高文文 蔣小兵 陳 鵬 王鳳鹿 楊 磊 袁致海 張 亮 曹喜茹 李小強 趙海康

腦出血是神經外科常見的急危重癥，致殘率、病死率高[1]。顱內壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測在腦出血診治過程中具有重要意義，可以幫助及時準確地判斷病情變化[2]。目前，臨床上廣泛使用的ICP監(jiān)測方法都是有創(chuàng)性監(jiān)測，其中腦室內ICP 監(jiān)測是“金標準[3～5]。然而，有創(chuàng)ICP 監(jiān)測期短，可能損傷腦組織，造成顱內出血、顱內感染等并發(fā)癥，嚴重者導致病人死亡[6]；而且，有創(chuàng)ICP監(jiān)測操作復雜、價格昂貴。因此，探索操作簡便、技術要求相對不高的無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術是臨床上急需的[7]。腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)護儀在重型腦損傷病人中投入使用，為后續(xù)治療提供可靠的臨床依據[8]。本文探討腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測儀在自發(fā)性腦出血診治中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象2020年1月至2021年1月前瞻性收集自發(fā)性腦出血20 例，其中男13 例，女7 例；年齡38～68歲，平均52歲；入院GCS評分（7.9±1.4）分；基底節(jié)區(qū)出血10 例，腦室出血4 例，腦葉出血3 例，小腦出血3例；出血量（40±15）ml。所有病人家屬均以書面同意書方式告知病人所涉及檢查項目并征得同意。本研究經西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會批準（倫理號：2020LP01）。

1.2 病例選擇標準 納入標準：自發(fā)性腦出血，出血量，幕上>30 ml，幕下>10 ml；年齡≥18 歲；發(fā)病24 h內入院；采用腦室內ICP監(jiān)測（美國Camino顱內壓監(jiān)護儀CAM02）和腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測（無創(chuàng)腦水腫動態(tài)監(jiān)護儀BORN-BEⅢ）；采用開顱血腫清除術治療；住院時間>2周。排除標準：外傷、腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形等導致的出血；既往存在大面積腦梗死、腦出血及顱內腫瘤病史，遺留明顯神經功能障礙；出現(xiàn)腦疝或腦死亡征象；病人及家屬依從性極差，無法配合操作；隨訪病人資料不全或缺失。

1.3 監(jiān)測方法

1.3.1 ICP監(jiān)測 應用美國Camino顱內壓監(jiān)護儀連續(xù)動態(tài)監(jiān)測ICP至少2周。監(jiān)測探頭置入側腦室內。

1.3.2 腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測 采用BORN BE 腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)護儀，嚴格按照指南動態(tài)監(jiān)測擾動系數（disturbance coefficient，DC）。首先，在頭部兩側安裝測量電極4 個，左右兩兩對稱：第一塊電極片中心（紐扣）對齊外耳道上方耳廓最高點，電極片下緣與外眼角延長線重合；第二塊電極片緊貼第一塊電極片，并排粘貼。操作時，用75%醫(yī)用酒精在電極安放處反復擦拭脫脂至少2 次，然后在電極片的中心涂上專用液粘貼在皮膚表面。連接導聯(lián)線：以病人體位為基準（顏色），右側前為棕色，后為綠色；左側前為黑色，后為白色。應用曲線和直方圖的方式顯示數據監(jiān)測信息，所測值為DC。監(jiān)測方式為間斷式：1次監(jiān)測時間默認為15 min，可根據需要自行調整。入院后每天監(jiān)測2次，連續(xù)2周。所使用的電極片粘貼時間最長不超過6 h，中途可隨時更換電極片后繼續(xù)監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件分析；正態(tài)分布定量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布定量資料采用Wilcoxon 秩和檢驗；采用Pearson 相關系數和Spearman 等級相關系數分析相關性；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 發(fā)病2 周內DC、ICP、GCS 評分的變化 發(fā)病1 周內，DC、ICP、GCS 評分均無明顯變化（P>0.05），發(fā)病2 周，DC 和ICP 明顯降低，GCS 評分明顯增高（P<0.05）。見表1。

表1 本文20例自發(fā)性腦出血發(fā)病2周內DC、ICP、GCS評分的變化

2.2 DC 與ICP、GCS 評分、GOS 評分的相關性DC 最低值與ICP 呈明顯負相關（r=-0.41，P<0.01），與GCS評分呈明顯正相關（r=0.54，P<0.01），與發(fā)病6 個月GOS評分呈明顯正相關（r=0.52，P<0.01）。

3 討論

腦水腫常引起或加劇ICP增高，ICP增高又可加重腦水腫，是腦出血后最常見的繼發(fā)性病理過程，是導致腦組織結構移位和功能損傷的重要原因之一。如果腦水腫不能及時診斷和處理，可導致病情加重，或由局部腦組織蔓延至整個腦組織，將產生不可逆性的改變，嚴重者會導致腦死亡。準確及時監(jiān)測ICP，是重癥監(jiān)護以及搶救治療成敗的關鍵所在。目前，有創(chuàng)ICP監(jiān)測被認為是“金標準”，但其會導致神經損傷、出血、顱內感染等并發(fā)癥，且價格昂貴、監(jiān)測期短、定位不準確等?，F(xiàn)階段的無創(chuàng)ICP監(jiān)測方法，如臨床癥狀評估、評估腦血流動力學特性及視神經鞘直徑超聲測量的方法，并不能及時準確地反映ICP動態(tài)變化。

臨床上，腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)護儀可以動態(tài)監(jiān)測腦出血病人DC 值，實時監(jiān)測病人腦水腫的狀況，反映腦水腫的變化，了解病情變化。本文結果顯示發(fā)病1 周內，DC、ICP、GCS 評分均無明顯變化（P>0.05），發(fā)病2 周，DC 和ICP 明顯降低，GCS 評分明顯增高（P<0.05）；DC 最低值與ICP 呈明顯負相關（r=-0.41，P<0.01），與GCS評分呈明顯正相關（r=0.54，P<0.01），與發(fā)病6 個月GOS 評分呈明顯正相關（r=0.52，P<0.01）。這提示腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測DC 值，可實時動態(tài)反映ICP 變化，具有一定的臨床意義。該項監(jiān)測技術的優(yōu)點：使用生物電磁場原理和異物擾動原理結合阻抗成像技術等先進的技術原理，避免了腰椎穿刺術測ICP對病人造成的生理上的疼痛和心理上的恐懼；不會出現(xiàn)顱內積氣、癲癇、顱內出血等并發(fā)癥，不會出現(xiàn)顱內感染；腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)護儀可放置在床旁，使用方便；任何狀態(tài)下的病人均可使用，無需對病人進行評估；對病人無需進行麻醉操作，無創(chuàng)、無痛苦；操作簡單、方便，非專業(yè)人士也可操作；使用成本低，而且還可以重復利用。

總之，對自發(fā)性腦出血病人，腦水腫無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)護儀可連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測腦水腫情況，具有評估病人ICP 的作用；而且，與腦室內ICP 監(jiān)測相比，具有無創(chuàng)、操作簡單、可重復性好、動態(tài)觀察的優(yōu)勢。但有待開展大樣本多中心研究進一步驗證。