黃 蕤，許 悅（通信作者）

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院<廈門(mén)>放療科 福建 廈門(mén) 361006）

調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)能夠?qū)颊叩奶弁催M(jìn)行有效緩解并對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防[1]。設(shè)計(jì)放療計(jì)劃過(guò)程中,需要往外擴(kuò)臨床靶區(qū)（CTV）的一定范圍，而獲取計(jì)劃的靶區(qū)（PTV），靶區(qū)治療過(guò)程中的變化、靶區(qū)形狀、擺位誤差等均直接影響著外擴(kuò)CTV到PTV的范圍[2-4]。目前，已經(jīng)有研究報(bào)道了不同固定裝置、治療部位產(chǎn)生的擺位誤差，均證實(shí)外擴(kuò)CTV到PTV的范圍由擺位誤差決定[5]。已有研究表明，即使很小的旋轉(zhuǎn)誤差也會(huì)導(dǎo)致靶區(qū)劑量的不足，劑量分布改變，危機(jī)器官劑量升高等問(wèn)題[6]。圖像引導(dǎo)技術(shù)錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）將影像掃描系統(tǒng)與直線加速器相結(jié)合，在每次病人治療前通過(guò)CBCT獲得可靠的位置配準(zhǔn)數(shù)據(jù)[7]。胸椎和腰椎存在解剖學(xué)上生理彎曲曲度的不同，因此探討固定方式的可靠性及在相同固定方式擺位條件之下存在的擺位誤差差異[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年2月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（廈門(mén)）放射治療科使用醫(yī)科達(dá)直線加速器Elekta Versa HD調(diào)強(qiáng)技術(shù)治療胸、腰椎腫瘤的患者29例，其中男17例，女12例；年齡32～77歲，中位年齡55歲；全部為轉(zhuǎn)移腫瘤，其中胸椎腫瘤11例，腰椎腫瘤18例；放療次數(shù)：放療10次的患者有10例，20～25次的19例；輻射總劑量30 Gy的9例，40 Gy的17例，40～50 Gy的3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人都具有齊全且完整的病歷相關(guān)資料；②病人都具有良好的遵循醫(yī)囑的依從性。

1.2 方法

所有患者均采用人體真空墊仰臥固定體位。在療程前三次均在治療前對(duì)患者進(jìn)行千伏級(jí)CBCT掃描獲取匹配圖像以確認(rèn)體位的正確性和重復(fù)性，之后每周驗(yàn)證1次患者的治療位置。CBCT掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流36.6 mAs，s20射野準(zhǔn)直器并以1mm層厚重建圖像。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)與計(jì)劃參考圖像智能自動(dòng)骨匹配后并由物理師和醫(yī)生、技術(shù)員共同確認(rèn)其匹配結(jié)果，獲得了在平移方向上的左右方向（x）、進(jìn)出方向（y）以及升降方向（z），旋轉(zhuǎn)方向中的俯仰方向Rx（pitch）、滾動(dòng)方向Ry（roll）以及左右旋轉(zhuǎn)方向Rz（yaw）六個(gè)維度的擺位偏移誤差。計(jì)劃傳輸至Monaco系統(tǒng)進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)和計(jì)劃設(shè)計(jì)。并將計(jì)劃設(shè)計(jì)的CT圖像作為參考圖像進(jìn)行匹配。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸、腰椎脊柱腫瘤患者總體擺位誤差情況

對(duì)29例脊柱骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行了146次CBCT掃描，其中胸椎骨轉(zhuǎn)移患者有11例，腰椎骨轉(zhuǎn)移18例，獲得擺位后六維床自動(dòng)匹配的誤差數(shù)據(jù)。

胸椎左右x、進(jìn)出y、升降z(mì)方向上的平均誤差的絕對(duì)值分別為（0.39±2.61）mm、（0.26±3.25）mm、（0.09±1.30）mm；單次的最大誤差的絕對(duì)值分別是6.8 mm、9.5 mm、3.3 mm。在旋轉(zhuǎn)方向上，俯仰Rx、滾動(dòng)Ry、左右旋轉(zhuǎn)Rz方向上的平均誤差的絕對(duì)值分別為（0.10±1.07）°、（0.22±0.99）°、（0.16±0.81）°；單次的最大誤差的絕對(duì)值分別是3.2°、2.6°、2.7°。詳見(jiàn)表1。

腰椎左右x、進(jìn)出y、升降z(mì)方向上的平均誤差的絕對(duì)值分別為（0.10±2.81）mm、（1.18±2.50）mm、（0.14±1.48）mm；單次的最大誤差的絕對(duì)值分別是6.4 mm、8.6 mm、3.7 mm。旋轉(zhuǎn)方向上，俯仰Rx、滾動(dòng)Ry、左右旋轉(zhuǎn)Rz方向上的平均誤差的絕對(duì)值分別為（0.23±0.49）°、（0.23±0.66）°、（0.40±0.88）°；單次的最大誤差的絕對(duì)值分別是1.6°、1.4°、3.9°。詳見(jiàn)表1。

表1 胸、腰錐體骨轉(zhuǎn)移的自動(dòng)匹配數(shù)據(jù)誤差

2.2 胸腰椎脊柱腫瘤患者擺位誤差對(duì)比

在胸椎、腰椎骨轉(zhuǎn)移的x、y、z、Rx、Ry、Rz方向的擺位誤差中，胸腰椎的x、y、z、Rz方向的擺位誤差對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而Rx和Ry方向上的擺位誤差對(duì)比，差異顯著（P＜0.05），而其中Ry方向的誤差對(duì)比差異極其顯著（P＜0.01）。而其中胸椎的Rx、Ry誤差比起腰椎更大。在骨轉(zhuǎn)移的胸腰椎患者中，Rx、Ry方向中單次擺位誤差最大的是胸椎的Rx方向，為1.6°。見(jiàn)表2。

表2 脊柱腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者總體擺位誤差情況（）

表2 脊柱腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者總體擺位誤差情況（）

注：t及P為六維床匹配后檢驗(yàn)結(jié)果。

方向 x/mm y/mm z/mm胸椎 -0.39±2.61 0.26±3.25 -0.09±1.30腰椎 -0.10±2.81 1.18±2.50 0.14±1.48 t-0.64 -1.92 -0.99 P 0.521 0.056 0.324方向 Rx/° Ry/° Rz/°胸椎 -0.10±1.07 -0.22±0.99 -0.16±0.81腰椎 0.23±0.49 0.23±0.66 -0.40±0.88 t-2.24 -3.09 1.65 P 0.028 0.003 0.100

3 討論

IMRT相對(duì)于傳統(tǒng)放療對(duì)精度的要求更高，而結(jié)合實(shí)際的治療工作中，放療誤差是由多方面多環(huán)節(jié)微小的誤差影響的，包括機(jī)械誤差、計(jì)量學(xué)誤差、系統(tǒng)算法誤差、網(wǎng)絡(luò)傳輸數(shù)據(jù)細(xì)節(jié)丟失等無(wú)法避免的影響。而放療實(shí)施中技術(shù)員的擺位誤差及患者的自主運(yùn)動(dòng)是具有隨機(jī)性和偶然性可以人為可控消除及減小的，因此尤為關(guān)鍵。在脊柱腫瘤放療過(guò)程中，脊髓需要嚴(yán)格限制劑量，治療計(jì)劃中處方劑量必須對(duì)脊髓安全劑量進(jìn)行限定，將放射性脊髓病的發(fā)生率降至最低[9]。有數(shù)據(jù)表明，調(diào)強(qiáng)放療在脊髓附近的劑量梯度可以達(dá)到10%/mm，2 mm以上的誤差可能導(dǎo)致脊髓照射的劑量上升20%或者腫瘤接受劑量不足[10]。ICRU 24報(bào)告則指出劑量偏差5%則可能會(huì)使腫瘤失控或（和）正常組織并發(fā)癥的增加[11]。Gutfeld等[12]研究認(rèn)為，當(dāng)旋轉(zhuǎn)誤差超過(guò)2°靶區(qū)劑量會(huì)變化3%～5%，即＞2°的誤差是需要矯正的。人體定位袋在胸腰椎脊柱Rz方向固定差異不大，Rx有顯著差異，Ry有極其顯著差異。提示技術(shù)員在擺位時(shí)重點(diǎn)關(guān)照的先后順序，及對(duì)胸椎Ry旋轉(zhuǎn)誤差應(yīng)增加除了定位線意外的措施。李陸軍等[13]研究認(rèn)為，旋轉(zhuǎn)誤差的影響與靶區(qū)的長(zhǎng)度有關(guān)，而靶區(qū)越長(zhǎng)，對(duì)靶區(qū)兩端的位移影響就越大。有學(xué)者認(rèn)為[14]，如果具有較長(zhǎng)的靶區(qū)，比如，在椎旁腫瘤、頭頸部腫瘤放療過(guò)程中，即便旋轉(zhuǎn)誤差極小，也會(huì)改變靶區(qū)劑量分布，嚴(yán)重的情況下還會(huì)導(dǎo)致靶區(qū)缺乏充足的劑量，毗鄰危及的器官反而具有較高的劑量。李志聰?shù)萚15]認(rèn)為，并計(jì)算在遠(yuǎn)端靶區(qū)長(zhǎng)度為（15.0±1.5）cm情況時(shí)，出當(dāng)旋轉(zhuǎn)1°遠(yuǎn)端靶區(qū)位移（2.62±0.26）mm，當(dāng)旋轉(zhuǎn)2°遠(yuǎn)端靶區(qū)位移（5.23±0.52），考慮到臨床實(shí)際情況將旋轉(zhuǎn)糾正閾值定為1.5°較為合理。因此雖然大部分病例旋轉(zhuǎn)誤差并未達(dá)到需要矯正的閾值，但當(dāng)靶區(qū)長(zhǎng)度超過(guò)15 cm時(shí)臨床中治療胸椎脊柱骨轉(zhuǎn)移病灶時(shí)更應(yīng)考慮靶區(qū)長(zhǎng)度進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)預(yù)防放射性脊髓病等副反應(yīng)的發(fā)生。關(guān)于靶區(qū)長(zhǎng)度與靶區(qū)范圍的相關(guān)性需要進(jìn)一步研究進(jìn)行確認(rèn)。