劉金龍，張書信，荊濤，孫蕾，劉子號，尹毓章，楊恒

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科 北京 100700

脂肪瘤是常見于體表的良性腫瘤，多為質(zhì)地柔軟、活動性好的皮下包塊，常無特殊不適，小的單發(fā)脂肪瘤可不處理，多發(fā)的、體積較大的或體積明顯增大的脂肪瘤可予切除。結(jié)直腸脂肪瘤罕見，患者可在接受腹部CT檢查或結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。該病可無特異性臨床表現(xiàn)，瘤體生長過大時(shí)可有腹痛、便秘等癥狀[1]，故臨床診斷該病難度大，也易誤診、漏診。本文報(bào)告1例誤診為混合痔、直腸黏膜內(nèi)脫垂的直腸脂肪瘤病例的診治過程，結(jié)合文獻(xiàn)資料與同道進(jìn)行臨床診療交流。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

患者女性，71歲，因“反復(fù)肛門脹痛10年，加重伴肛內(nèi)腫物脫出3月”來診。患者訴10年前無明顯誘因下出現(xiàn)肛門脹痛，未予特殊處理，其后肛門脹痛反復(fù)出現(xiàn)，期間自行以“痔瘡膏”（具體不詳）外涂、“痔瘡栓”（具體不詳）納肛、高錳酸鉀溶液泡洗后無明顯效果，未予其余特殊處理。近3個(gè)月來，肛門脹痛較前加重，伴肛內(nèi)腫物脫出，需以手法還納，每日排糞1次，糞便質(zhì)軟、成形，無腹痛、腹瀉、便血，無黑便、膿血便及黏液便，無排糞不盡感。近3個(gè)月來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大便如前述，小便正常，無明顯體重減輕?；颊呒韧杏蚁リP(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)史，否認(rèn)其余既往病史，否認(rèn)家族成員腫瘤病史。門診以“混合痔”收入院。

專科檢查（左側(cè)臥位）：（視診）肛周皮膚無破損、潮濕及色素沉著，肛緣12點(diǎn)位（截石位記錄法）可見皮贅增生。（觸診）肛門括約肌稍緊張、無痙攣，肛門收縮運(yùn)動及舒張運(yùn)動功能可，進(jìn)指6 cm，無觸痛，可觸及松弛直腸黏膜，未觸及明顯腫物，退指至齒狀線處，可觸及柔軟隆起物和細(xì)小質(zhì)韌腫物，退指指套無膿血染。直腸鏡檢查進(jìn)鏡6 cm，可見直腸黏膜松弛脫垂，腸腔消失，齒狀線處3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)位（截石位記錄法）可見黏膜隆起充血，3點(diǎn)位（截石位記錄法）見米粒大小贅生物。

輔助檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能、免疫四項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、心電圖等檢查未見明顯異常。

術(shù)前?？圃\斷：1.混合痔；2.直腸黏膜內(nèi)脫垂。

1.2 診治經(jīng)過

患者入院后排除手術(shù)禁忌證，完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬當(dāng)日行RPH治療?；颊呷∽髠?cè)臥位，采用局麻方式，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)陰道、肛門聯(lián)合指診，于直腸前壁距肛門6 cm處觸及一腫物，質(zhì)韌，活動度良好。直腸鏡進(jìn)鏡見一紅黃相間的鵪鶉蛋大小的圓形腫物，有包膜，膜上見數(shù)條毛細(xì)血管走行，使用艾麗斯鉗鉗夾腫物，將其拖出肛外（圖1）。

圖1 術(shù)中將腫物拖出肛外

患者改行經(jīng)肛門直腸腫物切除術(shù)，取左側(cè)臥位，使用彎鉗鉗夾腫物基底黏膜，7號絲線將黏膜“8”字縫扎，行黏膜下切除，再次直腸鏡進(jìn)鏡觀察，結(jié)扎點(diǎn)未見明顯出血，腸腔顯露良好，直腸黏膜松弛不明顯。檢查腫物標(biāo)本，有完整包膜，約4.2 cm×4.2 cm×4.0 cm大小，廣基，基底約1.0 cm×1.0 cm大小，解剖標(biāo)本見黃色脂肪組織（圖2）。肛緣12點(diǎn)位（截石位記錄法）行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，齒狀線處3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)位（截石位記錄法）行痔上黏膜RPH。術(shù)畢，患者安返病房，標(biāo)本送病理檢查。

圖2 解剖手術(shù)標(biāo)本

術(shù)后予抗生素預(yù)防性抗感染3 d，每日清潔換藥1次，囑患者低渣高蛋白飲食，予少量乳果糖軟化糞便。術(shù)后第1天，患者排糞排氣正常。術(shù)后第3天，患者訴排糞時(shí)肛門墜脹疼痛，查看創(chuàng)面未見明顯異常，予觀察并繼續(xù)清潔換藥處理。術(shù)后第6天，患者訴前述疼痛減輕，患者一般情況良好，予辦理出院。出院時(shí)術(shù)后病理結(jié)果待回報(bào)，出院診斷：1.直腸脂肪瘤；2.混合痔。

術(shù)后第30天，患者復(fù)診，訴近2日排糞時(shí)肛門稍有墜脹疼痛，予化痔栓納肛以鎮(zhèn)痛（每次1粒，每日1次，門診開具處方藥量為2盒）。術(shù)后第60天，醫(yī)師電話隨訪，患者訴無特殊不適，飲食運(yùn)動如常。隨訪時(shí)建議患者完善結(jié)腸鏡檢查以明確結(jié)直腸其他部位是否存在類似瘤灶，但患者由于經(jīng)濟(jì)原因未行結(jié)腸鏡檢查。

術(shù)后病理回報(bào)（圖3）：（直腸）大腸黏膜下纖維血管脂肪瘤。

圖3 術(shù)后病理所見（蘇木精—伊紅染色）

2 討論

本例患者病理結(jié)果報(bào)告“纖維血管脂肪瘤”，其來源于間葉組織，以纖維細(xì)胞構(gòu)成間隔，內(nèi)部主要為脂肪組織，又含有少量血管組織，故稱之[2]，可視為特殊類型的脂肪瘤[3-4]。結(jié)直腸脂肪瘤罕見，有國外文獻(xiàn)報(bào)道稱結(jié)腸脂肪瘤占結(jié)直腸息肉樣病變的比例不超過4.4%[5]，國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道了31例腸脂肪瘤病例資料分析結(jié)果，其中經(jīng)結(jié)腸鏡檢查明確的瘤灶位于直腸的僅2枚[6]。脂肪瘤發(fā)生在直腸可無癥狀，或癥狀無特異性，臨床較難發(fā)現(xiàn)病灶，術(shù)中臨床診斷很重要，但病理診斷依靠組織學(xué)評價(jià)[7]。

結(jié)直腸脂肪瘤多在結(jié)腸鏡檢查和（或）影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。在結(jié)腸鏡下，脂肪瘤容易識別，外觀為包膜完整的黃色類圓形腫物，可見血管走行，活動度良好。借助活檢鉗可見[8]：①墊狀征（cushion sign）——輕壓腫物，其表面凹陷，回撤即恢復(fù)；②帳篷效應(yīng)（tenting effect）——鉗夾腫物表面黏膜，內(nèi)部脂肪可隨之提起；③裸脂征（naked fat sign）——取活檢后其內(nèi)部脂肪受擠壓自破口溢出。若腫物表面或基底周圍黏膜見潰瘍和紅斑，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為應(yīng)取病理并完善相關(guān)檢查以排除惡變可能[9]。CT檢查可清晰顯示結(jié)直腸脂肪瘤的大小和位置，表現(xiàn)為均勻的低密度團(tuán)塊，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化[10]。若伴發(fā)腸道炎癥，淋巴結(jié)腫大，影像學(xué)檢查可見病變周圍淋巴結(jié)影，此時(shí)易與直腸癌混淆[11]。但是，80%的直腸癌可通過直腸指診篩查[12]，直腸癌的指診結(jié)果特點(diǎn)為腫物質(zhì)硬，活動度較差，易出血，腫物多不局限于黏膜下層。當(dāng)直腸脂肪瘤患者伴發(fā)直腸黏膜潰瘍甚至壞死，可導(dǎo)致出血[6]，此時(shí)患者可出現(xiàn)排糞習(xí)慣改變和（或）糞便性狀改變，?？茩z查也易與直腸癌混淆，若為直腸癌患者，可借助腫瘤標(biāo)志物（如，癌胚抗原、CA199或CA724水平升高）及結(jié)腸鏡檢查（見表面糜爛、質(zhì)脆易出血的腫物）等臨床診斷。

結(jié)直腸脂肪瘤可出現(xiàn)腸梗阻、腸套疊并發(fā)癥[13]。直腸因活動度較小，發(fā)生腸套疊的可能性相對較小。但是，結(jié)直腸腫物伴腹脹、腹痛、嘔吐、便秘、肛門排氣明顯減少或消失等均應(yīng)考慮是否出現(xiàn)前述并發(fā)癥。CT檢查對腸套疊、腸梗阻的診斷價(jià)值較高，且能明確病變的具體位置[14-17]，故認(rèn)為，腹部CT檢查也適用于疑診腸套疊、腸梗阻的結(jié)直腸脂肪瘤患者。

本例直腸脂肪瘤癥狀不典型，患者年齡較大，結(jié)合病史及術(shù)前檢查結(jié)果，誤診為混合痔、直腸黏膜內(nèi)脫垂，而直腸黏膜內(nèi)脫垂多見于老年人，且女性多于男性[18]。直腸黏膜內(nèi)脫垂患者的主訴多是排糞功能紊亂、肛門墜脹，查體可見會陰下降，直腸指診多見排糞運(yùn)動無力，直腸鏡檢查可見直腸黏膜松弛呈子宮頸狀[19]。筆者團(tuán)隊(duì)對本例患者的診治經(jīng)過進(jìn)行分析后認(rèn)為，直腸脂肪瘤患者起初無排糞功能異常，可伴肛內(nèi)腫物脫出，若腫瘤進(jìn)一步增大可能出現(xiàn)排糞困難，又因其活動性良好，常規(guī)直腸指診不易觸及，直腸鏡檢查時(shí)瘤體推擠黏膜，也可見直腸黏膜子宮頸樣外觀，臨床診查時(shí)不易觸及、不易觀察到腫物，故易誤診為直腸黏膜內(nèi)脫垂。

本例直腸脂肪瘤于混合痔手術(shù)術(shù)前診查過程中發(fā)現(xiàn)，這也提示局麻下肛腸科?？圃\查的重要性。本例患者的脂肪瘤瘤體較大，位置較高，手術(shù)空間較小，為保證腫物切除的完整性，降低黏膜出血的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)正常組織，故選用黏膜下縫扎切除?；仡櫛纠颊叩牟v資料及診治經(jīng)過，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為存在兩個(gè)值得思考的問題：（1）患者訴肛內(nèi)腫物脫出，但?？茩z查時(shí)未見腫物脫出；（2）患者未訴存在排糞障礙，直腸指診未見盆底肌活動異常，但直腸鏡檢查見直腸黏膜松弛。本例患者在局麻條件下，肛周局部肌肉松弛后再行?？圃\查發(fā)現(xiàn)瘤體，術(shù)中臨床診斷考慮脂肪瘤。由此認(rèn)為，肛內(nèi)腫物脫出不應(yīng)過多局限在混合痔的臨床診斷考慮范疇。對于此類就診主訴與體格檢查所見不一致的患者，可考慮局麻下進(jìn)行肛腸科?？圃\查，以進(jìn)一步了解是否存在直腸腫物并對腫物性質(zhì)進(jìn)行初步判斷，或行結(jié)腸鏡檢查輔以明確診斷。與影像學(xué)檢查和結(jié)腸鏡檢查相比，局麻下進(jìn)行肛腸科?？圃\查具有一些應(yīng)用優(yōu)勢：①時(shí)間、地點(diǎn)的制約少，無需腸道清潔、禁食水等前期準(zhǔn)備；②可初步判斷直腸腫物的類型，比如直腸癌、直腸息肉、直腸脂肪瘤；③減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本例患者的脂肪瘤瘤體的基底大小約1.0 cm×1.0 cm，手術(shù)結(jié)扎點(diǎn)脫線后黏膜修復(fù)需要較長的時(shí)間，考慮這是患者術(shù)后第30天復(fù)診時(shí)訴排糞時(shí)有肛門墜脹疼痛的原因。筆者團(tuán)隊(duì)查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，賈彥超等[20]以康復(fù)新液50 mL保留灌腸的干預(yù)方法治療結(jié)直腸息肉黏膜下切除術(shù)后患者，術(shù)后14 d時(shí)缺損長度約為對照組（采用常規(guī)抗感染、止血等干預(yù)方法）的1/4。由此推斷，若本例直腸脂肪瘤患者術(shù)后換藥也采用康復(fù)新液保留灌腸，或也可縮短黏膜修復(fù)時(shí)間，減輕不適。

直腸脂肪瘤是肛腸科罕見病，其癥狀隱匿或無特異性，術(shù)前診斷難度大，存在惡變風(fēng)險(xiǎn)，早期診治具有重要的臨床意義。當(dāng)肛腸科患者就診主訴與體格檢查所見不一致時(shí)，應(yīng)考慮完善進(jìn)一步的診查，包括局麻下肛腸科?？圃\查、CT檢查、結(jié)腸鏡檢查等，以獲取更多的臨床信息并指導(dǎo)臨床治療決策的制定。當(dāng)并發(fā)急腹癥時(shí)，腹部CT檢查具有良好的輔助診斷價(jià)值，對于明確原發(fā)病診斷及并發(fā)癥診斷均具有重要的意義。若符合結(jié)腸鏡診療指征，亦可考慮在結(jié)腸鏡下進(jìn)行相關(guān)處理，并將標(biāo)本送病理檢查以明確疾病診斷。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。