廖偉林，刁德昌，汪佳豪，林佳鑫，唐新，李文娟，李洪明，易小江，盧新泉，馮曉創(chuàng)，陳昭宇

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510405

2 廣東省中醫(yī)院結(jié)直腸外科 廣東廣州 510120

右半結(jié)腸癌淋巴引流范圍的探索是解決右半結(jié)腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界問(wèn)題的關(guān)鍵。根據(jù)結(jié)直腸的淋巴引流規(guī)律[1-2]以及消化道的組胚原理，以腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）作為淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界更加符合腫瘤學(xué)原則。為了進(jìn)一步明確右半結(jié)腸癌淋巴引流范圍，本中心應(yīng)用納米炭和吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）淋巴示蹤技術(shù)首次在活體中證明右半結(jié)腸癌淋巴引流區(qū)域覆蓋SMA腹側(cè)面的腸系膜，提示右半結(jié)腸癌根治術(shù)SMA旁淋巴結(jié)清掃的潛在腫瘤學(xué)價(jià)值[3]。

相對(duì)于以腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）作為淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界的右半結(jié)腸癌根治術(shù)，動(dòng)脈導(dǎo)向的右半結(jié)腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的難度更大，容易損傷SMA周?chē)哪c干淋巴管和腸系膜上神經(jīng)叢，導(dǎo)致術(shù)后乳糜漏、腹痛、腹瀉等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。納米炭和ICG淋巴示蹤技術(shù)在胃腸腫瘤手術(shù)中具有界定淋巴引流區(qū)域，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目和減少術(shù)中并發(fā)癥等作用[5-7]。但是目前尚無(wú)研究探索淋巴示蹤技術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌根治術(shù)SMA旁淋巴結(jié)清掃效果及手術(shù)安全性的影響。本研究回顧性分析2019年1月至2021年6月期間在廣東省中醫(yī)院結(jié)直腸外科行腹腔鏡下動(dòng)脈導(dǎo)向右半結(jié)腸癌根治術(shù)的95例結(jié)腸癌患者的臨床資料，探究淋巴示蹤技術(shù)在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)SMA旁淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年1月至2021年6月期間在廣東省中醫(yī)院結(jié)直腸外科行腹腔鏡下動(dòng)脈導(dǎo)向右半結(jié)腸癌根治術(shù)的95例結(jié)腸癌患者的臨床資料。95例患者中，23例術(shù)前注射ICG，20例顯影成功；19例術(shù)前注射納米炭混懸注射液，16例顯影成功。53例未注射淋巴示蹤劑。本研究將淋巴結(jié)顯影成功的36例患者歸為淋巴示蹤組，59例未注射淋巴示蹤劑或顯影失敗的患者歸為對(duì)照組，兩組的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)（BF2019-026）。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理診斷為結(jié)腸癌；（2）既往無(wú)腹部手術(shù)史；（3）接受腹腔鏡手術(shù)；（4）采用納米炭或ICG淋巴示蹤技術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）闌尾惡性腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；（2）伴有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前放化療；（4）手術(shù)視頻資料缺失。

1.3 注射淋巴示蹤劑

手術(shù)前一天，患者完成腸道準(zhǔn)備后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。結(jié)腸鏡下將納米炭混懸注射液或ICG注射在距離腫瘤邊緣1 cm處2～3個(gè)點(diǎn)。操作時(shí)先在預(yù)注射位點(diǎn)注入小劑量生理鹽水使得黏膜層分離，避免示蹤劑注射到錯(cuò)誤的層面。內(nèi)鏡醫(yī)師使用25-G細(xì)針頭將納米炭混懸注射液（50 mg/1 mL）或者ICG（25 mg/10 mL）注射到黏膜下層，應(yīng)注意避免刺穿腸壁。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)選擇方面，其中腫瘤位于回盲部和升結(jié)腸的患者采用右半結(jié)腸癌根治術(shù)，腫瘤位于結(jié)腸肝曲的患者采用右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)。手術(shù)包括以下幾個(gè)主要步驟：（1）系膜游離，以尾側(cè)入路暴露在右半結(jié)腸系膜和小腸系膜交界處切開(kāi)腹膜進(jìn)入升結(jié)腸后間隙，向頭側(cè)游離系膜至十二指腸胰頭水平。（2）中央血管結(jié)扎，以SMA左側(cè)緣作為淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界，依次游離并根部結(jié)扎回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈、中結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸動(dòng)脈（middle colic artery，MCA）右支/MCA（右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)）。（3）腸管切除，離斷近端1/3或2/3（右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)）的橫結(jié)腸、10 cm末端回腸、距離腫瘤10 cm內(nèi)的胃網(wǎng)膜右系膜以及大網(wǎng)膜（右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)），整塊切除右半結(jié)腸。淋巴示蹤組如果在計(jì)劃清掃區(qū)域外發(fā)現(xiàn)顯影淋巴結(jié)，則進(jìn)行超出標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃。

手術(shù)結(jié)束后，主刀醫(yī)師立即分離結(jié)腸系膜并分檢區(qū)域淋巴結(jié)，根據(jù)其在結(jié)腸系膜上的位置分為N1（腸旁）、N2（中間）或N3（中央）淋巴結(jié)。將SMA旁的中央淋巴結(jié)分為203A、213A、223A淋巴結(jié)。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）ICG或納米炭顯影情況【包括SMV旁淋巴結(jié)顯影情況，SMA旁淋巴結(jié)（203A、213A、223A淋巴結(jié)）顯影情況，NO.6淋巴結(jié)顯影情況】及超出標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍情況。

（2）術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）。

（3）術(shù)后恢復(fù)情況【首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、腹腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（包括乳糜漏、腹瀉、腸梗阻、術(shù)后腹腔出血）】。乳糜漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：①腹腔引流管引流出乳白色液體；②引流液的甘油三酯濃度＞1.2 mmol/L；③排除膽漏、胰漏、腸漏等其他并發(fā)癥。腹瀉的診斷參考《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》[10]：糞便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏膿便或膿血便；排糞次數(shù)比平時(shí)增多。結(jié)合右半結(jié)腸癌術(shù)后患者特點(diǎn)，本研究關(guān)于腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①糞便性狀較術(shù)前明顯改變，便質(zhì)稀爛或呈水樣便；②排糞次數(shù)≥3次/天；③發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)1周。

（4）術(shù)后病理（總淋巴結(jié)檢出數(shù)目、N3淋巴結(jié)檢出數(shù)目、SMA旁淋巴結(jié)檢出數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)目）。

（5）兩種示蹤劑顯影效果比較，比較指標(biāo)包括顯影情況，超出標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃情況，總淋巴結(jié)檢出數(shù)目，N3淋巴結(jié)檢出數(shù)目，陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)目及陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）或M（QL，QU）表示，組間比較行t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]或（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICG或納米炭顯影情況

淋巴示蹤組36例患者中（表2）：35例（97.2%）患者出現(xiàn)SMV旁淋巴結(jié)顯影，其中SMV后方顯影3例（8.3%）；29例（80.6%）患者出現(xiàn)SMA旁淋巴結(jié)顯影，203A、213A、223A淋巴結(jié)顯影率分別為52.8%、33.3%和63.9%；3例患者出現(xiàn)SMA左側(cè)淋巴結(jié)顯影，所有患者均未見(jiàn)SMA動(dòng)脈鞘顯影；NO.6淋巴結(jié)顯影率為11.1%。共6例（16.7%）患者在計(jì)劃清掃區(qū)域外發(fā)現(xiàn)顯影淋巴結(jié)，實(shí)施超出標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃。淋巴示蹤組顯影圖像見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 SMA、SMV周?chē)牧馨褪聚櫱闆r

圖2 滋養(yǎng)血管根部淋巴結(jié)及NO.6淋巴結(jié)顯影情況

表2 淋巴示蹤組術(shù)中顯影情況

2.2 兩組術(shù)中情況比較

淋巴示蹤組1例患者術(shù)中出現(xiàn)淋巴漏，術(shù)中可見(jiàn)綠色熒光的淋巴液從腸系膜表面滲漏到腹腔（圖2F），用超聲刀燒灼閉合淋巴管并噴灑組織膠水封堵，術(shù)后未出現(xiàn)淋巴漏。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)中情況比較

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、拔除引流管時(shí)間、腹腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。所有發(fā)生并發(fā)癥患者經(jīng)內(nèi)科治療后均可好轉(zhuǎn)出院，無(wú)30天內(nèi)再住院病例，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組術(shù)后病理比較

淋巴示蹤組的總淋巴結(jié)檢出數(shù)目、N3淋巴結(jié)檢出數(shù)目均多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)目、SMA旁淋巴結(jié)檢出數(shù)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后病理比較

2.5 兩種示蹤劑顯影效果比較

納米炭組和ICG組患者的腫瘤位置、T分期、N分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示可進(jìn)行后續(xù)的顯影效果比較。兩種示蹤劑的顯影情況，超出標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃情況，總淋巴結(jié)檢出數(shù)目，N3淋巴結(jié)檢出數(shù)目及陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示兩種示蹤劑整體顯影效果基本一致，但是納米炭組的陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率高于ICG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩種示蹤劑顯影效果比較

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響腫瘤患者預(yù)后的主要因素之一，因此胃腸道惡性腫瘤根治性切除強(qiáng)調(diào)徹底的區(qū)域淋巴結(jié)清掃。淋巴示蹤是一類(lèi)在手術(shù)過(guò)程中將淋巴引流路徑和區(qū)域淋巴結(jié)分布可視化的技術(shù)，已經(jīng)被應(yīng)用于胃腸道惡性腫瘤根治性手術(shù)中，有助于確定淋巴結(jié)清掃范圍和檢出淋巴結(jié)[7,11]。

目前，關(guān)于右半結(jié)腸癌根治術(shù)D3淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界的爭(zhēng)議不斷，而明確右半結(jié)腸的區(qū)域淋巴引流范圍是消除上述爭(zhēng)議的關(guān)鍵。綜合結(jié)直腸淋巴引流的基本規(guī)律、結(jié)腸系膜分布規(guī)律以及尸體解剖研究報(bào)道的區(qū)域淋巴管走行范圍，本中心于2017年提出以SMA中線作為右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃內(nèi)側(cè)界的觀點(diǎn)[12]。在當(dāng)時(shí)，淋巴結(jié)在SMA周?chē)木唧w分布情況仍然不能被準(zhǔn)確描述，圍繞這一問(wèn)題的活體觀察研究尤為缺乏。2018年開(kāi)始，本中心應(yīng)用ICG和納米炭淋巴示蹤技術(shù)在術(shù)中觀察右半結(jié)腸的淋巴顯影情況。本研究顯影成功病例中，中央淋巴結(jié)顯影率高達(dá)97.2%，80.6%的患者可出現(xiàn)SMA旁淋巴結(jié)清晰顯影，證明了ICG和納米炭對(duì)腸系膜上動(dòng)靜脈周?chē)牧馨褪聚櫺Ч己?，右半結(jié)腸淋巴液引流至SMA周?chē)⒎桥既滑F(xiàn)象。與Nesgaard等[13]的研究結(jié)論不同，右半結(jié)腸淋巴引流并非精確地以SMA中線作為終點(diǎn)，而是普遍引流至SMA并覆蓋MCA和ICA之間SMA腹側(cè)面系膜，在少數(shù)病例中甚至出現(xiàn)SMA左側(cè)淋巴顯影現(xiàn)象，SMA后方和SMA血管鞘內(nèi)則未見(jiàn)顯影。此外，通過(guò)術(shù)中顯影情況我們發(fā)現(xiàn)，淋巴引流范圍存在個(gè)體差異，可能與血管變異相關(guān)。在既定的清掃范圍下，ICG和納米炭淋巴示蹤技術(shù)有助于外科醫(yī)師觀察到區(qū)域淋巴結(jié)分布的特殊情況，術(shù)中靈活處理超出標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍的區(qū)域淋巴結(jié)[14]。根據(jù)前述研究結(jié)果，我們將右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃范圍的內(nèi)側(cè)界修正為SMA左側(cè)緣，并明確了保護(hù)SMA血管鞘的腫瘤學(xué)安全性。ICG和納米炭淋巴示蹤技術(shù)作為活體下觀察淋巴引流的有效手段，彌補(bǔ)了既往病理學(xué)研究和尸體研究的局限性，有助于界定SMA導(dǎo)向右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)范圍和清掃標(biāo)準(zhǔn)。

本研究的病理結(jié)果顯示，淋巴示蹤技術(shù)的應(yīng)用能夠增加右半結(jié)腸癌根治術(shù)總淋巴結(jié)檢出數(shù)目和N3淋巴結(jié)檢出數(shù)目，達(dá)到更準(zhǔn)確的腫瘤分期效果。但淋巴示蹤組的陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)目并未見(jiàn)增加。既往文獻(xiàn)報(bào)道，陰性淋巴結(jié)清掃數(shù)目的增加同樣有利于改善進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者的生存獲益[15-16]，其原因可能是更充分地切除淋巴組織內(nèi)潛在的微轉(zhuǎn)移癌灶。N3淋巴結(jié)檢出數(shù)目增加則證明了淋巴示蹤下中央淋巴結(jié)清掃更為徹底。近期國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)多中心研究報(bào)道了SMA旁淋巴結(jié)清掃有延長(zhǎng)Ⅲ期右半結(jié)腸癌患者的無(wú)病生存期的趨勢(shì)（P=0.056）[17]，佐證了包括SMA旁淋巴結(jié)在內(nèi)的N3淋巴結(jié)清掃的腫瘤學(xué)價(jià)值。此外，有研究表明，中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌預(yù)后不良相關(guān)[18]，理論上N3淋巴結(jié)檢出數(shù)目越多，對(duì)中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的評(píng)估越準(zhǔn)確。

納米炭和ICG的顯影效果各有特點(diǎn)。ICG示蹤呈現(xiàn)片狀分布的熒光區(qū)域，而納米炭呈現(xiàn)點(diǎn)狀散在分布的黑染淋巴結(jié)，前者突出淋巴引流方向和范圍，后者則突出淋巴結(jié)具體位置。兩種示蹤劑應(yīng)用下SMA旁淋巴結(jié)和NO.6淋巴結(jié)的顯影率基本一致，總淋巴結(jié)檢出數(shù)目、陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)目、N3淋巴結(jié)檢出數(shù)目亦基本一致。而值得注意的是，納米炭示蹤下陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率升高。筆者認(rèn)為造成這一差異的主要原因是納米炭染色對(duì)于標(biāo)本離體后觀察單個(gè)淋巴結(jié)或淋巴結(jié)群具有明顯優(yōu)勢(shì)，便于病理科醫(yī)師區(qū)分脂肪組織和淋巴結(jié)；采用ICG示蹤則難以在手術(shù)標(biāo)本離體后繼續(xù)觀察淋巴引流情況。有研究指出小于5 mm的淋巴結(jié)在肉眼觀察下非常容易被忽視，納米炭染色能夠提高小淋巴結(jié)的檢出率[19-20]。此外，由于納米炭具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性，經(jīng)納米炭黑染的淋巴結(jié)可能具有更高的陽(yáng)性率[20]。但本研究受限于淋巴示蹤組的樣本量較小，對(duì)組間差異統(tǒng)計(jì)結(jié)果影響較大，該結(jié)論尚需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

淋巴示蹤技術(shù)引導(dǎo)右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃并未增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。SMA旁淋巴結(jié)清掃的主要手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是腸系膜上神經(jīng)叢損傷和淋巴管損傷，臨床表現(xiàn)為以腹痛、腹瀉為主的胃腸功能紊亂和乳糜漏。由于腸系膜上神經(jīng)叢主要分布于SMA血管鞘內(nèi)，自2018年始，本中心采取保留SMA血管鞘及鞘內(nèi)神經(jīng)的方法，降低了患者術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生率[4]。此外，在胰腺下方，SMA、SMV周?chē)牧馨凸苁占c系膜淋巴液后匯集至腰干和腸干，胰腺周?chē)倪^(guò)度清掃可能導(dǎo)致粗大淋巴管損傷。在淋巴示蹤條件下，所有患者均未出現(xiàn)SMA血管鞘顯影，根據(jù)顯影范圍清掃淋巴結(jié)后SMA血管鞘仍保持光滑完整，因此與對(duì)照組相比，未增加術(shù)后腹瀉的發(fā)生率。16.7%的患者接受超出標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃，擴(kuò)大的范圍包括幽門(mén)下淋巴結(jié)和SMA左側(cè)淋巴結(jié)。病理結(jié)果顯示淋巴示蹤組的總淋巴結(jié)檢出數(shù)目和N3淋巴結(jié)檢出數(shù)目均多于對(duì)照組，但術(shù)后乳糜漏風(fēng)險(xiǎn)并未增加。這證明了淋巴示蹤技術(shù)引導(dǎo)右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃不會(huì)增加腸系膜上神經(jīng)叢和淋巴管的損傷風(fēng)險(xiǎn)。尚有少數(shù)病例可在ICG的示蹤下觀察到術(shù)中淋巴漏，指導(dǎo)術(shù)者閉合損傷的淋巴管。

綜上所述，淋巴示蹤技術(shù)能夠有效顯影包括SMA周?chē)鷧^(qū)域在內(nèi)的中央淋巴結(jié)，幫助了解右半結(jié)腸區(qū)域淋巴引流規(guī)律，確定以SMA左側(cè)緣作為右半結(jié)腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃終點(diǎn)。淋巴示蹤條件下總淋巴結(jié)檢出數(shù)目和N3淋巴結(jié)檢出數(shù)目增加，提高了淋巴結(jié)清掃效果，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)增加。相比ICG，納米炭示蹤可能有助于提高陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出率。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。