石 勇 秦 軍 牟 磊

腦膜瘤約占顱內(nèi)腫瘤的三分之一[1]。腦膜瘤多為良性，生長(zhǎng)緩慢，病人就診時(shí)腫瘤往往較大。當(dāng)腦膜瘤的基底部起源于大腦鐮，并呈外生性生長(zhǎng)，向腦組織表面或竇侵襲且位于附近，稱為竇鐮旁腦膜瘤。此類腫瘤位于血液豐富的竇旁且周圍有重要的引流靜脈，部分位于功能區(qū)，手術(shù)完全切除的難度較大。2019年5月至2021年7月顯微手術(shù)治療竇鐮旁腦膜瘤42例，療效滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料42 例中，男9 例，女33 例；年齡23～77歲，平均（51.9±12.3）歲；病程2 個(gè)月～8 年。頭痛、頭暈27 例，一側(cè)肢體麻木無(wú)力7 例，雙下肢乏力1 例，視物模糊7例，體檢發(fā)現(xiàn)7例。

1.2 影像學(xué)資料42 例術(shù)前都行顱腦CT 及頭部MRI平掃+增強(qiáng)掃描，其中24 例行MRV 檢查，10 例行CTA檢查，1例因腫瘤大（5.2 cm）行DSA檢查。根據(jù)冠狀縫及人字縫將竇鐮旁腫瘤分為前、中、后三個(gè)位置：前1/3有9例，中1/3有29例，后1/3有4例。右側(cè)30例，左側(cè)10例，雙側(cè)2例。腫瘤直徑0.4～5.2 cm。

1.3 手術(shù)方法 全麻后，Mayfield 頭架固定頭部。腫瘤位于前1/3 者，取仰臥位；位于中1/3 者，取側(cè)臥位并患側(cè)向下；位于后1/3 者，取俯臥位。選擇患側(cè)入路，如腫瘤侵襲雙側(cè)則采取非優(yōu)勢(shì)半球入路。神經(jīng)導(dǎo)航定位并確定腫瘤范圍后，設(shè)計(jì)合適的皮瓣，常規(guī)切開皮膚、皮下組織及骨膜，翻開皮瓣。銑刀銑開骨瓣，若出現(xiàn)竇破裂，則使用明膠海綿壓迫止血，同時(shí)覆蓋腦棉片。當(dāng)硬腦膜壓力較高時(shí)，應(yīng)用甘露醇脫水降顱內(nèi)壓后弧形剪開硬腦膜。仔細(xì)沿相關(guān)間隙解剖腫瘤與周圍正常組織，找到腫瘤基底部并配合電凝阻斷腫瘤主要血供及瘤周供血?jiǎng)用}。對(duì)于腫瘤較大，先行瘤內(nèi)減壓，再分塊切除腫瘤?？蓪⑸倭磕[瘤組織殘留，聯(lián)合CUSA 超聲吸引對(duì)腫瘤進(jìn)一步切除。若腦膜缺損，使用人工硬腦膜修補(bǔ)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤突入竇腔內(nèi)4 例，與竇壁外層緊密聯(lián)系8例，位于竇鐮旁30例。Simpson分級(jí)：Ⅰ級(jí)25 例，Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)2 例（圖1）。無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后頭痛、頭暈緩解25 例，未緩解2 例；一側(cè)肢體無(wú)力7例中，4例出院時(shí)肌力正常，3例肌力4級(jí)。雙下肢乏力1例，出院時(shí)肌力正常。體檢發(fā)現(xiàn)7 例中，6 例恢復(fù)良好，1 例出院時(shí)神志嗜睡、肌力4級(jí)。視物模糊7例術(shù)后改善。

圖1 巨大鐮旁腦膜瘤手術(shù)前后影像

2.2 手術(shù)并發(fā)癥1 例術(shù)后出現(xiàn)切口感染，出院時(shí)治愈；1例術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液及硬膜外血腫，行血腫清除并行氣管切開術(shù)，出院時(shí)恢復(fù)良好。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，復(fù)查顱腦MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

竇鐮旁腦膜瘤是顱內(nèi)常見腦膜瘤[2，3]，部分腫瘤位于功能區(qū)且腫瘤周圍組織結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，腫瘤的切除具有挑戰(zhàn)性。

3.1 術(shù)前評(píng)估及手術(shù)計(jì)劃 相關(guān)影像學(xué)資料的獲取尤為重要。腦CT檢查可觀察腫瘤的大小、鈣化情況以及顱骨是否受到侵襲。腦MRI 平掃+增強(qiáng)可分析腫瘤的位置、質(zhì)地以及血供是否豐富，同時(shí)還可以明確腫瘤與周圍組織的關(guān)系。腦MRV 可將矢狀竇可視化，觀察引流靜脈以竇受壓情況[4]。DSA檢查可動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈及靜脈，甚至側(cè)支細(xì)小血管[5]。對(duì)于直徑較大且血供豐富的腦膜瘤，DSA 檢查的同時(shí)可行相關(guān)責(zé)任血管的栓塞，達(dá)到減少術(shù)中出血和縮小腫瘤體積的目的[6]，但這為有創(chuàng)操作，很多病人難以接受。完善術(shù)前準(zhǔn)備，有助于手術(shù)計(jì)劃的制定，降低相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使病人獲益。

3.2 術(shù)中的實(shí)施 選擇合適的手術(shù)入路，對(duì)腫瘤的顯露至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：第一，腫瘤大小與骨瓣取出后暴露的相應(yīng)位置是否符合；第二，矢狀竇是否通暢，包括部分或完全堵塞；第三，腦皮質(zhì)引流靜脈與腫瘤的關(guān)系；第四，各靜脈分支血管之間的關(guān)系，腫瘤動(dòng)脈血供的來(lái)源于；第五，瘤周有無(wú)側(cè)支靜脈的形成。本文竇鐮旁腦膜瘤采用同側(cè)入路，腫瘤暴露滿意，腫瘤全切除率高，并發(fā)癥少。有學(xué)者認(rèn)為，若術(shù)前評(píng)估主要供血血管位于腫瘤內(nèi)側(cè)及下方，可通過(guò)對(duì)側(cè)入路，對(duì)腫瘤的血供進(jìn)行阻斷，從而安全切除腫瘤。由于此方法創(chuàng)傷相對(duì)較大，其利弊還有待進(jìn)一步研究。臨床可應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)更加精準(zhǔn)的設(shè)計(jì)皮膚切口及骨瓣的范圍，更快找到病灶并切除，提高手術(shù)效果[5]。

3.3 腫瘤的切除過(guò)程 盡量使用銳性分離，少量出血用明膠海綿覆蓋，腦棉片壓迫止血，同時(shí)吸耳球滴濕棉片，配合吸引器使明膠海綿與出血點(diǎn)吸附更加緊密。若出血較多，難以止血，推薦低功率電凝止血，避免引起周圍腦組織及相關(guān)血管的熱損傷。腫瘤的切除原則為“瘤內(nèi)減壓，瘤周分離”。首先瘤內(nèi)分塊切除，根據(jù)術(shù)前評(píng)估及制定的計(jì)劃，逐漸分離到腫瘤的基底部或找到相關(guān)供血?jiǎng)用}。如確認(rèn)為腫瘤供血?jiǎng)用}后，可結(jié)扎；當(dāng)供血?jiǎng)用}位于腫瘤內(nèi)部，應(yīng)分離其出入端，在直視下分離并凝斷后，再行腫瘤切除。若不能確定，不可盲目結(jié)扎，以免引起相關(guān)并發(fā)癥。由于腫瘤與腦表面有腦脊液間隙，待瘤內(nèi)減壓后，沿腦脊液間隙完全分離腫瘤。當(dāng)腫瘤侵入矢狀竇前三分之一時(shí)，可將竇一并切除后再修補(bǔ)[7，8]。當(dāng)腫瘤侵犯矢狀竇中三分之一，涉及中央前后回和中央旁小葉，不可隨意切除矢狀竇或者損傷周圍皮質(zhì)引流靜脈，若操作不當(dāng)會(huì)引起出血、梗塞或神經(jīng)功能障礙，甚至危及病人生命[9～11]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與血管粘連緊密，不易分離，不推薦損傷血管而達(dá)到腫瘤全切除，建議殘留少量腫瘤，低功率電凝燒灼，術(shù)后行輔助治療。若在分離過(guò)程中造成功能區(qū)的引流靜脈破裂，需要進(jìn)行血管重建，盡量恢復(fù)相關(guān)區(qū)域的供血，降低術(shù)后并發(fā)癥的幾率。為提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和明確相關(guān)功能區(qū)部位，可借助神經(jīng)電生理進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)及定位，提高手術(shù)安全性。腫瘤完全切除后留一空腔，行走在腫瘤中的血管由于腫瘤的切除而矢去支撐，而懸于空腔之上，因重力作用，易造成血管的破裂，為此，在腫瘤切除后用明膠海綿墊于空腔，給血管支撐力，從而降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤的剝離，對(duì)相關(guān)血管的反復(fù)操作，為防止血管痙攣，應(yīng)用罌粟堿明膠進(jìn)行覆蓋。

3.4 術(shù)后管理 血壓的控制、抗癲癇藥物的應(yīng)用、抗生素的合理使用、顱內(nèi)壓的管理、腦血管痙攣的防治等都影響病人的預(yù)后。腦膜瘤以女性多見，多為WHO 分級(jí)Ⅰ級(jí)[12]，少數(shù)病理分級(jí)高，術(shù)后復(fù)發(fā)率隨之增高[13，14]，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪。

綜上所述，竇鐮旁腦膜瘤周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。制定合理的手術(shù)計(jì)劃、術(shù)中進(jìn)行精細(xì)操作，有助于減少并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。