余 梅，張國英

胎兒體質(zhì)量是反映胎兒生長發(fā)育、宮內(nèi)異常妊娠情況的重要指標(biāo)。胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育受遺傳因素、母體營養(yǎng)狀況和疾病情況等多種因素影響。巨大兒通常是指胎兒或新生兒體質(zhì)量≥4000 g[1]。巨大兒的發(fā)病率國內(nèi)約7.0%，國外約15.1%[2]，常導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，準(zhǔn)確預(yù)測巨大兒能夠為臨床醫(yī)師診治妊娠期合并癥與并發(fā)癥、決策分娩方式、制訂分娩后處理措施提供參考。二維超聲(2D-US)是目前應(yīng)用最廣泛且相對精確的估測胎兒體質(zhì)量的方法，其主要是通過體質(zhì)量估算公式計算得到超聲估測胎兒體質(zhì)量(SEFW)。然而，超聲估測巨大兒的體質(zhì)量與實際體質(zhì)量相比存在較大誤差。SEFW預(yù)測巨大兒的特異度達92.0%，敏感度僅為56.0%，其排除價值遠遠高于診斷價值[3]。此外，各種臨床、技術(shù)因素及超聲檢查距分娩的時間間隔等都可能影響SEFW的準(zhǔn)確性。近年來，越來越多的生物學(xué)參數(shù)、預(yù)測方法被用于監(jiān)測胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況，為巨大兒的預(yù)測提供了更準(zhǔn)確的方法。

1 胎兒發(fā)育及體質(zhì)量增長

胎兒發(fā)育指隨著孕周增加，骨骼生長和器官質(zhì)量增加，從而體質(zhì)量不斷增長，其取決于母體、胎兒因素和胎盤功能，三者相互作用。母體患影響子宮胎盤灌注的疾病、不良生活習(xí)慣、服用藥物等都可能會造成胎兒發(fā)育異常。胎盤是負責(zé)將營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣輸送到胎兒的器官，對維持胎兒正常發(fā)育至關(guān)重要，營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏或過量都可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常[4]。肝臟是胎兒代謝的主要場所，來自胎盤的營養(yǎng)分配和利用都通過其完成，研究發(fā)現(xiàn)胎兒肝臟血流量增加會使胎兒體質(zhì)量增長過度[5]。此外，胎兒先天性代謝異常、染色體異常、遺傳因素等也會影響其發(fā)育。胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育也需要適宜的子宮內(nèi)環(huán)境，胰島素、胰島素樣生長因子、瘦素以及甲狀腺激素等多種激素能夠調(diào)控胎兒體質(zhì)量的增長，甚至環(huán)境中存在的各種化學(xué)物質(zhì)也能通過胎盤對胎兒造成影響[6]。巨大兒是胎兒發(fā)育異常的表現(xiàn)之一，常與妊娠期糖尿病(GDM)、肥胖和妊娠期體質(zhì)量增加過多有關(guān)。母體肥胖和GDM具有共同的代謝特征，如胰島素抵抗增加、高血糖和高胰島素血癥[7]。

2 巨大兒的預(yù)測方法

2.22D-US

2.2.1胎兒體質(zhì)量相關(guān)的生物學(xué)參數(shù)：常規(guī)用于估測體質(zhì)量的胎兒生物學(xué)參數(shù)主要包括雙頂徑(BPD)、頭圍(HC)、腹圍(AC)和股骨長度(FL)。在妊娠晚期，胎頭測量的準(zhǔn)確性會受胎頭下降及過度俯屈的影響而降低；FL的生長速度減慢，與胎兒體質(zhì)量的相關(guān)性會減弱；而此時胎兒體質(zhì)量的增加主要與腹部脂肪的堆積及肝糖原的存儲有關(guān)，能通過測量AC反映。研究發(fā)現(xiàn)AC是預(yù)測巨大兒體質(zhì)量的最佳參數(shù)，其預(yù)測巨大兒的準(zhǔn)確性與SEFW相當(dāng)，且具有更高的敏感度[9-10]。然而AC的測量易受胎兒體位、呼吸運動、羊水量等影響，測量誤差較大。此外，部分巨大兒在發(fā)育過程中組織重新分布，比例特點和正常體質(zhì)量胎兒不同，研究發(fā)現(xiàn)FL/AC、HC/AC、AC×FL等也有助于預(yù)測巨大兒[11]。

2.2.2超聲軟指標(biāo):胎兒體內(nèi)70%～90%的脂肪是皮下脂肪[12]。胎兒皮下軟組織包含肌肉及脂肪，因此可以通過測量皮下軟組織厚度估測胎兒體質(zhì)量[13]。軟組織厚度值可以在胎兒身體的各個部位測量，如上臂的肱骨皮下、大腿的股骨皮下及前腹壁。將軟組織厚度值添加到常規(guī)生物測量中，能顯著提高預(yù)測巨大兒的敏感度和特異度。妊娠晚期胎兒前腹壁厚度用于預(yù)測巨大兒時與AC具有類似的性能，且容易測量、可重復(fù)性強[14-15]；一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合胎兒腹部和大腿軟組織超聲測量預(yù)測巨大兒的敏感度為80.0%，特異度為95.0%[16]。此外，沉積在其他區(qū)域如臉頰、肋骨和臀部的脂肪，也可用于預(yù)測胎兒體質(zhì)量，但這些區(qū)域脂肪量測量的準(zhǔn)確性尚未得到驗證。

肝臟是胎兒的物質(zhì)轉(zhuǎn)化及代謝中心，營養(yǎng)物質(zhì)在肝臟轉(zhuǎn)化為糖原后儲存于此，當(dāng)胎兒體內(nèi)出現(xiàn)營養(yǎng)過剩時，肝臟體積也相應(yīng)變大。通過超聲測量胎兒肝臟長度(LL)、肝臟面積均有助于預(yù)測巨大兒。LL聯(lián)合AC、胎兒腹部脂肪量構(gòu)建的模型對預(yù)測GDM巨大兒的敏感度高達93.8%，特異度為77.7%[17]。其他一些參數(shù)如心外膜脂肪組織厚度[18]、室間隔厚度[19]、胎兒“胸徑+雙側(cè)上中臂直徑”[20]等也可用于預(yù)測巨大兒，但關(guān)于這些參數(shù)的研究較少，仍需更多的臨床研究驗證。

2.2.3其他超聲測量指標(biāo)：研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒的臍靜脈血流量(UVBF)增加，臍動脈搏動指數(shù)(PI)降低，妊娠晚期臍血流多普勒超聲參數(shù)與SEFW聯(lián)合預(yù)測巨大兒的價值較高[21]。另外，妊娠早期UVBF有助于更早預(yù)測巨大兒[22]。但在臨床實踐中UVBF的測量比較困難，測量中的較小誤差可能會導(dǎo)致絕對流量計算中的較大誤差。羊水量增多可能與母體血糖控制不佳有關(guān)，而高血糖會導(dǎo)致胎兒過度發(fā)育。一項前瞻性研究結(jié)果顯示，SEFW聯(lián)合羊水指數(shù)預(yù)測巨大兒的陽性預(yù)測值、似然比均高于單獨使用SEFW[23]。生長速度指兩次或多次測量某一參數(shù)相差的數(shù)值除以時間間隔，胎兒發(fā)育速度較快與巨大兒發(fā)生風(fēng)險及死亡率增加相關(guān)，但對巨大兒的診斷價值不高[24]。

2.2.5母體因素：胎兒體質(zhì)量相關(guān)的母體因素若被忽略，將會導(dǎo)致超聲預(yù)測體質(zhì)量產(chǎn)生誤差。研究發(fā)現(xiàn)，巨大兒的假陽性診斷與高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)、羊水過多、前置胎盤有關(guān)，而假陰性診斷與母親患糖尿病、高血壓病、羊水過少和頭先露有關(guān)[28]。MAZOUNI等[29]結(jié)合SEFW、孕次、母親種族和體質(zhì)量指數(shù)構(gòu)建模型來預(yù)測巨大兒，與單獨SEFW比較，所建模型具有更好的準(zhǔn)確度。HART等[30]在分娩巨大兒的人群中結(jié)合超聲生物學(xué)參數(shù)和母親體質(zhì)量建立公式[logeEFW=7.6377445039+0.0002951035×孕產(chǎn)婦體質(zhì)量+0.0003949464×HC(mm)+0.0005241529×AC(mm)+0.0048698624×FL(mm)]，與其他廣泛接受的體質(zhì)量估算公式相比，其估測胎兒體質(zhì)量的誤差較小，然而，有研究發(fā)現(xiàn)該公式不能預(yù)測出生體質(zhì)量≥4500 g的胎兒[31]。

2.3三維超聲(3D-US) 在預(yù)測巨大兒方面，2D-US具有更高的敏感度，而3D-US具有更高的特異度和陽性預(yù)測值[32]。測量胎兒大腿、手臂和軀干的體積來估算胎兒體質(zhì)量，能夠顯著縮小誤差。但由于其不規(guī)則的組織形態(tài)，肢體體積很難在2D-US成像中準(zhǔn)確測量，而3D-US在此方面具有優(yōu)勢[33]。3D-US用于預(yù)測胎兒體質(zhì)量耗時長，技術(shù)要求和設(shè)備要求高，因而限制了其大范圍應(yīng)用。國內(nèi)一項研究研發(fā)了一個3D-US半自動測量肢體容積技術(shù)的聯(lián)合模型，其操作時間約為2 min，大幅縮短了檢查時間，預(yù)測巨大兒的敏感度和特異度分別為87.5%和91.7%[10]。也有研究提出可以先通過2D-US篩查出過度生長的胎兒，然后用3D-US評估2D-US篩查陽性的病例，以確認或排除2D-US篩查出的胎兒生長過度，能顯著提高巨大兒的診斷性能[32]。

2.4磁共振成像(MRI) 胎兒MRI多應(yīng)用于胎兒畸形或疾病的診斷，國內(nèi)關(guān)于MRI評價胎兒發(fā)育狀況以及估計胎兒體質(zhì)量的研究相對較少。MRI主要通過測量胎兒頭部、肢體、軀干等部位的體積，并應(yīng)用回歸公式獲得胎兒體質(zhì)量估計值。系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，MRI估測胎兒體質(zhì)量準(zhǔn)確性明顯高于2D-US[3]。然而，MRI測量胎兒體積存在不可控性，當(dāng)胎兒肢體、軀干做相對運動時，測量體積結(jié)果偏差較大,且其操作費時、費用高，難以在臨床推廣。

2.5血清生物標(biāo)志物 有研究發(fā)現(xiàn)，微小RNA(miRNA)，特別是miRNA-21是巨大兒的可靠標(biāo)志物[34]。激素標(biāo)志物如脂聯(lián)素、胰島素樣生長因子-1，血清代謝物如葡萄糖、1,5-脫水葡萄糖醇和糖化血紅蛋白也被證明有助于預(yù)測巨大兒[35]。胎盤催乳素在胎兒和胎盤發(fā)育中起關(guān)鍵作用，也與巨大兒相關(guān)[35]。然而，目前關(guān)于巨大兒的血清學(xué)標(biāo)志物的研究少，臨床應(yīng)用范圍受限。

2.6其他 機器學(xué)習(xí)技術(shù)是一種可以發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)集中復(fù)雜關(guān)系的計算機程序，如人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、集成學(xué)習(xí)，能夠識別傳統(tǒng)線性統(tǒng)計分析無法檢測到的復(fù)雜生物數(shù)據(jù)集中模式或結(jié)合多種模型的優(yōu)勢，理論上可以擬合任意非線性函數(shù)但不會過度擬合。使用機器學(xué)習(xí)技術(shù)用于預(yù)測巨大兒明顯優(yōu)于傳統(tǒng)回歸公式[36]。然而機器學(xué)習(xí)技術(shù)建立模型需要的樣本量大，并且只適用樣本來源的單中心，推廣性差。胎兒宮內(nèi)生長曲線指利用胎兒生物特征和估計胎兒體質(zhì)量，通過數(shù)學(xué)模型計算獲得。Hadlock法得到的胎兒生長曲線根據(jù)地域(不同種族)調(diào)整可得到半定制胎兒生長曲線，采用這種方法制定地區(qū)特異性的生長曲線，能夠提高對胎兒過度發(fā)育的識別能力，對巨大兒的識別有一定幫助。

3 小結(jié)

準(zhǔn)確預(yù)測巨大兒一直是產(chǎn)科的一大難題。盡管一些超聲估算體質(zhì)量公式在估計胎兒體質(zhì)量的平均誤差和絕對誤差方面顯示出優(yōu)勢，但巨大兒檢出率仍不理想。國內(nèi)外報道了許多用于預(yù)測巨大兒體質(zhì)量的參數(shù)，但缺乏成熟的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用于臨床尚需大規(guī)模研究和驗證。雖然3D-US和MRI預(yù)測巨大兒準(zhǔn)確性較2D-US高，但其操作難度大、耗時長、成本高的特點限制了其廣泛應(yīng)用?？紤]到母親的身高、體質(zhì)量等因素可以改善巨大兒的預(yù)測，但臨床效果不太顯著。巨大兒的生物標(biāo)志物尚需進一步研究，以便能更準(zhǔn)確地篩查出高危胎兒，減少不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生。

總之，目前尚無預(yù)測巨大兒的最優(yōu)方法，對于不同的診療條件及檢查對象，臨床醫(yī)生仍然要選擇適宜的評估方法給予孕婦相應(yīng)的產(chǎn)前指導(dǎo)并做出針對個體的臨床決策方案，為良好的母兒結(jié)局創(chuàng)造條件。