裴巖,高記華,戚文月,田茂生,吳瓊,段冰倩,王冉,劉子毅
河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科 河北石家莊 050011
我國肛腸疾病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,肛腸疾病患病率為50.10%,其中痔患者占患病群體的98.09%[1-2]。脫垂性痔臨床多為Ⅲ、Ⅳ度痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂,導(dǎo)致脫出、出血、肛門不適等一系列臨床癥狀[3-4],而且我們在臨床中發(fā)現(xiàn),青年男性患者易出現(xiàn)脫出、嵌頓癥狀。Milligan-Morgan術(shù),吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH),經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection,STARR),選擇性痔上黏膜切除術(shù)(tissue selecting therapy,TST)等是治療脫垂性痔的主要方式。其中,基于肛墊下移理論的PPH是應(yīng)用較為廣泛的吻合器術(shù)式[5-7];STARR是Longo教授提出的術(shù)式,可用于排糞梗阻綜合征的治療,亦可用于脫垂性痔的治療[8-9]。本研究旨在比較STARR與PPH治療青年男性脫垂性痔患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
本研究為回顧性研究,選擇2019年1月至2019年12月于河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科診斷為脫垂性痔,且采用STARR或PPH治療的84例青年男性患者為研究對象。采用STARR的44例患者歸為治療組,采用PPH的40例患者歸為對照組。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,患者對治療內(nèi)容知情同意。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《痔臨床診治指南(2006版)》[3]關(guān)于痔脫垂的相關(guān)描述;(2)既往無肛腸手術(shù)史;(3)年齡20~44歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肛周膿腫、肛瘺、肛裂等其他肛腸疾病;(2)合并炎性腸病、結(jié)直腸惡性腫瘤、精神疾病;(3)臨床資料與隨訪資料不全。
1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本研究納入的所有患者的術(shù)前準(zhǔn)備均按同一標(biāo)準(zhǔn):完善常規(guī)檢查、術(shù)區(qū)備皮、清潔灌腸,麻醉方法采用腰麻,手術(shù)體位取膀胱截石位,手術(shù)由同一位高年資醫(yī)師主刀完成。
1.3.2 治療過程 (1)治療組(STARR):常規(guī)消毒鋪巾后適度擴(kuò)肛,置入并固定擴(kuò)肛器,觀察直腸黏膜暴露情況,于齒狀線上2~6 cm黏膜松弛明顯處8點(diǎn)位至4點(diǎn)位行半荷包縫合,帶部分肌層,于10點(diǎn)位、12點(diǎn)位、2點(diǎn)位補(bǔ)充降落傘式牽引線。護(hù)腸板以保護(hù)直腸后壁,置入吻合器后收緊荷包,將縫線自吻合器兩側(cè)孔處勾出并保持牽引,持續(xù)牽引下旋緊擊發(fā)吻合器,切除直腸前壁黏膜后,同法處理直腸后壁黏膜,于4點(diǎn)位至8點(diǎn)位行半荷包縫合,兩處半荷包縫合錯開1.5 cm左右。術(shù)中處理“貓耳朵”。如有吻合口出血,常規(guī)使用3-0可吸收線“8”字縫扎。(2)對照組(PPH):常規(guī)消毒鋪巾后適度擴(kuò)肛,置入并固定擴(kuò)肛器,于齒狀線上2~6 cm處直腸黏膜行一圈荷包縫合,置入吻合器后收緊荷包,持續(xù)牽引下旋緊擊發(fā)吻合器并切除痔上黏膜。如有吻合口出血情況,處理方法參照治療組。
1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后控便24 h,常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d。術(shù)后6 h可進(jìn)食半流質(zhì)飲食,術(shù)后第2~3天可恢復(fù)正常飲食。術(shù)后每日便后沖洗坐浴,局部換藥。
術(shù)后7天、1個月、3個月通過門診復(fù)查記錄相關(guān)情況,術(shù)后6個月、12個月可通過門診復(fù)查、微信或電話等方式進(jìn)行隨訪。本研究的主要觀察指標(biāo)為癥狀改善情況,次要觀察指標(biāo)包括術(shù)后疼痛程度、肛門功能、術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量。
(1)癥狀改善情況:術(shù)后12個月對患者癥狀改善情況進(jìn)行評價(jià)。若癥狀消失或基本緩解、無需進(jìn)一步治療即判定為有效改善;癥狀基本無變化或改善不明顯、需要再次治療則定義為未有效改善。
(2)術(shù)后疼痛程度:采用視覺模擬評分法(VAS)評價(jià)并記錄患者術(shù)后第1、第7天的疼痛程度。VAS疼痛評分為0~10分,最低分為0分,最高分為10分,得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。
(3)肛門功能:以Wexner肛門失禁評分法為依據(jù),于術(shù)前及術(shù)后6個月由患者對肛門功能進(jìn)行評分。評分內(nèi)容包括氣體失禁、液體失禁、固體失禁、衛(wèi)生襯墊使用、生活方式改變這5項(xiàng)。0分為無失禁,20分為完全失禁。得分越高表示肛門功能越差。
(4)術(shù)后并發(fā)癥:記錄術(shù)后3個月內(nèi)的肛門墜脹、肛門水腫、吻合口狹窄的發(fā)生情況。
(5)生活質(zhì)量:采用中文版健康調(diào)查簡表(the Mos 36-item short form health survey,SF-36)[10]評價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后6個月的生活質(zhì)量。簡表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康這8個維度。得分越高表示生活質(zhì)量越好。在本研究中,最終得分=(實(shí)際初得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100。
應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用()表示,采用t檢驗(yàn)比較;符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(QL,QU)表示,采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后12個月,治療組癥狀有效改善率為100%,高于對照組的82.5%(33/40),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。
術(shù)后第1天,兩組VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第7天,治療組VAS疼痛評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組術(shù)后VAS疼痛評分比較 分,M(QL,QU)
術(shù)前,兩組Wexner肛門失禁評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個月,兩組Wexner肛門失禁評分低于術(shù)前,治療組Wexner肛門失禁評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。
表3 兩組手術(shù)前后Wexner肛門失禁評分比較 分,M(QL,QU)
治療組術(shù)后3個月內(nèi)肛門墜脹、肛門水腫、吻合口狹窄的發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。
表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 n(%)
術(shù)前,兩組SF-36各維度的評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后6個月,兩組SF-36各維度的評分均高于術(shù)前,治療組生理功能維度、生理職能維度、活力維度、精神健康維度的評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);兩組其余各維度的評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。
表5 兩組手術(shù)前后SF-36評分比較 分,M(QL,QU)
關(guān)于痔的發(fā)病機(jī)制,肛墊下移學(xué)說為當(dāng)前主流觀點(diǎn)。肛墊作為人體的正常生理解剖結(jié)構(gòu),參與肛門自制[11]。由此認(rèn)為,在臨床治療中應(yīng)將肛墊還原至正常生理解剖位置,以促進(jìn)其生理功能的恢復(fù)。PPH是臨床中治療痔的常用術(shù)式,通過環(huán)形切除痔上黏膜及黏膜下層,懸吊固定脫垂的肛墊并阻斷對痔區(qū)的血供,以達(dá)到治療目的[12-13]。在脫垂性痔方面,關(guān)于STARR與PPH的治療效果的對比已有相關(guān)報(bào)道。Boccasanta等[14]的一項(xiàng)治療脫垂性痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂患者的研究發(fā)現(xiàn),STARR相比PPH的治療效果更徹底。Zanella等[15]研究表明,STARR治療Ⅲ~Ⅳ度痔相比PPH具有減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的優(yōu)勢;此外,器械的更新使STARR的治療效果隨之優(yōu)化[16]。也有研究指出,脫垂性痔患者接受PPH的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,且相比傳統(tǒng)痔手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[17-19]。Longo教授認(rèn)為,脫垂性痔多合并直腸黏膜內(nèi)脫垂,脫垂組織切除的量與術(shù)后的療效呈正相關(guān)[20]。STARR克服了PPH單一吻合器的管徑限制,在切除直腸病變組織、減少痔核血供、增強(qiáng)懸吊能力等方面有相對優(yōu)勢,也可同時處理直腸黏膜內(nèi)脫垂與痔的問題[21-22]。與之相比,TST通過分段選擇性切除黏膜,操作簡單且術(shù)后并發(fā)癥少,但其仍然是針對黏膜切除,且切除的組織量較少[23],因而對脫垂性痔的治療效果欠佳。
本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后6個月的肛門功能均優(yōu)于術(shù)前,治療組優(yōu)于對照組;在納入分析的術(shù)后并發(fā)癥方面,治療組的并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組,且治療組無吻合口狹窄病例,這提示STARR在改善肛門功能、減少術(shù)后并發(fā)癥方面相比PPH更有優(yōu)勢,其中,STARR使腸壁的順應(yīng)性得到了較好的保護(hù)。我們的研究同時關(guān)注患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量?;赟F-36進(jìn)行評價(jià)的結(jié)果顯示,患者接受STARR治療在改善生活質(zhì)量方面的效果相比接受PPH治療更為明顯,這體現(xiàn)在SF-36的多個維度的評分結(jié)果;在術(shù)后12個月的隨訪結(jié)果方面,治療組的癥狀有效改善率高于對照組,且治療組的癥狀有效改善率為100%,這提示STARR治療青年男性脫垂性痔患者臨床療效確切。患者的生活質(zhì)量及癥狀改善情況這兩個觀察指標(biāo)所得的結(jié)果與STARR的治療原理相吻合,其相比PPH在改善脫垂性痔患者的臨床癥狀方面更有優(yōu)勢。此外,痔患者術(shù)后疼痛對患者的術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后管理依從性也有影響。在本研究中,治療組術(shù)后第7天的VAS疼痛評分低于對照組,這對于減輕患者心理負(fù)擔(dān)、緩解不良情緒也有裨益。
綜上所述,對于青年男性脫垂性痔患者,STARR相比PPH在改善臨床癥狀、生活質(zhì)量、肛門功能,減少術(shù)后并發(fā)癥,減輕術(shù)后疼痛等方面有相對優(yōu)勢。
利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。