劉非凡，張斌，卓光鑽，趙勇，趙玉涓，丁健華△

1 錦州醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心培養(yǎng)基地 北京 100088

2 中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心肛腸外科 北京 100088

經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）目前已成為備受關(guān)注的超低位直腸癌保肛術(shù)式，其可在保證腫瘤學(xué)安全性的同時，最大程度地保留肛門。然而由于切除了部分或全部內(nèi)括約肌，ISR術(shù)后60%～90%的患者出現(xiàn)排糞次數(shù)增多、排糞急迫感、肛門失禁及排空困難等一系列低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）癥狀，其中有41%為重度LARS患者[1]，嚴(yán)重影響了患者的術(shù)后生活質(zhì)量。目前LARS的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，有研究顯示新直腸的容量及順應(yīng)性下降是LARS發(fā)生的重要因素[2]。結(jié)腸成形術(shù)作為一種結(jié)腸儲袋技術(shù)，曾用于傳統(tǒng)直腸前切除術(shù)以改善術(shù)后LARS癥狀[3]。研究顯示，與傳統(tǒng)端端吻合術(shù)相比，結(jié)腸成形術(shù)可增加約40%的直腸容積，且腸管縱切橫縫后腸道動力改變，可有效改善患者術(shù)后肛門功能[2,4]。目前鮮有關(guān)于ISR聯(lián)合結(jié)腸成形術(shù)治療超低位直腸癌的療效及安全性分析[5]，筆者團(tuán)隊采用ISR聯(lián)合結(jié)腸成形術(shù)治療21例超低位直腸癌患者，取得了較為理想的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年7月中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心接受ISR聯(lián)合結(jié)腸成形術(shù)治療的21例超低位直腸癌患者作為研究對象，定義為觀察組。另將按1:2配對同期接受ISR治療的42例超低位直腸癌患者作為對照組。兩組性別、年齡、BMI、腫瘤距肛緣距離、腫瘤TNM分期、ASA分級等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審批，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理組織學(xué)結(jié)果診斷為直腸癌；（2）腫瘤下極距肛管直腸環(huán)＜2 cm或距肛緣＜5 cm無法行直腸前切除術(shù)保肛者；（3）年齡25～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤侵犯肛門外括約肌、恥骨直腸肌、T4（ypT4）期者；（2）環(huán)周切緣陽性者（包括新輔助放化療后評估仍為陽性者）；（3）術(shù)前存在明顯肛門失禁者；（4）肛門括約肌損傷、肛門畸形者；（5）不能耐受手術(shù)者；（6）拒絕入組或不能配合完成隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均完善直腸三維腔內(nèi)超聲、胸腹盆腔CT等相關(guān)檢查。于手術(shù)前一天予半流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液治療；口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.3.2 術(shù)中操作 兩組患者均采用全身麻醉，取截石位。取臍上作觀察孔，右下腹、右上腹、左下腹作操作孔；采取中間入路、腹腔鏡直視下分離結(jié)直腸系膜，上至腸系膜下血管根部，下至直腸膀胱/子宮陷凹，清掃腹腔253組淋巴結(jié)，裸化腸系膜下血管，保留左結(jié)腸血管，按TME技術(shù)游離直腸直至盆底，切斷Hiatal韌帶。

觀察組：（1）結(jié)腸肛管吻合操作。LoneStar拉鉤充分暴露肛管直腸，于腫瘤遠(yuǎn)端1～2 cm處全層切開直腸壁（包括部分肛門內(nèi)括約?。┮恢?，于內(nèi)、外括約肌間隙向直腸近端游離，直至與腹部會合。自肛管牽出腸管并完全游離至乙狀結(jié)腸，并于乙狀結(jié)腸中上段離斷腸管，確認(rèn)殘端血運(yùn)良好；將近段結(jié)腸殘端與肛管殘端以2-0可吸收線間斷縫合一周，完成結(jié)腸肛管吻合操作。（2）結(jié)腸成形術(shù)操作（圖1）。腹腔鏡直視下距吻合口近端約5 cm，以超聲刀或電鉤在結(jié)腸對系膜側(cè)、結(jié)腸帶間縱行切開腸壁全層，長5～8 cm，2-0可吸收線間斷縫合3針作為牽引，腹腔鏡下用切割閉合器橫行切割、縫閉切口，形成橫行儲袋。

圖1 結(jié)腸成形術(shù)操作過程

對照組：同觀察組“結(jié)腸肛管吻合操作”過程，無“結(jié)腸成形術(shù)操作”。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)行臨時性末端回腸轉(zhuǎn)流性造口，3個月后行回腸造口還納術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染治療；盆腔雙套管持續(xù)負(fù)壓引流，定期予甲硝唑沖洗。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。

1.4.2 術(shù)后肛門功能 分別于回腸造口還納術(shù)后3個月、6個月、12個月采用LARS評分[6]（總分42分，0～20分表示無LARS，21～29分表示輕度LARS，30～42表示重度LARS），Wexner失禁評分（Wexner incontinence score，WIS）[7]（總分0～20分，0分表示正常，20分表示完全失禁），VAS評分（0～10分，0分表示自覺肛門功能最差狀態(tài)，10分表示自覺肛門功能最佳狀態(tài)）評估患者的肛門功能。

1.4.3 術(shù)后肛管直腸壓力 于回腸造口還納術(shù)后3個月采用八通道水灌注式直腸肛門壓力檢測儀測量以下指標(biāo)：直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP），正常參考值范圍＜20 mmHg。肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP），正常參考值范圍40～80 mmHg。肛管最大收縮壓（anal maximum squeeze pressure，AMSP），正常參考值范圍100～160 mmHg。直腸初始感覺閾值（first rectal sensation，F(xiàn)RS），正常參考值范圍20～60 mL。直腸最大耐受容積（rectal maximum tolerance volume，RMTV），正常參考值范圍100～300mL。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察記錄回腸造口還納術(shù)后12個月內(nèi)兩組吻合口狹窄、吻合口漏、肺部感染、尿潴留等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；符合偏態(tài)分布的計量資料采用M（QL，QU）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計數(shù)資料以（n）或[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法或校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ±s

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL住院時間/d觀察組（n=21）212.9±10.7 56.7±32.1 11.1±1.8對照組（n=42）191.9±14.4 63.1±31.4 10.5±1.5 t 5.898 0.761 1.472 P＜0.001 0.450 0.146

2.2 術(shù)后肛門功能

回腸造口還納術(shù)后3個月、6個月、12個月，觀察組LARS評分、WIS評分均低于對照組，VAS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組回腸造口還納術(shù)后肛門功能比較 分，M（QL，QU）

2.3 術(shù)后肛管直腸壓力

回腸造口還納術(shù)后3個月，觀察組RRP小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組ARP、AMSP、RMTV大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組FRS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組回腸造口還納術(shù)后3個月肛管直腸壓力比較 ±s

表4 兩組回腸造口還納術(shù)后3個月肛管直腸壓力比較 ±s

組別RRP/mmHg ARP/mmHg AMSP/mmHg FRS/mL RMTV/mL觀察組（n=21）對照組（n=42）t P 9.3±6.0 13.4±8.0 2.260 0.028 39.9±7.7 34.6±9.1 2.299 0.025 83.6±15.8 66.6±18.8 3.573 0.001 43.5±15.5 41.0±15.6 0.600 0.500 86.6±25.3 72.9±24.2 2.100 0.044

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組中有1例出現(xiàn)吻合口漏，1例出現(xiàn)吻合口狹窄，0例出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)尿潴留；對照組中有2例出現(xiàn)吻合口漏，2例出現(xiàn)吻合口狹窄，1例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)尿潴留。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為14.3%和16.7%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 n（%）

3 討論

ISR作為一種極限保肛手術(shù)，可最大程度地保留肛門，使以往不能保肛的低位直腸癌患者獲得保肛機(jī)會，避免了永久性腸造口。近年來，ISR因其良好的腫瘤學(xué)結(jié)果而受到越來越多的關(guān)注[8]。然而，ISR術(shù)后患者的肛門功能有所下降，尤其是造口還納術(shù)后1年內(nèi)對肛門功能的影響，限制了其進(jìn)一步推廣[9-10]。因此，如何在保留肛門的同時提高術(shù)后患者的肛門功能和生活質(zhì)量是外科醫(yī)師面臨的一大難題。儲袋技術(shù)是改善直腸癌術(shù)后LARS癥狀的有效方法。既往研究表明，直腸前切除術(shù)中構(gòu)建結(jié)腸儲袋可有效改善術(shù)后患者的肛門功能[11]。但在當(dāng)時，結(jié)腸“J”形儲袋技術(shù)由于一些技術(shù)上的局限性，沒有得到廣泛的應(yīng)用。由于ISR術(shù)后肛門功能受到影響，一些學(xué)者在ISR研究中使用結(jié)腸儲袋技術(shù)，總體上取得了不錯的效果[10,12]。然而，結(jié)腸“J”形儲袋技術(shù)在ISR應(yīng)用中存在以下缺陷：（1）切除病灶后需要有足夠長度的近端結(jié)腸構(gòu)建“J”形儲袋，并將儲袋拉至盆底肛緣附近完成無張力吻合。事實(shí)上，很多患者達(dá)不到該要求，特別是肥胖、系膜較短、盆腔狹窄的患者。（2）對于ISR患者，儲袋肛管吻合位于肛門括約肌環(huán)中，儲袋易受到括約肌環(huán)的擠壓，導(dǎo)致缺血等并發(fā)癥。筆者團(tuán)隊早期行ISR聯(lián)合結(jié)腸“J”形儲袋術(shù)，1例患者儲袋出現(xiàn)嚴(yán)重缺血、壞死，被迫切除儲袋行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，最后保肛失敗。1999年，Z’graggen等[3]首次提出結(jié)腸成形術(shù)，并將其用以改善直腸前切除術(shù)后LARS癥狀。結(jié)腸成形術(shù)于吻合口近端5～8 cm，行結(jié)腸壁縱切橫縫構(gòu)建橫形儲袋，對近端腸管的長度要求不高，且構(gòu)建的儲袋位于括約肌環(huán)上方，不存在受擠壓缺血的風(fēng)險。結(jié)腸成形術(shù)通過構(gòu)建新的直腸壺腹增加腸道容積（如圖2）和阻斷腸道末端正向蠕動來改善術(shù)后肛門功能。該技術(shù)安全可靠，更適合于ISR。

圖2 ISR聯(lián)合結(jié)腸成形術(shù)后與ISR術(shù)后下消化道造影X線檢查所見（圖片來源于筆者科室）

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組的手術(shù)時間較對照組長，原因可能是術(shù)中測量結(jié)腸成形切口長度、距吻合口距離等相關(guān)參數(shù)，以及探索手術(shù)最佳流程耗費(fèi)時間，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)耗時已有所縮短。此外，結(jié)腸成形術(shù)不增加術(shù)中出血量、住院時間。本研究結(jié)果顯示，回腸造口還納術(shù)后3個月、6個月、12個月，觀察組LARS評分、WIS評分均低于對照組，VAS評分均高于對照組（均P＜0.05）；回腸造口還納術(shù)后3個月，觀察組RRP小于對照組，ARP、AMSP、RMTV大于對照組（均P＜0.05），兩組FRS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明ISR聯(lián)合結(jié)腸成形術(shù)能夠改善術(shù)后患者的肛門功能。這與Toiyama等[5]的研究結(jié)果相似。

2008年，Ulrich等[13]在一項納入149例行低位直腸前切除術(shù)的直腸癌患者的研究中，將患者隨機(jī)分為結(jié)腸“J”形儲袋術(shù)組和結(jié)腸成形術(shù)組，研究結(jié)果顯示兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為19%和18%，兩組吻合口漏發(fā)生率均為8%。本研究結(jié)果顯示，回腸造口還納術(shù)后12個月內(nèi)觀察組中有1例出現(xiàn)吻合口漏，1例出現(xiàn)吻合口狹窄，0例出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)尿潴留；對照組中有2例出現(xiàn)吻合口漏，2例出現(xiàn)吻合口狹窄，1例出現(xiàn)肺部感染，2例出現(xiàn)尿潴留。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為14.3%和16.7%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與Ulrich等[13]的研究結(jié)果相似。此外，本研究觀察組中，有2例結(jié)腸系膜肥厚且BMI＞32 kg/m2的患者、2例坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8.5 cm的骨盆狹窄患者，以及1例腸系膜較短的患者，均實(shí)現(xiàn)了儲袋的無張力吻合，術(shù)后均未出現(xiàn)吻合口漏、儲袋漏、吻合口缺血、吻合口狹窄等并發(fā)癥。上述結(jié)果表明，結(jié)腸成形術(shù)不增加術(shù)后總的并發(fā)癥，治療超低位直腸癌安全有效。

綜上所述，結(jié)腸成形術(shù)是一種安全有效的結(jié)腸重建手術(shù)，腹腔鏡ISR聯(lián)合結(jié)腸成形術(shù)治療超低位直腸癌安全有效，可有效改善患者術(shù)后肛門功能，具有較好的臨床應(yīng)用前景。但本研究樣本量偏小，ISR聯(lián)合結(jié)腸成形術(shù)對患者肛門功能的影響有待擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間來驗(yàn)證。此外，結(jié)腸壁縱行切口的最佳長度、結(jié)腸壁縱行切口與吻合口的最佳距離還有待進(jìn)一步探索和確定。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。