李 冉，張進(jìn)進(jìn)，吳章碧

重癥急性胰腺炎常出現(xiàn)胰腺實質(zhì)出血、壞死,導(dǎo)致胰腺及周圍組織發(fā)生炎癥、壞死現(xiàn)象，壞死物質(zhì)和胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而影響重要器官功能[1]。重癥急性胰腺炎患者常因胰蛋白酶的活化和消化而并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，重癥急性胰腺炎合并MODS患者具有發(fā)病急和病情進(jìn)展快的臨床特點，且病死率較高[2]。炎性因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在重癥急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展過程中具有重要作用，故如何快速地清除機體炎性因子，抑制炎癥反應(yīng)是改善此類患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。連續(xù)性血液凈化(CBP)是一組體外生命支持技術(shù)，為所有持續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱[4]。病情危重患者采用CBP治療可清除體內(nèi)有害物質(zhì)，利于病情恢復(fù)。本研究探討CBP聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎合并MODS患者臨床效果及對免疫功能、預(yù)后影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月—2021年11月我院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的重癥急性胰腺炎合并MODS 105例，按照治療方案不同將其分為觀察組54例和對照組51例。觀察組男34例，女20例；年齡38～69(55.08±6.64)歲；病程2～5(3.91±0.58)d；病因：高脂血癥24例，膽結(jié)石19例，過度飲酒11例。對照組男32例，女19例；年齡37～68(54.73±6.59)歲；病程2～4(3.27±0.43)d；病因：高脂血癥23例，膽結(jié)石17例，過度飲酒11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均符合MODS相關(guān)診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[6]；③臨床資料完整；④患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能異常者；②凝血功能異常者；③認(rèn)知功能欠缺，無法正常交流者。

1.2治療方法 對照組采用常規(guī)綜合治療，并根據(jù)患者不同臨床癥狀予相應(yīng)治療，其中有膽管梗阻癥狀者行膽管引流治療，膽源性胰腺炎者行內(nèi)鏡下鼻膽引流術(shù)，呼吸窘迫者行機械通氣，腹膜炎者行腹腔引流治療[7]。觀察組采用常規(guī)綜合聯(lián)合CBP治療，即在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上予CBP[連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH) ]治療，置換液采用前稀釋法輸入，流量為2000～3000 ml /h，血流量150～200 ml/min，超濾量根據(jù)每位患者病情、容量負(fù)荷調(diào)整而定，采用枸櫞酸抗凝，若患者伴有嚴(yán)重肝功能損傷則使用低分子肝素抗凝或無肝素化抗凝。若患者體溫<38 ℃，心率<90/min，呼吸頻率<20/min，尿量>30 ml/h，說明臨床癥狀減輕，可停止CVVH[8]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效：治療后7 d對患者臨床效果評價[9]。顯效：臨床癥狀消失，實驗室和影像學(xué)檢查各指標(biāo)正常；有效：臨床癥狀基本消失，肝腎功能基本恢復(fù)正常；無效：臨床癥狀未發(fā)生明顯變化，甚至惡化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2炎性因子：治療前和治療后1 d抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，應(yīng)用離心機以3000 r/min離心15 min，取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.3.3免疫功能：治療前和治療后1 d抽取患者清晨空腹外周血5 ml，應(yīng)用BriCyte E6流式細(xì)胞檢測儀檢測CD4+和CD8+，并計算CD4+/CD8+。CD4+越高，CD8+越低，患者免疫功能越好[10]。

1.3.4預(yù)后情況：治療后28 d對所有患者近期預(yù)后觀察，內(nèi)容包括感染率[11]和病死率，并采用急性生理與慢性健康評分量表Ⅱ(APACHEⅡ)評分[12]對患者情況進(jìn)行評價，APACHEⅡ評分總分71分，分值越高表明患者身體狀況越差、預(yù)后越差。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 治療后7 d，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組重癥急性胰腺炎合并MODS治療后7 d臨床效果比較[例(%)]

2.2炎性因子比較 治療前，2組CRP、IL-6和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1 d，CRP、IL-6和TNF-α水平2組均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組重癥急性胰腺炎合并MODS治療前后炎性因子比較

2.3免疫功能比較 治療前，2組CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1 d，2組CD4+和CD4+/CD8+較治療前升高，CD8+較治療前降低；觀察組CD4+和CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組重癥急性胰腺炎合并MODS治療前后免疫功能比較

2.4預(yù)后情況比較 治療后28 d，2組感染率和病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組APACHEⅡ評分低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組重癥急性胰腺炎合并MODS治療后28 d預(yù)后情況比較

3 討論

重癥急性胰腺炎疾病發(fā)展過程中常易引發(fā)MODS，其發(fā)病機制復(fù)雜，主要包括炎性代謝產(chǎn)物損傷、微生物毒素作用、胰蛋白酶學(xué)說和細(xì)胞損傷機制等。目前，對重癥急性胰腺炎合并MODS發(fā)病機制多數(shù)學(xué)者傾向于胰蛋白酶學(xué)說為基礎(chǔ)，炎癥反應(yīng)過度和后期免疫抑制引發(fā)MODS[13]。

胰腺內(nèi)胰酶被激活，意味著自身胰腺組織被消化，從而會導(dǎo)致出血和壞死等現(xiàn)象。免疫細(xì)胞在調(diào)控機體免疫功能中發(fā)揮重要作用，其中中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等一起介導(dǎo)并放大重癥急性胰腺炎的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，與白細(xì)胞介素和TNF-α等諸多促炎、抑炎因子共同作用，最終引發(fā)MODS[14]。有研究報道炎性因子往往通過自分泌和旁分泌等方式在肝內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用，造成肝損傷；炎性因子只要到達(dá)肝臟后，就會對肝臟進(jìn)行強力攻擊，造成肝功能下降并釋放CRP[15]。CRP、IL-6和TNF-α作為常見炎性因子，水平升高會刺激釋放其他炎性因子和氧自由基，對機體臨界屏障和組織等造成損傷。除此之外，在重癥急性胰腺炎合并MODS患者中外周血淋巴細(xì)胞亦會發(fā)生重大變化。有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎合并MODS患者CD4+與CD8+T淋巴細(xì)胞比例顯著改變，CD4+和CD4+/CD8+均明顯降低，CD4+凋亡增加，即CD4+和CD8+發(fā)生的差異性凋亡導(dǎo)致了T淋巴細(xì)胞亞群的比例失調(diào)[16]。近年來，有文獻(xiàn)報道T淋巴細(xì)胞數(shù)量變化和分布差異與重癥急性胰腺炎合并MODS患者全身炎癥反應(yīng)和組織損傷具有密切關(guān)系[17]。CBP通過合成膜纖維彌散、對流、超濾、吸附，并減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生，可有效清除血液中小分子毒素和代謝產(chǎn)物，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，還可給予患者一定營養(yǎng)支持[18]。李峰[19]報道CBP應(yīng)用于重癥急性胰腺炎合并MODS患者可有效改善血液流變學(xué)和炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后7 d，觀察組總有效率高于對照組；治療后1 d，CRP、IL-6和TNF-α水平觀察組低于對照組，觀察組CD4+和CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組。說明CBP聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎合并MODS患者臨床效果顯著，且可降低炎性因子水平，改善免疫功能。推測其原因在于兩方面，其一CBP利用高分子材料過濾器的吸附作用可清除機體炎性因子；其二CBP通過清除體內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)，可減少毒素的免疫麻痹作用，降低對器官損傷。

此外，重癥急性胰腺炎合并MODS病死率較高，故關(guān)注該病預(yù)后情況極為重要。APACHEⅡ評分包括急性生理學(xué)、年齡和慢性健康狀況等12項指標(biāo)，敏感度和特異度較高，被廣泛應(yīng)用于危重疾病預(yù)后情況評價，其分值越高代表預(yù)后越差[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后28 d，觀察組APACHEⅡ評分低于對照組。說明CBP聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎合并MODS患者預(yù)后情況良好。

綜上所述，CBP聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎合并MODS效果顯著，可降低炎性因子水平，改善免疫功能，且預(yù)后情況良好。