張盟盟 尹 濤 張萬增

蝶竇外側(cè)隱窩腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）漏和/或腦膜腦膨出的傳統(tǒng)手術(shù)入路有經(jīng)鼻蝶入路、經(jīng)上頜骨入路、經(jīng)顱中窩入路等，然而，這些方法復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高[1，2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者應(yīng)用經(jīng)翼突入路內(nèi)鏡手術(shù)治療顱底病變[3，4]。2015年3月至2020年2月經(jīng)翼突入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療蝶竇外側(cè)隱窩CSF 漏11 例，其中6 例伴蝶竇外側(cè)隱窩腦膜腦膨出，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料11 例中，男2 例，女9 例；平均年齡（53.0±13.6）歲。均有CSF 鼻漏，合并蝶竇外側(cè)隱窩腦膜腦膨出6 例。頭痛4 例，癲癇2 例，視力模糊2例，視力模糊和視野缺損1例。2例術(shù)前有腦膜炎病史。排除其他影響蝶骨外側(cè)鼻竇或顱底病變（醫(yī)源性CSF漏、顱底腫瘤、慢性蝶竇炎）。

1.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前鼻竇CT 檢查顯示，11 例蝶竇側(cè)壁均有骨缺損（右側(cè)5例，左側(cè)6例；圖1），顱中窩和右側(cè)蝶竇之間直接連通；7例腦膜膨出延伸至蝶竇外側(cè)隱窩，4例延伸至蝶竇外側(cè)隱窩和顳下窩。顱底MRI檢查顯示，3例存在空蝶鞍、眼球后方扁平、視神經(jīng)迂曲和橫竇狹窄。

圖1 右側(cè)蝶竇外側(cè)隱窩自發(fā)性腦脊液鼻漏伴腦膜腦膨出經(jīng)翼突入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療前后影像表現(xiàn)及術(shù)中鏡下觀察

1.3 手術(shù)方法 首先，切除中鼻甲以最大限度地暴露視野。去除上頜竇后壁內(nèi)側(cè)的粘膜和骨板，蝶竇上方粘膜從蝶骨面下方和外側(cè)向翼腭窩翻轉(zhuǎn)，暴露蝶腭孔，經(jīng)蝶竇進(jìn)入外側(cè)蝶骨隱窩。蝶腭動(dòng)脈與翼腭窩內(nèi)容物會(huì)一起向下回縮，一般不用去除。如果遇到其分支，則可去除。用內(nèi)鏡小心去除暴露的翼管和圓孔之間的骨板。內(nèi)鏡和導(dǎo)航識(shí)別翼管神經(jīng)和V2 神經(jīng)并保護(hù)。內(nèi)鏡下可清楚地觀察蝶竇外側(cè)隱窩的腦膜腦膨出和CSF漏。切除腦膜腦膨出至蝶竇外側(cè)隱窩顱底缺損骨邊緣。充分止血后，仔細(xì)去除骨缺損周圍的粘膜。采用中鼻甲、鼻底黏膜、鼻中隔瓣重建顱底缺損。術(shù)后臥床24 h，CSF 引流48 h，預(yù)防性給予抗生素。

2 結(jié)果

8使用單層游離粘膜覆蓋移植重建顱底缺損，1例使用鼻中隔皮瓣，1 例使用人工合成骨移植，1 例使用腹部脂肪移植。術(shù)后癥狀均明顯改善，無腦膜炎或癲癇發(fā)作。術(shù)后復(fù)查MRI顯示腦膜腦膨出囊完全閉塞。住院時(shí)間3～27 d，中位數(shù)6.2 d。術(shù)中無明顯并發(fā)癥。術(shù)后并出現(xiàn)暫時(shí)性V2神經(jīng)麻痹1例，干眼癥1例。術(shù)后隨訪15～25個(gè)月，中位數(shù)19個(gè)月；無CSF漏復(fù)發(fā)。

3 討論

經(jīng)翼突入路內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)蝶竇外側(cè)、翼腭窩和顳下窩侵襲性較小，臨床應(yīng)用逐漸受到重視[3，5～7]，尤其是氣化良好的蝶竇外側(cè)隱窩CSF 漏和腦膜腦膨出。經(jīng)翼突入路是一種簡(jiǎn)單且侵入性較小的蝶竇外側(cè)入路，可提供充分的解剖視野，提供的暴露視野到達(dá)蝶竇外側(cè)隱窩不是直線軌跡，但借助有角度的內(nèi)鏡和可延展的器械，可以成功地處理該區(qū)域的腦膜腦膨出。Chislett 等[7]薈萃分析顯示經(jīng)翼突入路內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為20%，包括感覺遲鈍、面部感覺異?；蚋裳郯Y。本文側(cè)蝶竇自發(fā)性CSF漏或腦膜腦膨出的手術(shù)成功率為100%，2例出現(xiàn)暫時(shí)性并發(fā)癥。

腰椎穿刺術(shù)引流治療CSF漏存在爭(zhēng)議。我們認(rèn)為圍手術(shù)期腰椎穿刺術(shù)引流很重要[4，5，7]。特發(fā)性顱內(nèi)壓增高與自發(fā)性CSF漏和顱底腦膜腦膨出密切相關(guān)，這也是手術(shù)失敗和術(shù)后CSF 漏復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6～8]。腰椎引流管既可以測(cè)量顱內(nèi)壓，還有助于注射熒光素進(jìn)行缺損定位和/或術(shù)后早期CSF 漏識(shí)別。

雖然本文病例數(shù)相對(duì)較小，隨訪時(shí)間較短，但是，值得注意的是，蝶竇外側(cè)隱窩CSF 漏相對(duì)罕見。本文結(jié)果顯示，經(jīng)翼突入路進(jìn)入蝶竇外側(cè)相對(duì)方便，避免了對(duì)翼腭窩的廣泛解剖，經(jīng)此入路內(nèi)鏡手術(shù)治療蝶竇外側(cè)隱窩CSF漏和腦膜腦膨出的效果良好。