曠鵬昊，盧毅卓，傅錦波，陳清貴

腹股溝疝為普外科常見病，指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向外突出于皮下，部分患者有明顯疼痛癥狀，若未及時(shí)有效治療，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。目前，臨床治療腹股溝疝主要采用手術(shù)修復(fù)，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為腹股溝疝的首選術(shù)式[2]。既往疝修補(bǔ)術(shù)采用平面補(bǔ)片，但腹股溝腹膜間隙為立體結(jié)構(gòu)，故平面補(bǔ)片修補(bǔ)效果不佳[3]。3Dmax疝補(bǔ)片屬于三維立體結(jié)構(gòu)補(bǔ)片，采用邊緣固定技術(shù)使補(bǔ)片維持立體結(jié)構(gòu)，且形態(tài)更加穩(wěn)固，不易變形、皺縮，輕量型補(bǔ)片采用聚糖乳糖、聚丙烯成分，厚度較薄，同時(shí)具有較強(qiáng)的抗張力效果，是在重量型、中量型補(bǔ)片基礎(chǔ)上的改善[4]。本研究旨在觀察3Dmax輕量型疝補(bǔ)片在成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月—2022年1月我院收治的成年腹股溝疝150例作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》中腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均為單側(cè)疝；符合手術(shù)指征；均簽署知情同意書、接受定期隨訪。②排除標(biāo)準(zhǔn)：絞窄性疝或難復(fù)性疝；有既往腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)史；存在血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；近期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物者；存在認(rèn)知障礙、精神障礙，影響溝通者。根據(jù)術(shù)中應(yīng)用補(bǔ)片的不同將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組75例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 患者均行腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，觀察組術(shù)中采用3Dmax輕量型疝補(bǔ)片，對(duì)照組術(shù)中采用常規(guī)疝補(bǔ)片?；颊呷⊙雠P、頭低足高位，常規(guī)消毒。于臍下做1 cm切口，切開至淺筋膜，暴露腹直肌前鞘與后鞘，于腹直肌鞘后側(cè)置入10 mm穿刺套管，建立氣腹，氣腹壓13 mmHg。擴(kuò)大解剖間隙，置入腹腔鏡，自腹直肌后鞘前方至恥骨聯(lián)合處鈍性分離，穿過腹橫肌筋膜，進(jìn)入腹膜前解剖間隙。分別于臍部、恥骨聯(lián)合連線中上、中下1/3處各做1 cm切口，腹腔鏡監(jiān)視下置入10 mm套管。暴露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶、腹壁下血管、髂血管、精索、疝囊等解剖標(biāo)志，判斷腹股溝疝類型，直疝游離疝囊直接納回，斜疝打開精索內(nèi)筋膜找到疝囊，于頸部橫斷，遠(yuǎn)端曠置。無活動(dòng)性出血后，觀察組將3Dmax輕量型疝補(bǔ)片(美國(guó)Bard公司)經(jīng)臍下穿刺孔置于腹膜前間隙，調(diào)整位置，使其完全覆蓋恥骨肌孔，疝氣釘槍固定，確認(rèn)分離區(qū)域及穿刺孔無活動(dòng)性出血后解除氣腹，退鏡，關(guān)閉切口。對(duì)照組將常規(guī)疝補(bǔ)片(美國(guó)Bard公司)置于修補(bǔ)區(qū)，平鋪，采用螺釘將補(bǔ)片固定于腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌背面外側(cè)緣支架結(jié)構(gòu)上，確認(rèn)分離區(qū)域及穿刺孔無活動(dòng)性出血后解除氣腹，退鏡，關(guān)閉切口。

1.3觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②疼痛程度[6]：分別于術(shù)后1、7 d采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛程度，使用標(biāo)有0～10數(shù)字的卡尺，由患者標(biāo)出能代表疼痛程度的數(shù)字，0分表示無痛，10分表示最為劇烈的疼痛，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。③炎性因子：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h，采集患者空腹外周靜脈血，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。④復(fù)發(fā)情況：隨訪統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況。⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后血腫、疼痛、異物感等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組成年腹股溝疝一般資料比較

表2 2組成年腹股溝疝圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2術(shù)后疼痛程度比較 2組術(shù)后7 d疼痛VAS評(píng)分低于術(shù)后1 d(P<0.05)。觀察組術(shù)后1、7 d疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組成年腹股溝疝術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較分)

2.3手術(shù)前后血清炎性因子水平比較 2組術(shù)后24 h血清IL-6、CRP、TNF-α水平均較術(shù)前升高，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組成年腹股溝疝手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

2.4術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為1.33%(1/75)，對(duì)照組為2.67%(2/75)；2組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組成年腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

無張力疝修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝治療的常用術(shù)式，隨著對(duì)腹股溝區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的完善、醫(yī)療器械的發(fā)展以及各式新型材料的出現(xiàn)，使腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的療效及安全性得以進(jìn)一步提升[7]。

腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)是在腹膜前間隙操作，不需要進(jìn)入腹腔，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[8]。手術(shù)選擇生物材料作為補(bǔ)片，對(duì)腹股溝管后壁進(jìn)行修補(bǔ)，理想的補(bǔ)片需要具備較強(qiáng)的組織相容性和整合功能[9]。過去臨床應(yīng)用較多的是二維補(bǔ)片，需要裁剪后方可使用，且腹股溝區(qū)域間隙并非簡(jiǎn)單的平面結(jié)構(gòu)，二維補(bǔ)片植入后很難完美貼合，易發(fā)生折疊、卷曲等形變，且需釘合固定，操作復(fù)雜程度較大，術(shù)中易造成組織損傷，破壞周圍血管、神經(jīng)，3Dmax疝補(bǔ)片可彌補(bǔ)二維補(bǔ)片的上述缺陷[10]。3Dmax疝補(bǔ)片具有邊緣加厚、表面粗糙的特點(diǎn)，置入后摩擦力較強(qiáng)，且邊緣可自動(dòng)展開，便于放置、貼合、固定。3Dmax疝補(bǔ)片為預(yù)成型結(jié)構(gòu)，術(shù)中不需要修剪，放置后可與組織自然緊密貼合，無須釘合且不易變形、移位，大大降低了手術(shù)操作難度[11]。本研究所采用的3Dmax輕量型疝補(bǔ)片是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)專用三維補(bǔ)片，采用單絲聚丙烯纖維制成，重量?jī)H為傳統(tǒng)材料聚丙烯的40%左右，可完美貼合腹壁的生理弧度，具有良好的貼壁性能[12]。單絲聚丙烯的大網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)在腹膜前間隙中更容易展平，且不易起皺、彎曲，可完全覆蓋恥骨肌孔，植入體內(nèi)后異物殘留較少，可提高舒適度[13]。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；故無證據(jù)證實(shí)3Dmax輕量型疝補(bǔ)片可減輕手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。疼痛是疝修補(bǔ)術(shù)后常見反應(yīng)，本研究顯示，觀察組術(shù)后1、7 d疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組；原因是3Dmax輕量型疝補(bǔ)片組織相容性良好，可減少對(duì)周圍組織的刺激和牽扯，且較少的釘合避免了“疼痛三角”損傷，因此可減少術(shù)后疼痛的發(fā)生[14]。手術(shù)作為應(yīng)激源，可引起機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)，炎癥控制不佳可加劇疼痛、引發(fā)感染，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[15]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后24 h血清IL-6、CRP、TNF-α均較術(shù)前升高，但觀察組均低于對(duì)照組，提示3Dmax輕量型疝補(bǔ)片相比常規(guī)疝補(bǔ)片，可下調(diào)炎性因子水平，抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)。分析其可能原因?yàn)?Dmax輕量型疝補(bǔ)片輕薄、柔軟、大網(wǎng)孔的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)利于創(chuàng)面血液循環(huán)和組織代謝，且其聚丙烯含量相對(duì)較低，組織相容性良好，可避免反復(fù)、持續(xù)炎癥刺激，降低周圍組織纖維化程度，因此有利于控制術(shù)后炎癥反應(yīng)[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示3Dmax輕量型疝補(bǔ)片可減少術(shù)后并發(fā)癥與不適感，患者接受度良好。

綜上所述，成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用3Dmax輕量型疝補(bǔ)片可減輕術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥及不適感，應(yīng)用安全性高。