沈虹 房雪峰

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，杭州310009

職業(yè)倦怠是一種情感耗竭、去人性化、低成就感的綜合征，在以人為服務(wù)對(duì)象的行業(yè)中最為常見(jiàn)[1]。醫(yī)生群體普遍存在著較為嚴(yán)重的職業(yè)倦怠情況[2-4]。已有研究表明，職業(yè)倦怠會(huì)造成工作效率低下、崗位歸屬感缺失等負(fù)面影響[5-7]，而減少醫(yī)師工作時(shí)長(zhǎng)、提高社會(huì)支持等方式有助于降低其職業(yè)倦怠感[8-9]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱規(guī)培)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必然途徑。在規(guī)培階段，住院醫(yī)師面臨著工作和學(xué)習(xí)的雙重壓力，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，影響其身心健康與職業(yè)發(fā)展[9]。本研究旨在分析規(guī)培對(duì)住院醫(yī)師職業(yè)倦怠的影響，為優(yōu)化規(guī)培內(nèi)容、改善規(guī)培模式、緩解職業(yè)倦怠提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年1～10月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科接受規(guī)范化培訓(xùn)的全部102名住院醫(yī)師為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①了解本研究?jī)?nèi)容與目的，自愿參與調(diào)研。②既往無(wú)精神疾病史?；谝陨蠘?biāo)準(zhǔn)，最終有96名住院醫(yī)師參與本研究，涉及大腸外科、放療科、大內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、乳腺外科、腫瘤內(nèi)科等專業(yè)。

1.2 研究方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查方法，于2021年10月向96名住院醫(yī)師發(fā)放紙質(zhì)版調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查時(shí)間歷時(shí)2周。對(duì)于調(diào)查時(shí)在腫瘤內(nèi)科進(jìn)行規(guī)培的住院醫(yī)師，于科室內(nèi)發(fā)放問(wèn)卷；對(duì)于已經(jīng)前往其他科室規(guī)培的住院醫(yī)師，了解其所在科室后進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放。正式開(kāi)展調(diào)查前，與所有相關(guān)住院醫(yī)師就此次研究的內(nèi)容、目的、問(wèn)卷填寫方式和注意事項(xiàng)等進(jìn)行交流，并保證問(wèn)卷為匿名填寫，不會(huì)泄露調(diào)查對(duì)象的任何信息。問(wèn)卷由住院醫(yī)師獨(dú)自匿名完成，不受外界因素干擾。問(wèn)卷回收后由2人核對(duì)數(shù)據(jù)并錄入數(shù)據(jù)分析軟件。

1.2.1 一般情況調(diào)查表 調(diào)查表內(nèi)容為住院醫(yī)師的一般情況，包含性別、年齡、工作科室。

1.2.2 規(guī)培情況量表 采用祖雅瓊、馬駿[10]編制的教學(xué)評(píng)價(jià)量表，了解住院醫(yī)師對(duì)規(guī)培情況的評(píng)價(jià)衡量。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.938 。量表分為規(guī)培內(nèi)容評(píng)價(jià)、指導(dǎo)教師評(píng)價(jià)、規(guī)培對(duì)職業(yè)引導(dǎo)作用評(píng)價(jià)3個(gè)方面。其中，規(guī)培內(nèi)容評(píng)價(jià)涉及量表1～6問(wèn)題，包含規(guī)培內(nèi)容的深度、廣度、難度和多學(xué)科交叉性等。指導(dǎo)教師評(píng)價(jià)涉及7～15問(wèn)題，包含指導(dǎo)教師的教學(xué)能力、師德師風(fēng)等。規(guī)培對(duì)職業(yè)引導(dǎo)作用評(píng)價(jià)涉及16～24問(wèn)題，包含規(guī)培對(duì)研究興趣、邏輯推理能力等方面的作用。所有問(wèn)題皆采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1表示完全不同意，2表示不同意，3表示不清楚，4表示同意，5表示完全同意，分值越高表明該問(wèn)題所對(duì)應(yīng)的規(guī)培情況越好，3個(gè)部分分別單獨(dú)計(jì)算總分。

1.2.3 職業(yè)倦怠量表 采用李永鑫[11]修訂的職業(yè)倦怠量表，量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.75[12]。量表包含情感耗竭、去人性化、低成就感 3 個(gè)維度共18個(gè)問(wèn)題。情感耗竭涉及1、2、4、5、6、8、10、15問(wèn)題，包含疲憊、厭倦、缺乏熱情等體現(xiàn)個(gè)體情感資源消耗的內(nèi)容；去人性化涉及9、12、17、18問(wèn)題，包含負(fù)性工作態(tài)度、不良人際關(guān)系等內(nèi)容；低成就感涉及3、7、11、13、14、16問(wèn)題，包含自我能力展現(xiàn)、知識(shí)掌握度等體現(xiàn)成就感的內(nèi)容。所有問(wèn)題均采取 Likert 5級(jí)評(píng)分法，1表示非常不符合，2表示比較不符合，3表示不確定，4表示比較符合，5表示非常符合。3個(gè)維度分別單獨(dú)計(jì)算總分，其中低成就感維度反向計(jì)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師基本情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷96份，回收有效問(wèn)卷85份，有效問(wèn)卷回收率88.5%。85名住院醫(yī)師中，男性41人(48.2%)，女性44人(51.8%)；年齡范圍22～27歲；科室分布：腫瘤內(nèi)科17人，大腸外科13人，乳腺外科11人，放療科10人，大內(nèi)科30人，影像科2人，病理科1人，核醫(yī)學(xué)科1人。

2.2 住院醫(yī)師職業(yè)倦怠和規(guī)培情況評(píng)價(jià)

描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，住院醫(yī)師職業(yè)倦怠評(píng)價(jià)總分為(36.40±16.42)分，各條目平均評(píng)分(2.02±0.91)分。規(guī)培情況評(píng)價(jià)總分(98.55±19.50)分，各條目平均評(píng)分(4.11±0.81)分。各維度及其條目評(píng)分情況詳見(jiàn)表1。

表1 2021年1～10月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科接受規(guī)范化培訓(xùn)的85名住院醫(yī)師職業(yè)倦怠和規(guī)范化培訓(xùn)情況評(píng)價(jià)結(jié)果(分，)

2.3 規(guī)培內(nèi)容對(duì)住院醫(yī)師職業(yè)倦怠的影響

回歸結(jié)果顯示，在控制其他變量之后，規(guī)培內(nèi)容評(píng)價(jià)對(duì)住院醫(yī)師情感耗竭與低成就感的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)去人性化的影響在10%水平上顯著(P<0.10)?；貧w系數(shù)表明，平均而言，對(duì)規(guī)培內(nèi)容評(píng)價(jià)的總分值在任意水平上提高10%，可以使去人性化分值降低1.66%。

2.4 指導(dǎo)教師評(píng)價(jià)對(duì)住院醫(yī)師職業(yè)倦怠的影響

指導(dǎo)教師評(píng)價(jià)對(duì)住院醫(yī)師情感耗竭與去人性化的影響分別在1%和5%的水平上顯著 (P<0.01，P<0.05)?；貧w系數(shù)表明，對(duì)指導(dǎo)教師評(píng)價(jià)的總分值在任意水平上提高10%，可以使住院醫(yī)師情感耗竭分值降低4.55%，去人性化分值降低1.45%。

2.5 規(guī)培職業(yè)引導(dǎo)作用評(píng)價(jià)對(duì)住院醫(yī)師職業(yè)倦怠的影響

規(guī)培職業(yè)引導(dǎo)作用評(píng)價(jià)對(duì)住院醫(yī)師情感耗竭、去人性化、低成就感皆有顯著影響(均在1%水平上顯著，即P<0.01)?；貧w系數(shù)表明，對(duì)規(guī)培職業(yè)引導(dǎo)作用評(píng)價(jià)的總分值在任意水平上提高10%，可以使住院醫(yī)師情感耗竭分值降低4.05%、去人性化分值降低2.45%、低成就感分值降低3.86%。

以上實(shí)證結(jié)果皆已經(jīng)控制住院醫(yī)師的基本人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，且采用穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤回歸，具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 全面改善規(guī)范化培訓(xùn)情況是降低住院醫(yī)師職業(yè)倦怠的有效方法

本研究結(jié)果表明，規(guī)培內(nèi)容、指導(dǎo)教師、規(guī)培職業(yè)引導(dǎo)作用皆對(duì)住院醫(yī)師的職業(yè)倦怠產(chǎn)生影響。已有研究指出，“不一致感”是導(dǎo)致職業(yè)倦怠的重要因素，比如工作要求與個(gè)人能力的不一致、付出與收獲的不一致等[13]。規(guī)培期間，住院醫(yī)師面臨的工作、學(xué)業(yè)要求與其個(gè)人能力的不一致，以及規(guī)培期間的付出與職業(yè)發(fā)展、收入等收獲的不一致，使其容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠。具體而言，在規(guī)培內(nèi)容方面，如果規(guī)培內(nèi)容難度過(guò)大，或者規(guī)培內(nèi)容在廣度、深度等方面無(wú)法滿足學(xué)習(xí)要求，則皆容易導(dǎo)致住院醫(yī)師的職業(yè)倦怠。在指導(dǎo)教師方面，住院醫(yī)師對(duì)指導(dǎo)教師的教學(xué)能力、職業(yè)引導(dǎo)和人文關(guān)懷有一定預(yù)期，如果現(xiàn)實(shí)與預(yù)期不一致就容易導(dǎo)致住院醫(yī)師不滿，引發(fā)職業(yè)倦怠。在規(guī)培職業(yè)引導(dǎo)作用方面，若規(guī)培期間的學(xué)習(xí)無(wú)法有效幫助住院醫(yī)師解決實(shí)際問(wèn)題、提高其未來(lái)工作的能力，便容易產(chǎn)生不一致感，進(jìn)而導(dǎo)致職業(yè)倦怠。因此，降低住院醫(yī)師的職業(yè)倦怠感需要全面改善規(guī)培情況，使其符合住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)要求與未來(lái)職業(yè)發(fā)展要求，同時(shí)提高對(duì)住院醫(yī)師的人文關(guān)懷。例如，醫(yī)院可以定期組織醫(yī)師前輩舉辦分享會(huì)，分享其在住院醫(yī)師階段面臨的職業(yè)倦怠問(wèn)題與解決方法，幫助住院醫(yī)師更好地建立預(yù)期，并從前輩分享中獲取減輕職業(yè)倦怠的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，可以基于住院醫(yī)師個(gè)體因素，有針對(duì)性地開(kāi)展抗職業(yè)倦怠能力干預(yù)，提供壓力管理、心理健康等培訓(xùn)課程，提高住院醫(yī)師預(yù)防和緩解職業(yè)倦怠的能力。

3.2 實(shí)行差異化的規(guī)培改革能夠應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師職業(yè)倦怠的不同表現(xiàn)

本研究結(jié)果表明，規(guī)培情況的各方面對(duì)住院醫(yī)師職業(yè)倦怠的不同維度具有差異化的影響。具體而言，住院醫(yī)師對(duì)規(guī)培內(nèi)容的評(píng)價(jià)提高10%有助于降低去人性化分值1.66%；住院醫(yī)師對(duì)指導(dǎo)教師的評(píng)價(jià)提高10%有助于降低情感耗竭分值4.55%和去人性化分值1.45%；住院醫(yī)師對(duì)規(guī)培職業(yè)引導(dǎo)作用的評(píng)價(jià)提高10%能夠降低情感耗竭分值4.05%、去人性化分值2.45%、低成就感分值3.86%。因此，應(yīng)當(dāng)針對(duì)住院醫(yī)師職業(yè)倦怠的不同表現(xiàn)實(shí)行差異化的規(guī)培改革。比如，針對(duì)情感耗竭問(wèn)題，需要加強(qiáng)指導(dǎo)教師的作用，鼓勵(lì)指導(dǎo)教師采用啟發(fā)式、研究式、討論式的教學(xué)方法，并加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的人文關(guān)懷。針對(duì)去人性化問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)著重改善規(guī)培內(nèi)容。針對(duì)低成就感問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)著力提高規(guī)培的職業(yè)引導(dǎo)作用。對(duì)于上述各個(gè)方面，醫(yī)院皆可以采取干預(yù)措施以減輕住院醫(yī)師職業(yè)倦怠。例如，醫(yī)院可以定期以問(wèn)卷調(diào)查、深度訪談等方式了解住院醫(yī)師對(duì)規(guī)培內(nèi)容、難度和深度等的評(píng)價(jià)，并鼓勵(lì)規(guī)培教師結(jié)合住院醫(yī)師的評(píng)價(jià)情況適時(shí)調(diào)整規(guī)培內(nèi)容，防止因?yàn)橐?guī)培內(nèi)容難度過(guò)大、不符合學(xué)習(xí)要求而導(dǎo)致職業(yè)倦怠感。同時(shí)，醫(yī)院可以開(kāi)展指導(dǎo)教師評(píng)價(jià)活動(dòng)，以匿名方式收集住院醫(yī)師對(duì)指導(dǎo)教師教學(xué)能力、人文關(guān)懷等各方面的評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給指導(dǎo)教師，配合獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，發(fā)揮指導(dǎo)教師在降低住院醫(yī)師職業(yè)倦怠感中的作用。

3.3 加強(qiáng)規(guī)培職業(yè)引導(dǎo)作用評(píng)價(jià)是緩解住院醫(yī)師職業(yè)倦怠的最佳路徑

規(guī)培職業(yè)引導(dǎo)作用評(píng)價(jià)對(duì)住院醫(yī)師職業(yè)倦怠的各維度都有顯著影響。加強(qiáng)規(guī)培職業(yè)引導(dǎo)作用評(píng)價(jià)能夠最大程度地緩解住院醫(yī)師職業(yè)倦怠。因此，在規(guī)培過(guò)程中應(yīng)當(dāng)建立合理的激勵(lì)制度，培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立思考和解決問(wèn)題的能力。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)考核與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，由指導(dǎo)教師進(jìn)行評(píng)估，鼓勵(lì)住院醫(yī)師利用規(guī)培中習(xí)得的知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題，依據(jù)其表現(xiàn)予以績(jī)效、補(bǔ)貼、培訓(xùn)機(jī)會(huì)等多方面的獎(jiǎng)勵(lì)，以此培養(yǎng)住院醫(yī)師在臨床工作中分析和解決問(wèn)題的能力，提高其成就感，從而有效降低職業(yè)倦怠。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究結(jié)果表明，規(guī)培情況對(duì)住院醫(yī)師職業(yè)倦怠具有顯著影響，且規(guī)培情況的不同方面對(duì)職業(yè)倦怠的不同維度有差異化的影響。具體而言，對(duì)規(guī)培內(nèi)容評(píng)價(jià)的總分值提高10%，可以使住院醫(yī)師去人性化分值降低1.66%；對(duì)指導(dǎo)教師評(píng)價(jià)的總分值提高10%，可以使住院醫(yī)師情感耗竭分值降低4.55%、去人性化分值降低1.45%；對(duì)規(guī)培職業(yè)引導(dǎo)作用評(píng)價(jià)的總分值提高10%，可以使住院醫(yī)師情感耗竭分值降低4.05%、去人性化分值降低2.45%、低成就感分值降低3.86%。基于以上結(jié)論，本研究提出改善規(guī)培情況以降低住院醫(yī)師職業(yè)倦怠的建議，包含組織醫(yī)師前輩開(kāi)設(shè)講座、開(kāi)展規(guī)培內(nèi)容評(píng)價(jià)調(diào)查、完善規(guī)培醫(yī)師獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等。本研究亦存在一些不足之處，如樣本量較小難以進(jìn)行異質(zhì)化分析，且住院醫(yī)師的選取沒(méi)有遵循隨機(jī)抽樣原則。后續(xù)研究中將擴(kuò)大樣本范圍并開(kāi)展隨機(jī)抽樣調(diào)查，以進(jìn)一步分析規(guī)培情況對(duì)職業(yè)倦怠的影響在不同住院醫(yī)師群體中的差異，為完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、減輕住院醫(yī)師職業(yè)倦怠提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明沈虹：調(diào)查方法設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)收集和分析，論文“對(duì)象與方法”“結(jié)果”部分撰寫；房雪峰：提供研究思路，論文“討論”“結(jié)語(yǔ)”部分撰寫，論文審閱和修定