鮮振宇，鄒齊，胡邦，劉超，蘇丹，彭慧，任東林

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

在Caddy進行的有關(guān)直腸脫垂的描述中，將其定義為直腸壁脫出于肛門外的病理狀態(tài)[1]。據(jù)文獻報道，直腸外脫垂在人群中的發(fā)病率約為0.5%，好發(fā)于50歲以上女性[2-3]。關(guān)于直腸脫垂的病因，目前普遍認為與盆腔相關(guān)解剖異常有關(guān)，包括肛提肌薄弱，深在的直腸膀胱/子宮陷凹，乙狀結(jié)腸冗長，直腸系膜附著結(jié)構(gòu)缺失及洞狀肛門[4]。

手術(shù)是唯一能治愈直腸脫垂的手段。手術(shù)入路可分為經(jīng)腹入路與經(jīng)會陰入路。直腸脫垂患者選擇何種手術(shù)方式進行治療，主要由患者的身體狀況及手術(shù)醫(yī)師的偏好決定。手術(shù)風(fēng)險低的患者選擇經(jīng)腹手術(shù)可有更低的復(fù)發(fā)風(fēng)險，手術(shù)風(fēng)險高的患者選擇經(jīng)會陰手術(shù)具有更低的手術(shù)相關(guān)死亡率[5-6]。關(guān)于經(jīng)腹手術(shù)，腹腔鏡腹側(cè)直腸補片固定術(shù)（laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR）于2004年由比利時的D’Hoore教授首次報道[7]，目前在臨床中較為常用。該術(shù)式僅游離直腸前壁，減少了對盆腔自主神經(jīng)的損傷；將補片放置在直腸前壁，可以糾正直腸前突；關(guān)閉盆底切口時，抬高了直腸膀胱/子宮陷凹，可以糾正盆底疝；對于有中盆腔器官脫垂的女性患者，由于其補片放置在直腸陰道隔，又可以一并糾正中盆腔器官脫垂。關(guān)于經(jīng)會陰手術(shù)，目前常用的術(shù)式主要有經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)（Altemeier術(shù)）、經(jīng)會陰直腸黏膜袖狀切除術(shù)（Delorme術(shù)）。本研究旨在分析經(jīng)會陰手術(shù)（Altemeier術(shù)、Delorme術(shù)）與經(jīng)腹手術(shù)（LVMR）治療直腸脫垂的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年3月至2019年9月本院收治的108例接受經(jīng)會陰手術(shù)（Altemeier術(shù)、Delorme術(shù)）或經(jīng)腹手術(shù)（LVMR）治療的直腸脫垂患者的臨床資料。三種術(shù)式的手術(shù)步驟及操作要點詳見既往文獻報道[8-10]?；颊邔κ中g(shù)治療內(nèi)容知情同意，本研究獲得中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院倫理委員會批準（2021ZSLYEC-537）?；颊咝g(shù)前完善X線排糞造影或動態(tài)MRI排糞造影檢查，并明確診斷直腸脫垂（參考牛津分級標準）。按照手術(shù)入路的不同進行分組，其中經(jīng)會陰手術(shù)組共64例患者，經(jīng)腹手術(shù)組共44例患者。兩組術(shù)前一般資料比較的結(jié)果見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1.2 觀察指標

（1）手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后30 d內(nèi)死亡情況。

（2）復(fù)發(fā)情況：術(shù)后主要通過門診復(fù)查及電話聯(lián)系進行隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每半年隨訪復(fù)查1次，隨后每年隨訪復(fù)查1次。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、排糞造影檢查等明確是否復(fù)發(fā)，記錄復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以（n）表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。計量資料采用M（QL，QU）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗，缺失值采用中位數(shù)替代法補充。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

與經(jīng)會陰手術(shù)組相比，經(jīng)腹手術(shù)組的手術(shù)時間更長，術(shù)后住院時間更短，術(shù)后30 d內(nèi)總體并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。其中，經(jīng)會陰手術(shù)組術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥包括3例吻合口出血、2例吻合口狹窄、2例吻合口漏。兩組均無術(shù)后30 d內(nèi)死亡病例。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

表2（續(xù)）

2.2 復(fù)發(fā)情況

經(jīng)會陰手術(shù)組術(shù)后中位隨訪時間為25.5（13.0，41.8）個月，在按照既定計劃進行隨訪的55例患者中，復(fù)發(fā)率為45.5%（25/55）；經(jīng)腹手術(shù)組術(shù)后中位隨訪時間為17.5（12.0，27.0）個月，在按照既定計劃進行隨訪的40例患者中，復(fù)發(fā)率為15%（6/40）。

3 討論

關(guān)于治療直腸脫垂的術(shù)式選擇，一般認為術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高，合并盆腔其他器官脫垂，一般情況能夠耐受經(jīng)腹手術(shù)的患者選擇經(jīng)腹手術(shù)，而一般情況較差的患者可考慮行經(jīng)會陰手術(shù)[5,11]。在經(jīng)腹手術(shù)方面，目前臨床中又以LVMR較為常用。LVMR治療直腸脫垂具有術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，無復(fù)發(fā)間期較長，可改善患者便秘、肛門失禁癥狀及保護患者性功能的優(yōu)勢[12-15]。而一般來說，經(jīng)會陰手術(shù)（Altemeier術(shù)、Delorme術(shù)）則具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。也有研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹手術(shù)與經(jīng)會陰手術(shù)在術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率方面并無明顯差別[16-17]，但這也可能與納入研究的樣本量較小、病例分組隨機化不完全等因素有關(guān)。

關(guān)于直腸脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)，Catanzarite等[18]報道直腸脫垂多見于女性，尤其合并盆腔其他器官脫垂的患者，經(jīng)會陰手術(shù)治療這部分患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達57.1%；而采用經(jīng)腹手術(shù)治療的術(shù)后復(fù)發(fā)率為13%，且術(shù)后復(fù)發(fā)間期較經(jīng)會陰手術(shù)長約2倍。雖然該研究中涉及的經(jīng)腹手術(shù)方式不僅為LVMR，但研究結(jié)果提示在術(shù)后復(fù)發(fā)方面，采用經(jīng)腹手術(shù)治療合并盆腔其他器官脫垂的直腸脫垂患者較經(jīng)會陰手術(shù)更具優(yōu)勢。Steele等[19]認為，直腸脫垂復(fù)發(fā)患者如需采取再次手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇應(yīng)與初次手術(shù)方式的選擇的原則相同。Laubert等[20]報道在再次手術(shù)采用經(jīng)腹手術(shù)的患者中，初次手術(shù)采用經(jīng)會陰手術(shù)的患者再次手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于初次手術(shù)采用經(jīng)腹手術(shù)的患者；且經(jīng)會陰手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可能原因在于患者病程較長，術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病較多等。在我們的研究中，經(jīng)腹手術(shù)組的術(shù)后復(fù)發(fā)率為15%，與前述研究報道的結(jié)果相近[18]。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥是臨床醫(yī)師重點關(guān)注的另一個問題。經(jīng)腹手術(shù)與經(jīng)會陰手術(shù)治療直腸脫垂的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率均較低，但經(jīng)腹手術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)會陰手術(shù)高，尤其是嚴重并發(fā)癥，這可能是年老、體弱等一般情況較差的患者選擇經(jīng)會陰手術(shù)的原因之一；而經(jīng)會陰手術(shù)的輕微并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)腹手術(shù)高[21-23]，故并不能低估經(jīng)會陰手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。在發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的影響因素方面，Russell等[24]報道ASA分級為Ⅳ級、經(jīng)腹手術(shù)是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，而血清白蛋白水平高于25 g/L是保護因素；此外，ASA分級為Ⅳ級、經(jīng)腹手術(shù)及BMI數(shù)值大于25是發(fā)生術(shù)后感染性并發(fā)癥的預(yù)測因素。另有研究結(jié)果顯示，具體的手術(shù)方式影響患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，經(jīng)腹直腸固定術(shù)與經(jīng)會陰手術(shù)的術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率相近，但經(jīng)會陰手術(shù)的術(shù)后輕微并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)腹直腸固定術(shù)高，而經(jīng)腹腸管切除固定術(shù)的術(shù)后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)腹直腸固定術(shù)高，尤其是感染性并發(fā)癥[23]。本研究中，經(jīng)會陰手術(shù)組術(shù)后30 d內(nèi)總體并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，可能原因在于納入分析的患者中有大部分接受了Altemeier術(shù)，該術(shù)式需切除部分腸管及行吻合術(shù)，且11例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的患者中有7例出現(xiàn)吻合口相關(guān)并發(fā)癥。此外，本研究結(jié)果顯示經(jīng)會陰手術(shù)組術(shù)后30 d內(nèi)總體并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)腹手術(shù)組高，也可能與經(jīng)會陰手術(shù)組術(shù)前一般情況較差有關(guān)。

排糞功能障礙是嚴重影響患者生活質(zhì)量的又一癥狀。50%～75%的直腸脫垂患者合并大便失禁，25%～50%的直腸脫垂患者合并便秘[2]。直腸脫垂導(dǎo)致的大便失禁可能與肛門外括約肌失神經(jīng)性改變及脫垂腸管對括約肌的牽拉損傷有關(guān)；便秘與直腸脫垂的關(guān)系尚不明確。經(jīng)腹手術(shù)與經(jīng)會陰手術(shù)治療直腸脫垂均可不同程度緩解排糞功能障礙[25]，但也面臨著術(shù)后新發(fā)或加重便秘及大便失禁的風(fēng)險。此外，LVMR使用補片進行直腸固定，可供選擇的補片包括合成補片與生物補片。其中，生物補片較合成補片在減輕盆底疼痛方面更具優(yōu)勢[15]。關(guān)于應(yīng)用補片治療直腸脫垂的效果，Smart等[26]回顧性分析了2000—2012年關(guān)于LVMR治療直腸脫垂的13篇報道，其中11篇關(guān)于合成補片的報道共納入767例患者，中位隨訪時間為7～74個月；2篇關(guān)于生物補片的報道共納入99例患者，中位隨訪時間為12個月；結(jié)果顯示兩者的術(shù)后復(fù)發(fā)率（3.7%vs.4.0%，P=0.78）和補片相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（0.7%vs.0%，P=1.0）相近。

結(jié)合本研究認為，經(jīng)會陰手術(shù)（Altemeier術(shù)、Delorme術(shù)）與經(jīng)腹手術(shù)（LVMR）均是治療直腸脫垂的有效手段。其中，采用經(jīng)腹手術(shù)治療的術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率較低。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。