李 麗，陳曉雪，樊兆麗，吳 婭，楊 玲（通信作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院<南京市婦幼保健院>超聲科 江蘇 南京 210000）

卵巢冠囊腫是附件區(qū)常見的囊性腫塊，發(fā)病率占附件包塊的10%～20%，多為良性，極少數(shù)發(fā)生惡性變（2%～3%），單純性囊腫多見，贅生性囊腫約占25%[1]?；颊叨酂o典型的臨床癥狀，通常在婦科體檢或術(shù)中發(fā)現(xiàn)，或者因囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂、出血等引起的急腹癥就診。卵巢冠囊腫容易與卵巢本身的囊性腫物相混淆，因此提高卵巢冠囊腫的診斷準(zhǔn)確性具有重要的臨床意義，可有效避免不必要的病灶和卵巢切除手術(shù)。超聲因其安全、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，一直作為婦科首選的影像學(xué)檢查方法，但超聲對較小病灶的顯示率很低，且難與附件區(qū)的病灶相鑒別。MRI具有多方位成像、軟組織分辨率高等特點(diǎn)，能分辨囊液中液體成分，顯示病灶同側(cè)卵巢或病變卵巢，并清晰顯示包塊與周圍組織器官的關(guān)系，對單純性卵巢冠囊腫和卵巢冠腫瘤有重要的鑒別價值[2]。本文對比分析卵巢冠囊腫在超聲和MRI中的影像表現(xiàn)，旨在進(jìn)一步提高該病的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2022年3月在南京市婦幼保健院經(jīng)臨床手術(shù)和病理證實(shí)為卵巢冠囊腫的38例患者的臨床資料，共43個病灶?；颊咝g(shù)前均行MRI平掃和增強(qiáng)掃描?；颊吣挲g為13～58歲，平均年齡（33.31±14.57）歲，中位年齡29歲；其中32例患者因體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊就診，4例患者因急腹癥下腹痛就診，2例因異常子宮出血術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)；其中1例有子宮切除手術(shù)史。

1.2 方法

超聲檢查儀器使用百勝魅力90，GE Voluson E8、Mindray DC-8PRO彩色多普勒超聲診斷儀，所有患者行陰道或腹部超聲檢查，腔內(nèi)探頭頻率為（5～9）MHz，腹部探頭頻率為（3～5）MHz，掃查子宮、雙附件及盆腔，著重觀察并記錄囊腫位置、大小、邊界、內(nèi)部回聲、有無附壁結(jié)節(jié)、其與卵巢及周圍組織的關(guān)系和腫塊的血供情況。

磁共振檢查使用飛利浦Achieva 1.5T超導(dǎo)MR成像儀。選取正交體部線圈，患者取仰臥位，平靜呼吸。掃描范圍自恥骨聯(lián)合至髂前上棘或臍部，患者行矢狀位、冠狀位、軸位的掃描。所有病例行平掃或平掃加增強(qiáng)，常規(guī)采用T1WI/TSE序列、T2WI/TSE序列以及T2WI脂肪抑制序列作橫斷位掃描；T2WI/TSE序列矢狀位、冠狀位掃描時采用；DWI取擴(kuò)散敏感系數(shù)b=800 s/mm2；使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注射釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）后在橫斷位采用T1WI進(jìn)行增強(qiáng)掃描[3]。

1.3 圖像分析

由2名及以上高年資醫(yī)生分析圖像資料，重點(diǎn)觀察病灶的部位、大小、邊界、內(nèi)部回聲、血供情況、MRI病灶信號特征、增強(qiáng)表現(xiàn)，與同側(cè)卵巢及周圍組織器官的關(guān)系等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

病理診斷單純型卵巢冠囊腫38個（88.37%），其中發(fā)生扭轉(zhuǎn)3個（6.97%），術(shù)中卵巢、輸卵管可見，于卵巢門部可見腫物，表面光滑。3個扭轉(zhuǎn)者可見囊腫與輸卵管或卵巢固有韌帶呈順時針或逆時針扭轉(zhuǎn)，囊腫表面呈紫藍(lán)色，盆腔可見積液，部分可與周圍組織粘連。卵巢冠漿液性囊腺瘤5個（11.62%），其中漿液性乳頭狀囊腺瘤2個（4.65%），囊內(nèi)容物多為清亮液體，2例見乳頭凸起。術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并盆腔粘連15例（39.47%），合并子宮肌瘤7例（18.42%），合并腺肌病或內(nèi)異癥2例（5.26%）。

2.2 超聲及MRI表現(xiàn)對比

MRI診斷37個病灶，超聲診斷25個病灶。MRI顯示所有病灶均呈T1WI低信號、T2WI高信號的水樣信號，信號均勻，囊腫壁較薄，增強(qiáng)后囊壁、分隔及乳頭狀結(jié)節(jié)呈均勻強(qiáng)化。超聲表現(xiàn)為薄壁、邊界光滑的類圓形液性暗區(qū)，內(nèi)部多未見異常血流信號，分隔及乳頭結(jié)節(jié)內(nèi)可探及星點(diǎn)狀血流信號。本研究中卵巢冠囊腫蒂扭轉(zhuǎn)3個，占6.97%，囊腫直徑6～17 cm，MRI明確診斷2個，特征性表現(xiàn)為緊貼腫塊見蒂狀T2WI低信號影。3個扭轉(zhuǎn)病灶超聲聲像圖中均未探及扭轉(zhuǎn)的蒂部。存在分隔的6個病灶，MRI顯示6個，超聲顯示5個。2個漿液性乳頭狀囊腺瘤在MRI和超聲上均顯示乳頭結(jié)構(gòu)。如表1所示，MRI和超聲檢查對卵巢冠囊腫的影像學(xué)征象均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 MRI和超聲對卵巢冠囊腫征象的比較分析 單位：例

2.3 MRI和超聲對卵巢冠囊腫診斷準(zhǔn)確率的對比分析

38例卵巢冠囊腫患者，共43個病灶，MRI漏診1個病灶，誤診5個，其中單純性卵巢囊腫3個，囊腺瘤1個，輸卵管積液1個。B超漏診2個病灶，誤診16個，其中單純性卵巢囊腫8個，黃體囊腫2個，子宮內(nèi)膜異位囊腫2個，囊腺瘤2個，輸卵管積液2個。如表2所示，MRI的診斷準(zhǔn)確率為86.04%（37/43），高于超聲的58.13%（25/43），差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 MRI和超聲對卵巢冠囊腫診斷準(zhǔn)確率的對比分析 單位：例

圖1 卵巢冠囊腫超聲圖像

圖2 卵巢冠囊腫MRI圖像

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制與臨床特征

卵巢冠是午非氏管遺跡，位于輸卵管與卵巢門的兩葉闊韌帶之間，囊腫由卵巢冠遠(yuǎn)側(cè)盲端擴(kuò)大形成[4]。Genadry等[5]將卵巢冠囊腫分為中腎管、副中腎管的殘跡或間皮細(xì)胞三種來源。卵巢冠囊腫多為良性，生長緩慢，大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，部分可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、腹痛及不孕。部分卵巢冠囊腫可長期穩(wěn)定不發(fā)展，因此較小的無癥狀囊腫可隨訪觀察，不需要手術(shù)。較大的囊腫特別是有生育要求的患者，應(yīng)積極進(jìn)行囊腫剝除術(shù)，防止因囊腫過大，壓迫腹腔臟器或發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂、出血等急腹癥。有研究發(fā)現(xiàn)孕期卵巢冠囊腫與胎兒宮內(nèi)窘迫有一定關(guān)系[6]。因此，卵巢冠囊腫的明確診斷對指導(dǎo)臨床診療工作具有一定意義。

3.2 影像表現(xiàn)

卵巢冠囊腫可分為單純性囊腫和復(fù)雜性囊腫，絕大多數(shù)為前者，后者較少見。單純性卵巢冠囊腫MRI表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)的囊性病灶，呈T1低信號，T2高信號，邊界清晰，與周圍組織有明顯界限，DWI多未見明顯彌散受限，增強(qiáng)掃描后病灶囊壁強(qiáng)化而內(nèi)部未見強(qiáng)化；復(fù)雜性囊腫囊內(nèi)可見分隔和或乳頭狀結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描囊壁、分隔、乳頭結(jié)節(jié)均可強(qiáng)化。病灶同側(cè)卵巢是否顯示具有重要的鑒別診斷價值[7-8]。緊貼腫塊見蒂狀T2WI低信號影，應(yīng)考慮有卵巢冠囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。單純性卵巢冠囊腫超聲多表現(xiàn)為薄壁、邊界光滑的類圓形液性暗區(qū)，彩色多普勒血流圖（color Doppler flow imaging，CDFI）內(nèi)部多未見異常血流信號；復(fù)雜性囊腫內(nèi)分隔、乳頭結(jié)節(jié)可探及星點(diǎn)狀血流信號。

本文的研究結(jié)果表明MRI對卵巢冠囊腫的診斷準(zhǔn)確率顯著高于超聲診斷（P＜0.05），多由于MRI的多方位成像方式能夠更清晰地顯示盆腔細(xì)小病灶，并且對包塊性質(zhì)及扭轉(zhuǎn)的診斷價值較高。超聲因其操作方便、簡單，可重復(fù)性強(qiáng)，且價格低廉的優(yōu)點(diǎn)，仍被作為盆腔包塊首選影像學(xué)檢查。并且對于易誤診來源卵巢的包塊，超聲觀察包塊活動性及同側(cè)卵巢相對運(yùn)動，這對于鑒別診斷有重要幫助。因此超聲聯(lián)合MRI的組合檢查方式或?qū)⒊蔀榕R床診療工作的必要選擇。

3.3 誤診漏診分析

本研究MRI誤診5個病灶，3個誤診為單純性卵巢囊腫，1個誤診為囊腺瘤,1個誤診為輸卵管積液；B超誤診16個病灶，其中單純性卵巢囊腫8個，黃體囊腫2個，子宮內(nèi)膜異位囊腫2個，囊腺瘤2個，輸卵管積液2個。本組誤診為單純性卵巢囊腫和卵巢囊腺瘤的病灶，是由于腫塊較大包裹卵巢或患者年齡較大卵巢萎縮，未能顯示同側(cè)卵巢而誤診。本組B超誤診為黃體囊腫的2個病灶，因患者合并早孕，而經(jīng)腹部B超對黃體囊腫周邊環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號不易顯示有關(guān)。誤診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的病例內(nèi)可見點(diǎn)狀或絮狀回聲，可能是由于卵巢冠囊腫囊內(nèi)出血導(dǎo)致。誤診為輸卵管積液的病例可顯示同側(cè)卵巢，同時囊內(nèi)可見分隔，且分隔為不完全分隔，忽略了此要點(diǎn)。本組病例MRI和B超均漏診的1個病灶，該病灶直徑1 cm，因病灶較小僅在腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術(shù)中發(fā)現(xiàn)；B超漏診的另一個病灶，因合并同側(cè)卵巢病變，難以分辨卵巢病變與卵巢冠囊腫。回顧性分析發(fā)現(xiàn)卵巢冠囊腫最易被誤診為卵巢來源的腫物，因卵巢冠與卵巢、輸卵管靠近，形態(tài)與卵巢囊腫類似，B超檢查時來源于卵巢的包塊，腹部加壓時會與卵巢呈同步運(yùn)動，而卵巢冠囊腫則與卵巢相背離運(yùn)動，這對于鑒別診斷有重要幫助。經(jīng)陰道超聲檢查觀察此征象更佳。

3.4 鑒別診斷

卵巢冠囊腫需與以下疾病相鑒別：①腸系膜囊腫：又稱腸系膜淋巴管囊腫，位于腹腔內(nèi)，多見于2～10歲兒童,表現(xiàn)為包膜完整、邊界清晰的囊性包塊，呈單房或多房，囊腫多游離，可隨體位改變或呼吸運(yùn)動而移動,與腹腔臟器分界清楚[9]。②黃體囊腫：早期多為囊性或囊內(nèi)點(diǎn)狀回聲為主，若存在囊內(nèi)出血，囊內(nèi)回聲多雜亂，呈絮狀、網(wǎng)狀，包膜較厚，內(nèi)壁較粗糙，彩色多普勒示腫塊周邊呈環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號，頻譜呈低阻力型或極低阻力型[10]，可根據(jù)血流及頻譜與其他病變鑒別。③輸卵管積液：患者多有盆腔炎病史，多表現(xiàn)為附件區(qū)迂曲管狀液性暗區(qū)，內(nèi)透聲欠佳，管壁多較厚毛糙，管腔內(nèi)可見縱行的不完全分隔[11]，與多房卵巢冠囊腫可以此鑒別。④卵巢囊腺瘤：分為漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤，漿液性囊腺瘤MRI呈圓形或類圓形囊性病灶，T1WI低信號，T2WI高信號，邊界清，囊壁呈線狀，體積較大時，與卵巢冠囊腫不易區(qū)分，可根據(jù)卵巢囊腺瘤同側(cè)卵巢不顯示，且囊壁可發(fā)生鈣化作為鑒別點(diǎn)[12-13]；黏液性囊腺瘤呈多房，增強(qiáng)掃描囊壁及分隔可強(qiáng)化，T2WI黏液為明亮高信號，與皮下脂肪信號相似，部分可出現(xiàn)房與房之間信號不同的特點(diǎn)。⑤卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：單純性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫與卵巢冠囊腫不易區(qū)分，表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊界清，壁薄，內(nèi)部回聲均勻的液性暗區(qū)，后方回聲增強(qiáng)，囊壁可見少許血流信號或無血流信號，囊內(nèi)未見明顯血流信號[14]。患者多存在痛經(jīng)史，且囊腫大小、回聲可隨月經(jīng)周期發(fā)生變化，可用于鑒別診斷[11]。⑥單純性卵巢囊腫：囊腫位于卵巢內(nèi)，多為單房，囊內(nèi)呈無回聲區(qū)壁薄且無強(qiáng)化，同側(cè)卵巢組織常不能完全顯示，生理性卵巢囊腫，可因月經(jīng)周期而周期性的縮小或消退。

綜上所述，MRI和超聲均可為診斷卵巢冠囊腫提供有效信息，MRI對小病灶有更高的檢出效率，并且對卵巢冠囊腫的診斷價值相對更高，可為臨床診療提供重要的影像依據(jù)。