黃 嵐，王紅英，姚實(shí)香，張向向，劉 晨，羅佳佳，于紅奎（通信作者）

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科 廣東 廣州 510000）

小兒頸部腫物為臨床常見病、多發(fā)病，但是種類繁多，容易誤診，需要超聲檢查協(xié)助診斷。正確認(rèn)識(shí)頸部腫物的病變類型特點(diǎn)及其聲像圖表現(xiàn)是診斷與治療的關(guān)鍵。超聲檢查無創(chuàng)、無輻射，具有高精度、低費(fèi)用的優(yōu)勢，能夠通過優(yōu)異的分辨率明確診斷，但目前針對(duì)小兒頸部包塊的超聲與病理分析的報(bào)道較少。本文為明確小兒頸部包塊的病理類型與生長特點(diǎn)，為合理的臨床決策提供客觀的科學(xué)依據(jù)，對(duì)來我中心行超聲檢查的頸部腫物患兒進(jìn)行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1月—2020年12月于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的頸部包塊患兒170例，其中男95例，女75例，年齡0天～12歲。根據(jù)患兒年齡分成4組，分別是新生兒組（0～＜29天）、嬰幼兒組（29天～＜3歲）、學(xué)齡前組（3～＜6歲）、學(xué)齡期組（6～12歲）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床均以患兒頸部觸及包塊就診，病程2 h～3年不等，頸部范圍指上界為下頜骨下緣、下頜支后緣、乳突和枕外隆突的連線，下界即胸骨上緣、鎖骨、肩峰和第七頸椎棘突間的連線；②患兒在本院接受術(shù)前超聲檢查并行手術(shù)或者介入治療；③患兒的一般資料、各項(xiàng)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：未在我中心經(jīng)手術(shù)確診的患兒以及超聲資料不完整、圖像質(zhì)量較差無法統(tǒng)計(jì)分析的患兒。

1.2 方法

應(yīng)用聲科SuperSonic Imagine AixPlorer型、西門子Acuson S2000和東芝SSA-790A彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為（7～15）MHz。充分暴露被檢部位，選定頸部病變作為觀察對(duì)象，多切面掃查腫塊，觀察腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及與周圍組織的位置關(guān)系。對(duì)于哭鬧不能配合的患兒，安撫其情緒，可讓家長邊喂奶邊檢查。如仍不能配合，予水合氯醛鎮(zhèn)靜后檢查。

2 結(jié)果

2.1 各組基本資料

各組基本資料（年齡、性別）見表1。

表1 各組基本資料

2.2 各組術(shù)后診斷類型

發(fā)病率最高的是鰓裂畸形（43.5%），其中62例表現(xiàn)為竇道，9例為瘺管，3例為囊腫；其次為淋巴管畸形（29.4%）、毛母質(zhì)瘤（7.6%）、甲狀舌管囊腫（5.9%）。

新生兒組最常見的病變是淋巴管畸形（53.8%）和先天性梨狀窩瘺（30.8%）；嬰幼兒組好發(fā)的病變?yōu)轹w裂畸形和淋巴管畸形，占比分別為41.3%、37.9%；鰓裂畸形在學(xué)齡前組和學(xué)齡期組最常見，占比分別是47.5%、46.7%。見表2。

表2 各組頸部腫物病理診斷統(tǒng)計(jì)表[n（%）]

表2（續(xù)）

2.3 頸部常見包塊典型聲像圖特點(diǎn)

鰓裂囊腫聲像圖常表現(xiàn)為胸鎖乳突肌前緣中、下1/3交界處的囊性團(tuán)塊，內(nèi)透聲佳（圖1），鰓裂竇道表現(xiàn)為皮下低回聲團(tuán)塊，纖細(xì)管道向表皮延伸（圖2）。

圖1 鰓裂囊腫

圖2 鰓裂竇道

先天性梨狀窩瘺（congenital pyriform sinus fistula，CPSF)表現(xiàn)為梨狀隱窩旁回聲不均的團(tuán)塊，常累及甲狀腺，可見細(xì)小竇道穿入腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)，腺體內(nèi)可見膿腫（圖3）。

圖3 先天性梨狀窩瘺

淋巴管畸形（lymphatic malformation，LM）表現(xiàn)為胸鎖乳突肌后方、頸外側(cè)部或鎖骨上窩多分隔囊性腫物，形態(tài)不規(guī)則，壁薄，其內(nèi)見厚薄不一的纖維條索，向周圍組織間隙生長（圖4）。

圖4 淋巴管畸形

毛母質(zhì)瘤（pilomatricoma，PM）表現(xiàn)為邊界清晰的腫物，周邊伴規(guī)則的低回聲暈，內(nèi)部回聲不均，顯示斑片狀及細(xì)點(diǎn)狀的鈣化強(qiáng)回聲，后伴聲影（圖5）。

圖5 毛母質(zhì)瘤

甲狀舌管畸形表現(xiàn)為頸前正中圓形或橢圓形囊狀無回聲，邊界清，壁薄，光滑；與舌骨關(guān)系密切，位于其淺層、深部或包繞（圖6），隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。

圖6 甲狀舌管畸形

2.4 頸部常見病變的超聲診斷準(zhǔn)確率

超聲診斷CPSF和PM的準(zhǔn)確率為100.0%；LM和鰓裂畸形的診斷準(zhǔn)確率分別為93.5%和90.1%；診斷甲狀舌管囊腫的準(zhǔn)確率為75.0%。見表3。

表3 常見病變的診斷準(zhǔn)確率

3 討論

本研究結(jié)果表明鰓裂畸形發(fā)病率最高，達(dá)43.5%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的20%[1]。這可能與檢查范圍的限定，使得統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更為集中。此外，本研究發(fā)現(xiàn)鰓裂畸形多數(shù)以竇道和瘺管的形式存在，僅有少數(shù)表現(xiàn)為囊腫，與文獻(xiàn)結(jié)果不一致[2-3]。主要有兩個(gè)原因，一是入選病例年齡較小，以嬰幼兒為主，殘留內(nèi)皮分泌物較少，未形成囊腫；其次，病變位置集中于胸鎖乳突肌下段到鎖骨水平之間，根據(jù)胚胎發(fā)育機(jī)制，更多屬于第三、四鰓裂畸形，通常表現(xiàn)為竇道或瘺管。因此，認(rèn)識(shí)鰓裂畸形的聲像圖特征與病理特點(diǎn)，可提高對(duì)此類病變的超聲診斷準(zhǔn)確率，減少誤漏診。

在新生兒組中，有4例確診為CPSF。它是一種罕見的鰓裂畸形，約占鰓裂畸形的3%～10%[4]。內(nèi)瘺口位于梨狀窩，根據(jù)其瘺管的走行途徑，分別形成第三鰓裂畸形和第四鰓裂畸形。由于兩者的臨床表現(xiàn)及處理方式相同，故將其統(tǒng)稱為梨狀窩瘺。約90%的病例發(fā)生在左側(cè)頸部，目前機(jī)制不明[5]。新生兒期常因生長迅速壓迫毗鄰結(jié)構(gòu)，并發(fā)呼吸、吞咽困難等癥狀；由于病程短，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，需及時(shí)手術(shù)干預(yù)。若超聲檢查發(fā)現(xiàn)新生兒與梨狀窩相通的頸部包塊，尤其與甲狀腺關(guān)系密切時(shí)，應(yīng)首先考慮CPSF[6]。

本研究中，第二高發(fā)病率為LM，可見于任何年齡人群，約50%～75%出生時(shí)就發(fā)現(xiàn)，約80%～90%患兒在2歲前診斷。本次確診的7例新生兒中，4例胎兒期就已超聲提示LM可能；新生兒組和嬰幼兒組的病例數(shù)據(jù)也與文獻(xiàn)相符（80%，40/50）[7]。LM和鰓裂畸形由于早期表現(xiàn)缺乏特異性，聲像圖不易區(qū)分而誤診。因此，理解LM的超聲特點(diǎn)并結(jié)合其發(fā)病年齡特點(diǎn)，對(duì)于正確診斷非常重要。

PM在本研究中的發(fā)病率為第三位，占比7.6%。年齡區(qū)間集中于學(xué)齡期，推測其發(fā)病與青少年期毛發(fā)細(xì)胞及皮下組織發(fā)育旺盛相關(guān)[8]。本病的超聲特征之一為腫物周邊伴規(guī)則的低回聲暈，相關(guān)研究證明[9]，低回聲暈代表包繞結(jié)節(jié)的結(jié)締組織層。隨病程進(jìn)展，其細(xì)胞間質(zhì)鈣鹽沉積增加，表現(xiàn)為斑片狀及細(xì)點(diǎn)狀的強(qiáng)回聲，甚至出現(xiàn)典型的粗大強(qiáng)回聲，后伴聲影[10]。

本組病例中有6例甲狀舌管畸形。術(shù)前超聲診斷8例，其中有2例是誤診，術(shù)后證實(shí)分別為皮樣囊腫和纖維上皮性息肉。甲狀舌管畸形是胚胎期甲狀腺發(fā)育過程中，甲狀舌管退化不全所致，可存在于舌骨與胸骨上窩中線附近的任何部位[11]。觀察頸前區(qū)腫物與舌骨的位置關(guān)系、瘺管的延伸方向，利于術(shù)前準(zhǔn)確超聲評(píng)估，提供充分信息協(xié)助手術(shù)徹底清除病灶。分析2例誤診的原因可能都是因?yàn)椴∽兾恢幂^靠近頸前正中線，但這兩處病變均與舌骨無密切關(guān)系，這不符合甲狀舌管囊腫的聲像圖特點(diǎn)。

綜上所述，小兒頸部腫物種類繁多，不同年齡段的好發(fā)病變也有所不同。病變特征參考年齡特點(diǎn)，對(duì)提高超聲診斷準(zhǔn)確率和制定診療方案具有重要的參考價(jià)值。