(jīng)節(jié)瘤組MNs和NMNs陽性8例（34.78%）

表1 兩組臨床特征對比

2.2 兩組MRI特征對比

兩組在最大腫瘤直徑、病灶形狀、出血、PAE、腫瘤增強程度及增強模式上具有顯著差異（P＜0.05）。其中副神經(jīng)節(jié)瘤組發(fā)病部位左側9例（39.13%）、右側14例（60.87%），平均最大腫瘤直徑（4.71±2.43）cm，圓形病灶13例（56.52%），不規(guī)則病灶10例（43.48%）腫瘤組織以實性腫瘤為主，共16例，占69.57%；23例患者中有7例（30.43%）伴有瘤內(nèi)出血，邊界清晰20例（86.96%）、腫瘤增強程度以中至明顯強化為主，有17例（73.91%），輕度強化有患者6例（26.09%），增強模式18例（78.26%）呈持續(xù)強化，5例（21.74%）呈強化減低，ADC、PAE、SIpre-LAVA分別為（1.47±0.12）、（1.95±1.03）及（264.16±175.22）。神經(jīng)鞘瘤組左側12例（50.00%），右側10例（45.45%），平均最大腫瘤直徑顯著小于副神經(jīng)節(jié)瘤組（P＜0.05），為（3.75±1.21）cm，病灶形狀以圓形為主，有20例（90.91%），2例不規(guī)則（9.09%）。腫瘤組織呈實性12例（54.55%），呈囊實性10例（45.45%），出血較少，僅有1例（4.55%），邊界較為清楚，有21例（95.45%），ADC較副神經(jīng)節(jié)瘤組較大，為（1.52±0.06），對比差異顯著（P＜0.05）。PAE、SIpre-LAVA較副神經(jīng)節(jié)瘤組較小，分別為（1.07±0.36）、（209.32±165.77），對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腫瘤增強程度以輕度強化為主，有患者14例（63.64%），中至明顯強化8例（36.36%），增強模式均表現(xiàn)出持續(xù)性強化。見表2。

表2 兩組MRI特征對比

3 討論

良性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤屬于罕見腹膜后腫瘤，其和神經(jīng)鞘瘤均可發(fā)生于椎旁區(qū)交感神經(jīng)節(jié)與腎上腺髓質，在臨床中需加強對這兩種疾病鑒別診斷[2]。

神經(jīng)鞘瘤臨床上一般無明顯癥狀，該病起源于施萬細胞良性腫瘤，從表1數(shù)據(jù)來看，實驗室檢查也無特征性表現(xiàn)，其MNs和NMNs檢查均呈陰性。而副神經(jīng)節(jié)瘤組則在MNs和NMNs檢查中表現(xiàn)出一定的敏感度，并且由于兒茶酚胺類物質分泌過多或出現(xiàn)相關性癥狀繼而可被臨床表現(xiàn)。但其中也有部分患者由于分泌低下導致無法被檢測，在應激狀態(tài)下則可能出現(xiàn)惡性高血壓等癥狀。由此臨床表現(xiàn)及實驗室檢查可作為神經(jīng)鞘瘤與腹膜后腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤鑒別的參考信息[3-5]。

從MRI常規(guī)與增強掃描表現(xiàn)來看，兩組也具有一定差異。①位置、形態(tài)、大小、邊界：良性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤通?？删窒抻诟鼓ず螅窠?jīng)鞘瘤發(fā)生位置則以脊柱旁為主且常沿著椎間孔生長形成“啞鈴狀”表現(xiàn)。兩者在病灶形態(tài)上看均出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形態(tài)且以邊界清楚居多，但良性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤腫瘤顯著較大（P＜0.05）。②信號特征、腫瘤組織及ADC：有研究表明副神經(jīng)節(jié)瘤組在T2WI上表現(xiàn)出具有特異性的“燈泡征”，但其特征特異性及敏感度還有待更深入證明。神經(jīng)鞘瘤則通常表現(xiàn)出T1WI低信號及T2WI高信號，這一表現(xiàn)在副神經(jīng)節(jié)瘤組中也有類似表現(xiàn)，因此難以作為鑒別診斷的參考。兩組在腫瘤組織上均以實性為主，但均可出現(xiàn)囊性變，繼而在信號特征上表現(xiàn)上呈混雜不均，但兩組的ADC數(shù)值差異不顯著（P＞0.05）。其中神經(jīng)鞘瘤囊性變多由內(nèi)部血供不足導致，而良性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤多有瘤內(nèi)出血導致。這一點可以兩組出血表現(xiàn)作為佐證，在副神經(jīng)節(jié)瘤組中部分患者可見血管流空影、迂曲血管影等等，可作為與神經(jīng)鞘瘤的鑒別參考。同時有文獻表明腫瘤大小會影響信號特征，腫瘤尺寸的增大或出現(xiàn)瘤內(nèi)血供不足導致信號不均，腫瘤較小則信號相對均勻[6-9]。③信號強度及增強模式：副神經(jīng)節(jié)瘤組血管豐富大多數(shù)在動脈期表現(xiàn)出中度及明顯強化并在靜脈期、延遲期表現(xiàn)出漸進性強化，神經(jīng)鞘瘤組瘤內(nèi)含有大量黏液基質會表現(xiàn)出輕至中度強化。此外研究中也有少部分患者在動脈期表現(xiàn)出輕度強化，繼而在一定程度上增加了二者的鑒別難度，但從PEA數(shù)據(jù)對比上，兩組具有顯著差異（P＜0.05）。

在此基礎上還可進行更為深入的分析，由于腹膜后神經(jīng)源性腫瘤存在較多的病理類型，除腹膜后神經(jīng)鞘瘤與副神經(jīng)節(jié)瘤外還包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤以及較為罕見的惡性神經(jīng)鞘瘤。由此除了進行兩者的鑒別診斷還需對上述類型具有一定認知，比如神經(jīng)節(jié)細胞瘤其病灶生長特性多為沿間隙嵌入式并伴有偽足樣改變，惡性神經(jīng)鞘瘤則表現(xiàn)出腫瘤體積大且呈浸潤性生長，形態(tài)上多為分葉狀及團塊狀。神經(jīng)母細胞瘤則常見鈣化且增強掃描后實行成分呈明顯強化。神經(jīng)纖維瘤則以多發(fā)為主且伴有相關局部表現(xiàn)。

在臨床中存在“寂靜性瘤”的描述，其由于腫瘤分泌低下繼而表現(xiàn)出隱匿性，但在受到外傷或精神上的刺激后會有心律失常及高血壓等表現(xiàn)[10]。腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤則有相關性表現(xiàn)，而神經(jīng)鞘瘤則通常無臨床癥狀，因此在臨床中難以被發(fā)現(xiàn)。兩者均有囊性病變可能且強化程度存在一定相似性繼而增加了兩者誤診風險，但通過實驗室檢查與MRI等影像學診斷可為其鑒別提供可靠證據(jù)。

綜上所述，在MRI中可作為兩組鑒別參考的信息包括發(fā)生位置、大小、血管流空影及迂曲血管影等。神經(jīng)鞘瘤腫瘤尺寸相對較小且呈“啞鈴狀”沿椎管生長且增強掃描未見迂曲增粗血管，在以輕度強化為主。良性腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤腫瘤較大或對周圍組織器官形成擠壓，以中至明顯強化為主且在PEA上與神經(jīng)鞘瘤對比有明顯差異，但由于該病較為少見，研究結果或受病例數(shù)影響需進行更進一步的研究。