許桂祥，徐麗，周衍照△，張桂欣，陶可濤，趙鴻志，袁德璽，張增強

1 青島阜外心血管病醫(yī)院外科 山東青島 266034

2 青島市第三人民醫(yī)院肛腸外科 山東青島 266041

環(huán)狀痔是肛腸外科常見的疾病之一，臨床表現(xiàn)為肛門腫物環(huán)狀脫出、便血等。手術(shù)是環(huán)狀痔的重要治療方法。如何權(quán)衡手術(shù)療效與保護肛門功能之間的關(guān)系，是手術(shù)治療環(huán)狀痔的關(guān)鍵。痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是治療環(huán)狀痔常用的術(shù)式之一，其治療效果較為理想，可較好地保護肛門功能的同時，具有減輕術(shù)后疼痛、恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，但PPH術(shù)后患者容易出現(xiàn)肛門狹窄、肛門出血、肛門墜脹等并發(fā)癥[1-3]。筆者團隊采用錯層大“C”形選擇性痔上黏膜切除術(shù)（stagger C-tissue selecting therapy，SCTST）治療74例環(huán)狀痔患者，取得了較為理想的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月至2021年1月青島阜外心血管病醫(yī)院外科和青島市第三人民醫(yī)院肛腸外科收治的148例環(huán)狀痔患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組（n=74，采用SC-TST治療）和對照組（n=74，采用PPH治療）。觀察組中男性35例，女性39例；年齡18～70歲，平均年齡為（58.3±5.4）歲；病程3個月～28年，平均病程為（7.6±1.7）年。對照組中男性34例，女性40例；年齡為34～70歲，平均年齡為（57.7±6.4）歲；病程為8個月～25年，平均病程為（7.5±1.5）年。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)青島阜外心血管病醫(yī)院和青島市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者自愿接受相應(yīng)的術(shù)式并簽署手術(shù)治療知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）參照《痔臨床診治指南（2006版）》[4]診斷為環(huán)狀痔。（2）年齡18～70歲。（3）無肛門疾病手術(shù)史。（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并嚴重心、腦血管疾病。（2）合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙等。（3）合并精神障礙。（4）妊娠期或哺乳期患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備及主要手術(shù)器械 患者術(shù)前1天肛周備皮，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前4 h用500 mL溫生理鹽水清潔灌腸1次。主要手術(shù)器械包括國產(chǎn)PPH吻合器（型號32）及其組件，特制透明肛門擴張器等。兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師進行。

1.3.2 觀察組 采用SC-TST治療?；颊咝醒猜?lián)合麻醉，麻醉滿意后取膀胱截石位進行手術(shù)（圖1A）。消毒鋪單，擴肛至3～4橫指，常規(guī)肛管內(nèi)探查后進行手術(shù)。于齒狀線上方2.5～3.5 cm處，膀胱截石位6點位～12點位，半圓弧形黏膜下層荷包縫合（圖1B），取第一把吻合器，將吻合器旋開至最大程度，將其頭端伸入至荷包縫合線上方后將荷包線打松結(jié)，從吻合器對側(cè)側(cè)孔拉出縫線，旋緊吻合器并持續(xù)牽拉荷包縫合線，到達滿意位置后擊發(fā)并維持30 s（圖1C），倒旋轉(zhuǎn)半圈后退出吻合器，吻合口兩端上下的“貓耳朵”狀黏膜給予基底部縫合結(jié)扎，完成第一個“C”形切割吻合；于齒狀線上方3.5～4.5 cm處，膀胱截石位12點位～6點位，半圓弧形黏膜下層荷包縫合，取第二把吻合器，操作步驟同第一把吻合器，完成第二個“C”形切割吻合。若發(fā)現(xiàn)出血則采用縫扎止血。檢查吻合口無活動性出血，退出肛門鏡。殘余外痔給予“V”形切除（圖1D）。置入自制肛門排氣管。

圖1 SC-TST的手術(shù)操作

1.3.3 對照組 采用PPH治療。術(shù)前準備、麻醉、擴肛、探查等步驟均同觀察組，在齒狀線上方3～4 cm處黏膜下層進行完整一圈的荷包縫合，置入吻合器，收緊、牽拉、擊發(fā)、退出步驟同觀察組，出血點均采用縫扎止血。殘余外痔給予“V”形切除。置入自制肛門排氣管。

1.3.4 術(shù)后管理 兩組患者術(shù)后均禁食水6 h，然后進流質(zhì)飲食，術(shù)后第3天進普通飲食。術(shù)后3 d內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，并口服鎮(zhèn)痛藥物（酮咯酸氨丁三醇片，早晚各1粒）鎮(zhèn)痛。每日生理鹽水沖洗創(chuàng)面，探查后肛門中藥熏蒸、坐浴，早晚各30 min。常規(guī)創(chuàng)面換藥，至創(chuàng)面愈合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示，組間比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗或Fisher檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 于術(shù)后3個月評價兩組的臨床療效。臨床療效判定標準參考《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[5]制定，具體為：（1）痊愈指患者的癥狀和體征均已完全消失；（2）顯效指患者的癥狀和體征明顯改善或者基本消失，患者的生活受到輕微影響；（3）好轉(zhuǎn)指患者的癥狀和體征有一定緩解，但是仍對其生活造成明顯影響；（4）無效指患者的癥狀不存在任何明顯變化?？傆行?（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 手術(shù)相關(guān)指標 觀察記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及住院費用。

1.5.3 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 觀察記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術(shù)后2周肛門墜脹感、再出血，術(shù)后3個月直腸肛門狹窄、吻合釘殘留的發(fā)生情況；記錄術(shù)后5個月患者的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率均為100%。兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 n

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組的手術(shù)時間長于對照組，住院費用高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 ±s

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 ±s

組別 手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL 住院時間/d 住院費用/萬元觀察組（n=74）對照組（n=74）t P 36.5±5.4 18.8±3.3 24.056＜0.001 5.6±1.2 5.3±1.2 1.483 0.140 5.3±1.2 7.1±1.0-1.152 0.251 1.5±0.1 1.2±0.1 13.996＜0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

兩組術(shù)后5個月均無復(fù)發(fā)病例。兩組術(shù)后2周肛門墜脹感、再出血的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組術(shù)后3個月直腸肛門狹窄、吻合釘殘留的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 n（%）

3 討論

混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢跨齒狀線相互融合成一個整體，臨床主要表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出[4]。環(huán)狀痔是混合痔發(fā)展的嚴重階段，主要的治療手段為手術(shù)治療，手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH等。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是既往治療環(huán)狀痔的主要術(shù)式之一，治療效果明顯，但患者術(shù)后疼痛明顯、肛門功能受損嚴重[6]。PPH是意大利學(xué)者Longo于1998年研制的一種治療重度痔的手術(shù)方式，具有在不破壞肛墊正常生理功能的同時，可縮短手術(shù)時間、減輕術(shù)后疼痛、保護肛門功能等優(yōu)勢，逐漸成為臨床治療環(huán)狀痔的重要方法之一[7]。PPH的出現(xiàn)改善了手術(shù)治療環(huán)狀痔的臨床結(jié)局，其從發(fā)展之初至今已有24年發(fā)展歷史，在PPH應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后出現(xiàn)直腸肛門狹窄等并發(fā)癥，嚴重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。大部分學(xué)者認為PPH術(shù)后直腸肛門狹窄的發(fā)生及復(fù)發(fā)或與荷包縫合在同一水平面，導(dǎo)致切口瘢痕環(huán)形成有關(guān)[8]。為此，肛腸外科醫(yī)師開始探索更優(yōu)術(shù)式，一系列改良PPH術(shù)式【包括選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）、吻合器大“C”切除術(shù)、吻合器次環(huán)切除術(shù)、None-ring-PPH等】應(yīng)運而生[9-12]。這些改良PPH術(shù)式各有優(yōu)缺點，原理均為將環(huán)形的黏膜切除變成非環(huán)形的黏膜切除，開環(huán)的PPH保留了部分正常黏膜組織，理論上可減少術(shù)后直腸肛門狹窄的發(fā)生，但保留部分正常黏膜組織沒有統(tǒng)一標準的量化，因此還需要肛腸外科醫(yī)師進一步的臨床實踐與探索。

筆者團隊在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)PPH在同一層面上360°環(huán)形一圈的瘢痕環(huán)或許是直腸肛門狹窄形成的主要因素，為此改良設(shè)計了SC-TST。SC-TST在齒狀線上方2.5～3.5 cm處直腸黏膜（膀胱截石位6點位～12點位）、齒狀線上3.5～4.5 cm處直腸黏膜（膀胱截石位12點位～6點位）進行切割吻合，即錯層大“C”形吻合。在解剖學(xué)方面，直腸先左曲，后右曲，SC-TST“先右側(cè)吻合，后左側(cè)吻合”的向上方遞層方式，類似錯層向上的“直腸瓣”，不但可將環(huán)形的黏膜切除變成非環(huán)形黏膜切除，還可有效對稱、向上提拉黏膜，并在有效阻斷3點位、7點位、11點位的痔上血管的同時，有效降低了術(shù)后直腸肛門狹窄的發(fā)生風(fēng)險，較大程度地保持了直腸通暢及順應(yīng)性。因此觀察組術(shù)后無直腸肛門狹窄及復(fù)發(fā)病例，直腸肛門狹窄發(fā)生率為0%，遠低于對照組的12.2%。

此外，SC-TST中第二個層面的大“C”形操作，可以有效修飾第一個層面大“C”形操作后的直腸形態(tài)改變，兩個錯層對口的大“C”吻合，在改善直腸順應(yīng)性的同時，可加快術(shù)后吻合釘?shù)拿撀渌俣龋畲蟪潭缺苊馕呛厢敋埩?，從而減少殘留吻合釘對組織的刺激，術(shù)后患者的肛腸舒適度良好。觀察組術(shù)后吻合釘殘留發(fā)生率僅為2.7%，遠低于對照組的24.3%，由此可見SC-TST在減少術(shù)后吻合釘殘留方面的優(yōu)勢。

然而觀察組的手術(shù)時間延長、住院費用增加。SC-TST的手術(shù)時間稍長或許與分段半圈縫合、分段半圈吻合及處理“貓耳朵”等操作占用時間較長有關(guān)。觀察組的住院費用高于對照組，主要原因為需要使用兩把吻合器，在一定程度增加了住院費用（約3 000元人民幣）。盡管如此，因SC-TST可有效減少術(shù)后直腸肛門狹窄發(fā)生、減少術(shù)后吻合釘殘留及復(fù)發(fā)，長遠來講，可以在一定程度避免需二次手術(shù)，減輕患者痛苦，并節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。

綜上所述，與PPH相比，SC-TST治療環(huán)狀痔的臨床療效相當，在不增加術(shù)后肛門墜脹感、再出血的發(fā)生率的同時，可有效降低術(shù)后直腸肛門狹窄、吻合釘殘留的發(fā)生率和減少復(fù)發(fā)，但手術(shù)時間延長、住院費用增多。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。