湯朝陽 王 輝 汪超甲

目前，微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）是公認的治療原發(fā)性三叉神經(jīng)（primary trigeminal neuralgia，PTN）最有效的手術(shù)方式。2016年1月至2017年12月MVD治療PTN共90例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合PTN的臨床診斷標(biāo)[1]；藥物治療效果不佳；首次接受MVD，術(shù)前無顱腦手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史；顱內(nèi)腫瘤及其他顱神經(jīng)病變引起三叉神經(jīng)痛；合并心肺等系統(tǒng)嚴重疾病。

1.2 一般資料90例中，男35例，女55例；年齡32～70歲，平均（50.5±12）歲；病程2 個月～10 年，平均4.5年；左側(cè)43例，右側(cè)47例；累及三叉神經(jīng)眼支（V1）3例，上頜支（V2）38 例，下頜支（V3）5 支，V1+V2 支5例，V2+V3 支32 例，V1+V2+V3 支7 例；典型性三叉神經(jīng)痛70例，非典型性三叉神經(jīng)痛20例。

1.3 治療方法 采用乙狀竇后入路手術(shù)。耳后直形或者弧形切口，銑刀銑下約3 cm 大小顱骨，切開硬腦膜，釋放部分腦脊液，三叉神經(jīng)腦橋區(qū)蛛網(wǎng)膜銳性分離，并充分顯露腦池段全程，找到責(zé)任血管，將其完全游離，用Teflon 墊棉將三叉神經(jīng)與責(zé)任血管之間墊開，充分減壓三叉神經(jīng)全段。

1.4 術(shù)后隨訪 電話或門診隨訪，采用Brisman 標(biāo)準(zhǔn)評估療效[2]：治愈，不需服用任何藥物，顏面部疼痛完全消失；有效，疼痛基本消失或者明顯緩解，僅偶爾需要服用止痛藥物；部分有效，仍時有疼痛需長期服藥；無效，疼痛不緩解。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)90 例中，65 例為單純動脈壓迫（動脈組），17 例動靜脈共同壓迫（混合組），8 例單純靜脈壓迫（靜脈組）。

2.2 手術(shù)療效 術(shù)后1 d、6 個月、1 年、2 年，治愈率分別為82.2%、87.8%、90.0%、87.8%；其中動脈組治愈率分別87.7%、92.3%、93.9%、93.9%、85.3%；混合組分別為70.6%、76.5%、82.4%、76.5%；靜脈組分別為62.5%、75.0%、75.0%、62.5%。三組治愈率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

表1 本文90例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后療效（例）

3 討論

PTN 的發(fā)病機制尚不明確[3，4]。目前，一般認為可能是責(zé)任血管壓迫三叉神經(jīng)感覺根引起脫髓鞘病變，導(dǎo)致神經(jīng)異常放電而產(chǎn)生疼痛[1]。文獻報道，動脈壓迫是PTN 的主要原因，其中最為常見的責(zé)任血管為小腦上動脈及小腦前下動脈；也常觀察到靜脈壓迫[5～7]。本文90 例，65 例為單純動脈壓迫，17 例動靜脈共同壓迫，8例單純靜脈壓迫；靜脈壓迫治愈率偏低，與動脈壓迫或動靜脈混合壓迫治愈率沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。這可能與靜脈壓迫病例數(shù)偏少有關(guān)。

靜脈壓迫以巖上靜脈及其分支多見，包括腦橋小腦裂靜脈、小腦中腳靜脈、三叉靜脈、橋橫靜脈、前小腦半球靜脈及未命名小靜脈。Feng 等[8]將靜脈壓迫大致歸為4 類：三叉神經(jīng)腦干表面靜脈壓迫神經(jīng)出入腦干區(qū)（root exit zone，REZ）；REZ區(qū)被匯入巖上靜脈區(qū)的小腦表面的靜脈壓迫；來自腦干表面的小靜脈發(fā)出后再次壓迫神經(jīng)腦池段；穿插于神經(jīng)纖維束之間小靜脈。舒凱等[9]認為小腦裂靜脈自身的直徑變異性并不大，而橋橫靜脈的直徑變異極大，粗細相差可達數(shù)倍，同時，橋橫靜脈是最常見的責(zé)任靜脈。靜脈被電凝后，有可能發(fā)生急性小腦或者腦干梗塞、出血或者水腫，甚至導(dǎo)致病人死亡[10，11]。與靜脈切斷相比，把責(zé)任靜脈隔離的方法較多，主要包括責(zé)任血管懸吊法、墊片隔離等。術(shù)中應(yīng)根據(jù)情況及術(shù)者的操作習(xí)慣選擇最合適的方法。靜脈壓迫導(dǎo)致PTN，手術(shù)有一定難度。首先，靜脈的血管壁薄且彈性較小，與神經(jīng)或腦干之間存在緊密的粘連，導(dǎo)致難以將靜脈與神經(jīng)或腦干分開；其次，某些靜脈從腦干深處發(fā)出，切除后會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥；第三，靜脈有時會穿過神經(jīng)纖維，增加處理問題靜脈的難度；第四，顱后窩靜脈引流方式變化很大，術(shù)者對保存各種靜脈的重要性感到困惑。目前，沒有可靠的方法評估靜脈側(cè)支血流和靜脈犧牲的安全性。我們認為盡量減少電凝操作是更合理的選擇。

總之，MVD 治療PTN 效果良好，但靜脈壓迫引起的PTN 手術(shù)具有挑戰(zhàn)性，應(yīng)重視靜脈自身的特殊性，謹慎處理，盡量保護靜脈，確保手術(shù)安全、有效，減少術(shù)后并發(fā)癥。