王 晶 種玉龍 戴宇翔 陸天宇 倪紅斌 梁維邦

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）主要是動脈壓迫面神經(jīng)根出腦干區(qū)（root exit zone，REZ）所致，所以，充分減壓是顯微血管減壓術(shù)（micro-vascular decompression，MVD）成功治療HFS的關(guān)鍵[1，2]。當責(zé)任血管為椎動脈（vetebral artery，VA）時，減壓比較困難[3～5]；如果HFS 與雙側(cè) 椎動脈（bilateral vetebral arteries，BVAs）相關(guān)，手術(shù)難度更大。本文分析MVD治療BVAs相關(guān)HFS的手術(shù)方法及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1～12月共收治首次行MVD治療的HFS病人362例，其中與單側(cè)VA相關(guān)HFS有93例[男44例，女49例；平均年齡（54.7±9.6）歲；平均病程（5.2±4.8）年；左74例，右19例]，與BVAs相關(guān)HFS有16 例[男6 例，女10 例；平均年齡（59.6±6.4）歲；平均病程（5.9±3.6）年；左側(cè)8例，右側(cè)8例]。術(shù)前MRI觀察同側(cè)VA 在后組顱神經(jīng)水平及向腹側(cè)的移位空間，發(fā)現(xiàn)10 例無移位空間；9 例BVA 發(fā)育不均衡，其中8 例對側(cè)VA 直徑大于同側(cè)。術(shù)前均行磁共振時間飛躍法斷層掃描（TOF-MRTA）觀察面神經(jīng)與周圍血管關(guān)系，排除腫瘤、動脈瘤及血管畸形等引起的繼發(fā)性HFS[6]。

1.2 手術(shù)方法 均經(jīng)乙狀竇后入路行MVD。全麻后取健側(cè)臥位，“U”形剪開硬腦膜，緩慢釋放腦脊液，腦棉保護腦組織，依次從副神經(jīng)向上銳性分離后組顱神經(jīng)、VA 及小腦絨球表面蛛網(wǎng)膜。探查同側(cè)VA在后組顱神經(jīng)處有無向腹側(cè)移位空間（圖1），可先在后組顱神經(jīng)間隙，同側(cè)VA 與腦干之間放置Teflon，并依次向面神經(jīng)方向，向上多點分散放置Teflon。再在同側(cè)VA 遠端與腦干之間放置Teflon，充分曠置面神經(jīng)根部。如果直接責(zé)任血管冗長或無明確減壓支點，可使用長Teflon 棉或慕絲線懸吊固定直接血管袢（圖2E）。如同側(cè)VA在后組顱神經(jīng)處無明顯移位空間（圖2），可在舌咽神經(jīng)上方、面神經(jīng)壓迫點下方，同側(cè)VA 與腦干之間放置Teflon，然后在VA 遠端與腦干之間放置Teflon，最后減壓直接責(zé)任血管。減壓結(jié)束后，用溫生理鹽水沖洗術(shù)腔，嚴密縫合硬腦膜，回納骨瓣，肌肉皮膚分層縫合。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評判標準 出院后電話隨訪2年。療效判斷標準：治愈，面部抽搐完全消失；未愈，面部抽搐癥狀未完全消失，或無變化，甚至加重。根據(jù)治愈時間分為即刻治愈、延遲治愈和隨訪治愈，其中即刻治愈指術(shù)后癥狀立即消失；延遲治愈為術(shù)后癥狀未立即消失，一段時間后癥狀完全消失；隨訪治愈指隨訪時癥狀完全消失。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 術(shù)中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管分布情況：BVAs合并小腦前下動脈（anterior inferior cerebellar artery，AICA）有14 例，BVAs 合并小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）有1例，BVAs合并AI?CA、PICA 有1 例。7 例（43.8%）采用聯(lián)合懸吊技術(shù)，其中1 例延遲治愈，2 例術(shù)后3 個月及1 年復(fù)發(fā)。即刻治愈率為93.75%（15/16），隨訪治愈率為87.5%（14/16）。

2.2 術(shù)后長期并發(fā)癥1例術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)聽力明顯下降，隨訪未恢復(fù)（同側(cè)VA 在后組顱神經(jīng)水平無向腹側(cè)移位空間）。

3 討論

MVD 是目前治療HFS 最有效的方法。隨著科技的進步，各種減壓技巧及方法也在不斷的改善與提高[7，8]。但當責(zé)任血管為粗大VA時，手術(shù)操作空間及血管移位空間均有限，而BVAs 同時參與壓迫的HFS，使這一問題更具挑戰(zhàn)性。充分了解此類病人的血管特征是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.1 BVAs 相關(guān)HFS 的發(fā)病率及發(fā)病部位 據(jù)報道，VA作為相關(guān)責(zé)任血管的HFS占18%～41%。我們同期收治的HFS 病例中，VA 相關(guān)HFS 占30.1%（93/362）。文獻報道的BVAs相關(guān)HFS較少[9，10]。我們同期收治的HFS病例中，BVAs相關(guān)HFS占所有HFS的4.4%（16/362），占VA 相關(guān)HFS 的14.7%（16/109）。VA相關(guān)HFS以左側(cè)發(fā)病率較高。本文單側(cè)VA相關(guān)HFS 中，左側(cè)占79.6%，推測可能與左側(cè)VA 直徑大于右側(cè)有關(guān)。因為左側(cè)VA起源于左鎖骨下動脈，屬于主動脈弓的二級分支，而右側(cè)VA為主動脈弓的三級分支，大直徑的VA相對更容易產(chǎn)生血流動力學(xué)改變[11]。這提示HFS 發(fā)病側(cè)別多與VA 優(yōu)勢側(cè)別一致。本文BVAs 相關(guān)HFS 病人左、右側(cè)比例相當，但平均年齡明顯高于單側(cè)VA 相關(guān)HFS 病人。我們推測隨著年齡的增長，椎-基底動脈系統(tǒng)出現(xiàn)粥樣硬化，血管壁的彈性逐漸減退，導(dǎo)致遠端VA 迂曲、擴張，擠壓對側(cè)VA，形成局部占位效應(yīng)，最終致面神經(jīng)受壓，造成面神經(jīng)脫髓鞘改變，增加神經(jīng)的興奮性，導(dǎo)致HFS[11，12]。BVAs 相關(guān)HFS 有其解剖特殊性，其一為對側(cè)VA 直徑多大于同側(cè)，其二為對側(cè)VA 擠壓同側(cè)VA，進而壓迫面神經(jīng)；所以，BVAs 相關(guān)HFS 的最終問題焦點是如何成功減壓同側(cè)VA（圖1、2）。因?qū)?cè)VA 多處于同側(cè)VA 的腹內(nèi)側(cè)，所以可在后組顱神經(jīng)處，將同側(cè)VA 向腹外側(cè)移位，將BVAs 的關(guān)系改變?yōu)樗疥P(guān)系（圖1）。

圖1 同側(cè)椎動脈在后組顱神經(jīng)水平有向腹側(cè)移位空間的雙側(cè)椎動脈相關(guān)面肌痙攣術(shù)前MRI及術(shù)中顯微鏡下觀察

3.2 責(zé)任血管類型及減壓方式VA 相關(guān)HFS 中，VA

直接壓迫較少見[13]。本文病例BVAs 合并AICA 和/或PICA 作為責(zé)任血管。因顱后窩空間狹小，兩側(cè)VA 并于一側(cè)，對側(cè)VA 擠壓同側(cè)VA，進而壓迫直接責(zé)任血管，可操作空間局限。本文16 例BVAs 相關(guān)HFS 中，10 例（62.5%）在后組顱神經(jīng)處，同側(cè)VA 沒有移位空間，僅可在面神經(jīng)根部局部操作（圖2），相應(yīng)神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率便會增加[14]。因BVAs 擠于一側(cè)，使得同側(cè)AICA或PICA因空間狹小，血管袢困于局部，顯得冗長，對于細長血管袢因缺乏有效減壓支點，可聯(lián)合懸吊技術(shù)，達到充分減壓面神經(jīng)REZ的目的。本文7例（43.8%）采用聯(lián)合懸吊技術(shù)，但隨訪治愈率均低于即刻治愈率，考慮可能與懸吊的血管或VA 移位有關(guān)，也可能與術(shù)中面神經(jīng)牽拉過重有關(guān)。所以在減壓VA 時，應(yīng)采用多點分散減壓法，分散VA 的壓力，防止Teflon 過多或移位，并減少面神經(jīng)根部局部操作時間，減少面聽神經(jīng)牽拉。另外，懸吊血管袢時，應(yīng)牢固固定吊帶，同時防止懸吊力度過大及血管袢成角，導(dǎo)致小腦或腦干缺血的發(fā)生。

圖2 同側(cè)椎動脈在后組顱神經(jīng)水平無向腹側(cè)移位空間的雙側(cè)椎動脈相關(guān)面肌痙攣術(shù)前MRI及術(shù)中顯微鏡下觀察

3.3 術(shù)前影像學(xué)評估 因BVAs相關(guān)HFS的術(shù)中可操作空間小，如何能最大程度減少小腦的牽拉及相應(yīng)神經(jīng)的副損傷，術(shù)前影像學(xué)評估非常重要。其一，評估腦脊液釋放難易程度，如小腦半球比較飽滿或在面神經(jīng)根部層面腦脊液未延續(xù)至小腦表面，往往提示腦脊液釋放困難，術(shù)前可放置腰大池引流或使用甘露醇，降低顱內(nèi)壓。其二，判定責(zé)任血管類型，評估BVAs位置關(guān)系、發(fā)育均衡程度及在后組顱神經(jīng)處同側(cè)VA 有無向腹側(cè)移位空間，做好術(shù)前規(guī)劃，術(shù)中在解剖完后組顱神經(jīng)、BVAs及小腦絨球表面蛛網(wǎng)膜后，即從后組顱神經(jīng)處開始多點分散減壓法放置Teflon，然后再處理VA 遠端，依次有序，避免在面神經(jīng)局部多次重復(fù)操作，造成不必要的損傷。

3.4 術(shù)中注意事項 我們認為，MVD 治療BVAs 相關(guān)HFS 的關(guān)鍵在于：①體位的擺放，因BVAs 相關(guān)HFS的顱后窩可操作空間狹小，術(shù)前應(yīng)采用側(cè)俯臥位，肩部向尾側(cè)輕牽拉，頭部稍前屈，增加操作空間，減少人為遮擋；其次頭部應(yīng)向患側(cè)稍旋轉(zhuǎn)，使小腦因重力作用自然塌陷，減少腦組織的牽拉。②骨窗應(yīng)足夠大，建議直徑3 cm左右，間斷牽拉小腦，盡量不用腦壓板，首先從小腦延髓池釋放腦脊液，從副神經(jīng)依次向上銳性分離BVAs 及顱神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜。③根據(jù)術(shù)前MRI評估血管類型，依次有序減壓，避免重復(fù)操作。④因BVAs 相關(guān)HFS，血管類型復(fù)雜，可采用多種聯(lián)合減壓方法。

總之，BVAs相關(guān)HFS發(fā)病率低，往往聯(lián)合AICA或PICA壓迫面神經(jīng)，是VA相關(guān)HFS的特殊類型，多表現(xiàn)為對側(cè)VA冗長擴張，擠壓同側(cè)VA，進而壓迫直接責(zé)任血管。此類病人的減壓方式類似于單側(cè)VA相關(guān)HFS，主要是同側(cè)VA的移位，因血管類型復(fù)雜，可采用聯(lián)合減壓方法，療效較好。術(shù)前影像學(xué)評估及熟練掌握神經(jīng)血管解剖特點是手術(shù)成功的關(guān)鍵。