徐夢(mèng)歡，任曉婧，錢 華（通信作者）

（1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053）

（2浙江省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 浙江 杭州 310000）

統(tǒng)計(jì)顯示，女性乳腺癌已經(jīng)超過(guò)肺癌成為全球發(fā)病率最高的腫瘤，占所有癌癥病例的11.7%，同時(shí)也是女性中癌癥死亡的主要原因[1]。而三陰性乳腺癌（triplenegative breast cancer,TNBC）是最具侵襲性的一類特殊亞型，占所有乳腺癌病例的15%～20%，具有易轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)、生存期短、預(yù)后差等特點(diǎn)。TNBC患者不能從內(nèi)分泌治療或分子靶向治療中獲益[2]，導(dǎo)致有效的臨床治療方法受限。

新輔助治療（neoadjuvant therapy,NAT）是術(shù)前治療的一種手段，應(yīng)用于局部晚期乳腺癌的治療，其臨床目的在于使腫瘤降期以利于手術(shù)、提高保乳率，從而改善預(yù)后[3]。既往研究表明，TNBC通過(guò)NAT獲得病理完全緩解（pathological complete response,PCR）率高于其他乳腺腫瘤，且有利于患者在遠(yuǎn)期生存方面獲益。MRI對(duì)TNBC敏感性高，能夠很好顯示其特異性征象，并且在術(shù)前評(píng)價(jià)新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy,NAC）療效方面已成為國(guó)際上認(rèn)可的最準(zhǔn)確手段，尤其適用于三陰性乳腺癌[4]。

1 PCR概念及意義

目前，PCR在臨床評(píng)判患者NAT療效中得到廣泛應(yīng)用。對(duì)于PCR的定義，臨床工作中應(yīng)用較多的是化療后乳腺原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)中均未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤證據(jù)[5]。不同的乳腺癌亞型，其PCR存在顯著差異。Blanco等[6]研究顯示，相比其他腫瘤亞型，NAC后TNBC和HER-2陽(yáng)性的PCR發(fā)生率最高。雖然TNBC患者預(yù)后差，但研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)新輔助治療后能夠達(dá)到PCR的患者常可獲得與非TNBC患者類似的生存率（P=0.24）[7]。然而，對(duì)于未獲得PCR的TNBC患者，提示更差的生存結(jié)局。由此可見(jiàn)，對(duì)于TNBC患者來(lái)說(shuō)，在臨床上準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)NAC的病理反應(yīng)非常重要，這不僅是預(yù)后標(biāo)志物，而且能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定個(gè)體化治療方案。

2 預(yù)測(cè)殘余腫瘤大小

新輔助治療過(guò)程中殘余腫瘤大小的變化成為評(píng)價(jià)NAT療效的指標(biāo)之一。同時(shí)，準(zhǔn)確評(píng)估NAC后殘余腫瘤可以避免乳房過(guò)度切除或手術(shù)再切除的風(fēng)險(xiǎn)。因此，獲取有關(guān)NAC后殘余腫瘤的MRI成像信息至關(guān)重要。

Yoshikawa等[8]評(píng)估了25名TNBC患者在NAC后MRI和組織病理學(xué)上腫瘤直徑的大小，發(fā)現(xiàn)MRI腫瘤大小與組織病理學(xué)腫瘤大小存在顯著相關(guān)性。另外，Moon等[9]發(fā)現(xiàn)，MRI預(yù)測(cè)TNBC NAC后殘余腫瘤大小的準(zhǔn)確性最高，預(yù)測(cè)Luminal A型的準(zhǔn)確性最低。這項(xiàng)研究表明了NAC后MRI的準(zhǔn)確性會(huì)因乳腺腫瘤亞型的不同而異。童富云等[10]分別采用MRI多序列成像和超聲體表定位對(duì)接受至少4個(gè)周期化療的TNBC患者進(jìn)行保乳手術(shù)前的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)使用MRI多序列成像預(yù)測(cè)腫瘤直徑大小更為準(zhǔn)確，且獲得與實(shí)際手術(shù)切除腫瘤體積較高的吻合度。由此可見(jiàn)，在TNBC患者NAC后行保乳手術(shù)中，MRI多序列成像在指導(dǎo)臨床醫(yī)師確定腫瘤切除范圍方面發(fā)揮了重要作用。

3 退縮模式

NAC后原發(fā)腫瘤的退縮模式，能夠指導(dǎo)臨床選擇合適的手術(shù)方式，并且對(duì)于有機(jī)會(huì)行保乳術(shù)的患者，還可以準(zhǔn)確評(píng)估切緣陰性距離，降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。因此TNBC腫瘤NAC后在MRI上退縮模式對(duì)化療療效的評(píng)估價(jià)值也成為一個(gè)熱點(diǎn)研究課題。

有研究[8]發(fā)現(xiàn)NAC后TNBC患者的MRI與組織病理學(xué)收縮模式之間有較高的相關(guān)性，且最常見(jiàn)的收縮模式均為無(wú)任何周圍病變的同心收縮。Eom等[11]指出NAC后MRI顯示的同心收縮模式與TNBC患者的PCR相關(guān)，與非PCR組或樹(shù)突收縮模式相比，MRI與組織病理學(xué)殘留瘤大小在PCR組或同心收縮模式中顯示出更強(qiáng)的相關(guān)性。

以上研究表明，通過(guò)MRI分析TNBC腫瘤的退縮模式，能夠有效評(píng)價(jià)TNBC新輔助治療的療效。TNBC患者雖然預(yù)后較差，但絕大多數(shù)在NAC后顯示同心性收縮模式，容易達(dá)到PCR，增加了TNBC患者實(shí)現(xiàn)腫瘤降期后行保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)。

4 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI（dynamic contrast-enhanced MRI,DCE-MRI）除了能夠反映腫瘤的形態(tài)學(xué)特征之外，還可以提供腫瘤內(nèi)部血流灌注情況和血管通透性的定量信息。近年來(lái)，基于DCE-MRI監(jiān)測(cè)瘤體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（Ktrans、Kep、Ve）的變化是否能夠有效評(píng)估化療療效成為多數(shù)研究者的關(guān)注點(diǎn)。Drisis等[12]發(fā)現(xiàn)在接受NAC前，Ktrans值可以很好地預(yù)測(cè)TNBC的PCR，Ktrans值在PCR與非PCR組間存在顯著差異（P=0.03）。另一項(xiàng)研究中，余娟等[13]基于DCE-MRI各參數(shù)值對(duì)TNBC患者NAC療效進(jìn)行了預(yù)測(cè)分析，結(jié)果顯示，Ktrans、Kep、Ve值在PCR組NAC前后均表現(xiàn)出顯著差異（P＜0.05），其中Ktrans和Kep診斷敏感性和特異性較高。綜上表明，定量DCE-MRI藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)可能是監(jiān)測(cè)TNBC化療早期反應(yīng)的可靠指標(biāo)。

5 彌散加權(quán)磁共振成像

彌散加權(quán)磁共振成像（diffusion weighted imaging,DWI）是一種無(wú)創(chuàng)性的成像方式，能夠反映生物組織中水分子的布朗運(yùn)動(dòng)。表觀彌散系數(shù)（apparent dispersion coeffcient,ADC）值是DWI的參數(shù)，可以量化水分子的流動(dòng)性以及反映有關(guān)細(xì)胞膜完整性和腫瘤細(xì)胞的信息[14]。通過(guò)其測(cè)量的ADC值的變化來(lái)評(píng)估乳腺腫瘤對(duì)NAC的反應(yīng)成為研究熱點(diǎn)。Liu等[15]研究發(fā)現(xiàn)TNBC在NAC后具有更高的ADC值，并且獲得最高的PCR率。Pereira等[16]對(duì)NAC治療前與第一個(gè)NAC周期之后的ADC值和腫瘤尺寸大小進(jìn)行比較，結(jié)果表明，第一個(gè)NAC周期后的ADC值顯著增高，而腫瘤大小未發(fā)現(xiàn)顯著變化。此外，Li等[17]的研究報(bào)道，聯(lián)合DWI測(cè)量的ADC值和DCE-MRI測(cè)量的功能性腫瘤體積參數(shù)的組合模型可以提高對(duì)腫瘤NAC反應(yīng)的預(yù)測(cè)性能，使TNBC在NAC后的AUC從0.71增至0.81。

以上研究表明，相比腫瘤大小，通過(guò)DWI測(cè)量的ADC值可以作為對(duì)化療反應(yīng)的早期預(yù)測(cè)因子。此外，聯(lián)合DWI與DCE-MRI的組合模型表現(xiàn)出更好的預(yù)測(cè)效能。然而，目前基于DWI對(duì)TNBC腫瘤亞型NAC療效的評(píng)估及預(yù)測(cè)方面的文獻(xiàn)報(bào)道尚不多見(jiàn)，未來(lái)仍需要大樣本、多中心的研究來(lái)驗(yàn)證其在TNBC中的應(yīng)用價(jià)值。

6 放射組學(xué)

放射組學(xué)是一個(gè)興起的技術(shù)領(lǐng)域，通過(guò)從多模態(tài)醫(yī)學(xué)圖像中提取大量定量參數(shù)，從而間接預(yù)測(cè)腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性。近年來(lái)，許多研究者發(fā)現(xiàn)其在用于評(píng)估NAC療效方面凸顯出良好的效能。

Liu等[18]發(fā)現(xiàn)基于多參數(shù)MRI的放射組學(xué)模型在NAC前預(yù)測(cè)PCR方面顯示出較好的效能，尤其適用于TNBC，并且預(yù)測(cè)能力顯著優(yōu)于臨床模型。有研究報(bào)道[19]，通過(guò)建立聯(lián)合影像組學(xué)特征和雌孕激素受體的模型，對(duì)預(yù)測(cè)新輔助治療療效具有一定的價(jià)值。Braman等[20]采用腫瘤內(nèi)和周圍放射組學(xué)特征聯(lián)合方法進(jìn)行PCR預(yù)測(cè)，結(jié)果證明，與HR，HER2相比，TN/HER2組能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)PCR。綜上可見(jiàn)，基于MRI的放射組學(xué)模型為TNBC患者化療療效的評(píng)估提供了一種有前途的工具，并且其應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛的認(rèn)可。

7 總結(jié)與展望

綜上所述，MRI在評(píng)估三陰性乳腺癌新輔助治療療效方面具有高度的參考價(jià)值，為臨床提供了巨大益處。但仍存在一些問(wèn)題：①在預(yù)測(cè)TNBC腫瘤NAC療效方面的研究較少，且樣本量不夠充分，大多數(shù)研究缺乏外部驗(yàn)證。今后還需多中心、多樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。②預(yù)測(cè)模型尚不完善，缺乏可重復(fù)性和穩(wěn)定性。因此未來(lái)仍需大規(guī)模的數(shù)據(jù)進(jìn)行深入的探索。③不同掃描設(shè)備的成像方式和勾畫(huà)ADC圖像的感興趣區(qū)方面存在較大的差異，這使得研究結(jié)果的準(zhǔn)確性受到限制。

同時(shí)，聯(lián)合多參數(shù)序列的影像組學(xué)和臨床特征有助于提高準(zhǔn)確性，這為預(yù)測(cè)NAC療效提供了新的方向。借助計(jì)算機(jī)輔助等技術(shù)可以挖掘出更多的放射組學(xué)特征，這將成為一種新的發(fā)展趨勢(shì)。相信隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，以及MRI成像技術(shù)的不斷成熟，基于MRI的影像組學(xué)在評(píng)估三陰性乳腺癌新輔助治療療效領(lǐng)域會(huì)有廣闊的發(fā)展前景。