韓曉軍，蘇 梅，楊 巧，徐國強，甘繼美

乳腺癌是全世界女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴重危害女性生命健康[1]。FARES等[2]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌發(fā)生和發(fā)展過程中有多種蛋白共同參與。三陰性乳腺癌為乳腺癌中病死率最高且最易復發(fā)的類型，治療難度大，是臨床關注的焦點[3]。目前，臨床針對乳腺癌的新輔助化療常采用EC方案(吡柔比星+環(huán)磷酰胺)。吡柔比星是臨床治療乳腺癌常采用的半合成蒽環(huán)類抗腫瘤制劑，但易出現(xiàn)耐藥性[4]。環(huán)磷酰胺為細胞周期非特異性抗腫瘤制劑[5]。EC方案能在一定程度上降低乳腺癌腫瘤分期、縮小腫瘤體積及提高患者遠期生存率，但有學者指出該新輔助化療方案治療乳腺癌效果未能達到臨床預期[6]。白蛋白結合型紫杉醇是NCCN指南推薦的治療乳腺癌的紫杉醇新劑型，為紫杉醇和人血白蛋白的無溶劑膠體懸浮液，以納米微粒蛋白為載體，可選擇性作用于腫瘤細胞，提高局部作用濃度，有效抑制腫瘤細胞分裂、縮小腫瘤體積，且毒副反應發(fā)生率低，對乳腺癌患者在延長疾病進展時間和提高客觀緩解率方面較傳統(tǒng)溶劑型紫杉醇更為優(yōu)秀[7]。細胞增殖核抗原(Ki-67)是一種核蛋白，是判斷腫瘤良惡性程度及侵襲力的重要標志物[8]?；|(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水解活性較強，可誘導腫瘤細胞破壞基底膜屏障，促進腫瘤細胞增殖和侵襲[9]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在惡性腫瘤發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。本研究探討吡柔比星、環(huán)磷酰胺聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇新輔助化療對三陰性乳腺癌患者Ki-67、MMP-9、VEGF及預后的影響，以期為三陰性乳腺癌新輔助化療提供更為有效的方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2018年5月我院收治的三陰性乳腺癌72例的臨床資料。納入標準：①經(jīng)活組織病理檢查確診為三陰性乳腺癌[10]，且具有手術治療指征；②無其他惡性腫瘤史；③均為單側發(fā)??；④患者和(或)其家屬均簽署相關知情同意書；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重免疫功能障礙者；②合并嚴重精神性疾病、無法正常溝通者；③新輔助化療失敗或中斷者；④臨床資料欠缺者。根據(jù)化療方案不同將三陰性乳腺癌72例分為觀察組和對照組2組各36例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

表1 2組三陰性乳腺癌一般資料比較

1.2治療方法 2組化療前均予地塞米松口服防止過敏反應發(fā)生、鹽酸托烷司瓊靜脈注射防止胃腸道不適、免疫干預、維持水電解質(zhì)平衡及護肝等基礎治療，化療開始后定期復查血常規(guī)及肝腎功能，每2周B超檢查乳腺情況，觀察患者腫瘤體積變化，以確定最佳手術治療時機。2組均于新輔助化療后1個月內(nèi)行乳腺癌根治術[11]。

對照組采用吡柔比星和環(huán)磷酰胺新輔助化療，吡柔比星(深圳萬樂藥業(yè)有限公司袁國藥準字H10930105)50 mg/m2第1天靜脈滴注；環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32020857)500 mg/m2第1天靜脈滴注，21 d為1個周期。觀察組采用吡柔比星、環(huán)磷酰胺聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇新輔助化療，吡柔比星和環(huán)磷酰胺用藥方法同對照組，白蛋白結合型紫杉醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183378)260 mg/m2，第1和8天靜脈滴注，30 min內(nèi)滴注完畢，21 d為1個周期。2組均連續(xù)化療3個周期后評價效果。

1.3觀察指標

1.3.1化療前后Ki-67陽性情況及MMP-9相對表達量：化療前后取2組活檢組織，采用免疫組織化學法檢測Ki-67陽性情況。由2名高年資病理醫(yī)師雙盲法判讀，以高倍鏡下腫瘤細胞核內(nèi)見均勻點狀或彌散狀棕黃色染色視為陽性，陽性細胞占全部細胞比例即為陽性比，若陽性比≥10%為陽性，其中陽性比<10%為陰性，10%～25%為弱陽性，25%～50%為中等陽性，≥50%為強陽性[12]。免疫組織化學檢測試劑盒購自上海碧云天生物公司?；熐昂笕?組活檢組織，經(jīng)電泳、轉磨、封閉、抗孵育、洗膜、二抗孵育和顯色等步驟，以甘油醛-3-磷酸脫氫酶為內(nèi)參照，分析蛋白條帶，以目的蛋白條帶灰度值/內(nèi)參條帶灰度值作為相對表達量，檢測MMP-9相對表達量。

1.3.2化療前后VEGF：化療前后取2組清晨空腹靜脈血4 ml，離心機(長沙湘智離心機儀器有限公司，半徑10 cm)2000 r/min離心5 min，取上清采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測VEGF-a和VEGF-b水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。

1.3.3化療過程中毒副反應：觀察記錄2組化療過程中毒副反應，包括血白細胞下降、惡心嘔吐、肝功能指標異常、心律失常和脫發(fā)。血白細胞下降指血白細胞計數(shù)<4×109/L；肝功能指標異常指血丙氨酸轉氨酶>40 U/L、天冬氨酸轉氨酶>40 U/L、堿性磷酸酶>30 U/L；心律失常為心電圖檢測心臟搏動頻率和(或)節(jié)律出現(xiàn)異常，正常心率為60～100/min。

1.3.4術后隨訪生存情況：采用電話、短信和回院復查等方式隨訪3年，記錄隨訪過程中2組總生存率。

2 結果

2.1化療前后Ki-67陽性情況和MMP-9相對表達量比較 化療前，2組Ki-67陽性率和MMP-9相對表達量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；熀?，Ki-67陽性率和MMP-9相對表達量2組較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組三陰性乳腺癌化療前后Ki-67陽性情況和MMP-9相對表達量比較

2.2化療前后VEGF比較 化療前，2組VEGF-a和VEGF-b比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；熀螅琕EGF-a和VEGF-b 2組均較化療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組三陰性乳腺癌化療前后VEGF比較

2.3化療過程中毒副反應比較 化療過程中，2組各毒副反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。2組化療過程中毒副反應均較輕，經(jīng)相應對癥處理皆可耐受并好轉，未影響后續(xù)化療。

表4 2組三陰性乳腺癌化療過程中各毒副反應比較[例(%)]

2.4術后隨訪生存情況比較 術后1年，2組總生存率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2和3年，觀察組總生存率高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組三陰性乳腺癌術后隨訪生存情況比較[例(%)]

3 討論

有文獻報道，我國三陰性乳腺癌發(fā)病率每年以3%～4%的速度不斷升高[13]。因三陰性乳腺癌嚴重威脅女性患者身心健康及生命安全，故其診治受到臨床工作者的廣泛關注。三陰性乳腺癌是一種治療難度較高的腫瘤性疾病，患者預后較差，有效控制腫瘤增長和轉移是保障患者生命的關鍵。

新輔助化療是指對非轉移性腫瘤在局部治療(手術或放療)及全身系統(tǒng)性治療前進行全身性化療，近年已被廣泛應用于惡性腫瘤的臨床治療。既往文獻報道，三陰性乳腺癌患者通過新輔助化療可縮小原發(fā)病灶，提高根治術中保乳率，且不會影響患者預后[14]。目前，臨床上乳腺癌新輔助化療常采用EC方案(吡柔比星+環(huán)磷酰胺)。吡柔比星進入機體后干擾腫瘤細胞DNA合成，阻止腫瘤細胞進入G期，從而達到抗腫瘤目的，但易出現(xiàn)耐藥性，特別是對于晚期或復發(fā)性轉移乳腺癌[15]。環(huán)磷酰胺可同時影響DNA和RNA功能，與DNA交叉聯(lián)結抑制DNA合成；進入機體后經(jīng)肝臟微粒體功能氧化酶作用分解為醛磷酰胺，進而進入腫瘤細胞通過磷酸酶及磷酰胺酶水解后分解為酰胺氮芥和丙烯醛，前者具有腫瘤毒性作用，可有效殺傷腫瘤細胞[16]。EC方案新輔助化療雖然有一定效果，但有學者指出其效果未能達到臨床預期[6]。因此，臨床亟須尋找新的新輔助化療方案。近期研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白結合型紫杉醇是以人血白蛋白為載體的新型紫杉醇類化療制劑，能與血管內(nèi)皮細胞膜特異白蛋白受體結合進入癌灶，將紫杉醇經(jīng)胞吞形式運入胞內(nèi)，縮短藥物在血液內(nèi)的停留時間，進而降低了藥物毒副反應，提高了治療安全性；并能經(jīng)白蛋白受體穿胞途徑和腫瘤細胞外間質(zhì)酸性分泌蛋白途徑，提升腫瘤外藥物濃度，有效抑制腫瘤細胞分裂(使癌細胞停滯于G和M期)、縮小腫瘤體積[17]。因此，本研究探討吡柔比星、環(huán)磷酰胺聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇新輔助化療對三陰性乳腺癌患者效果及預后的影響。

Ki-67標記增殖性細胞核，參與了腫瘤的侵襲及轉移過程，可敏感反映惡性腫瘤的增殖及侵襲能力。石國建等[18]認為Ki-67對惡性腫瘤的診斷和預后評估有重要指導意義。有研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67與三陰性乳腺癌細胞凋亡密切相關，在三陰性乳腺癌組織中存在Ki-67過表達現(xiàn)象[19]。MMP-9能調(diào)控基質(zhì)降解平衡，其過表達可促進腫瘤向鄰近組織浸潤，誘導腫瘤微淋巴管及微血管形成，為腫瘤的生長和轉移創(chuàng)造有利條件[20]。三陰性乳腺癌患者可通過檢測Ki-67及MMP-9表達水平指導臨床治療。本研究結果顯示，化療后，Ki-67陽性率和MMP-9相對表達量2組較治療前降低，且觀察組低于對照組，與既往研究結果一致[21]。說明相較吡柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺新輔助化療來說，吡柔比星、環(huán)磷酰胺聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇新輔助化療可更有效抑制三陰性乳腺癌患者腫瘤細胞增殖和轉移。

在腫瘤發(fā)生和發(fā)展過程中常伴有新血管生成，乳腺癌的生長和轉移與血管生成關系密切，VEGF可參與腫瘤內(nèi)皮細胞活化和遷移等過程，調(diào)控腫瘤血管內(nèi)皮細胞變化，誘導腫瘤血管新生，VEGF-a和VEGF-b為VEGF常見亞型[22]。本研究結果顯示，化療后，VEGF-a和VEGF-b 2組均較化療前降低，且觀察組低于對照組。提示吡柔比星、環(huán)磷酰胺聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇新輔助化療更利于抑制三陰性乳腺癌患者腫瘤細胞血管新生。本研究結果還顯示，化療過程中，2組各毒副反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；術后1年，2組總生存率比較差異無統(tǒng)計學意義；術后2和3年，觀察組總生存率高于對照組。提示采用吡柔比星、環(huán)磷酰胺聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇新輔助化療不但可一定程度提高三陰性乳腺癌術后總生存率，且未增加化療毒副反應，安全性較好。

綜上所述，三陰性乳腺癌患者采用吡柔比星、環(huán)磷酰胺聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇新輔助化療可顯著降低Ki-67陽性率、MMP-9相對表達量及VEGF水平，提高術后總生存率，且未增加化療毒副反應。