袁婧 余思靜 游夢 張瓊 葉玲 高波

1.口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，成都 610041；2.口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院放射科，成都 610041；3.口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院兒童口腔科，成都 610041

牙內陷是一種牙齒形態(tài)發(fā)育異常，通常因牙發(fā)育時期成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深入到牙乳頭中所致[1]，好發(fā)于上頜側切牙。根據牙內陷的深淺程度及其形態(tài)變異，臨床上分為畸形舌側窩、畸形根面溝、畸形舌側尖及牙中牙。由于牙內陷處的結構較正常牙卷曲復雜，菌斑附著不易清理，加上囊底存在發(fā)育上的缺陷，常引起牙髓病[2]。牙髓血運重建術通過根管沖洗消毒，避免機械預備，引導根尖區(qū)干細胞進入根管，可促使牙髓活力重建和牙根繼續(xù)發(fā)育成熟。大量研究[3-4]表明，牙髓血運重建術已成為年輕恒牙牙髓炎及根尖周炎病變的首選治療方案。本文報道1例隨訪2年的年輕恒牙牙中牙伴根尖周炎的牙髓血運重建治療的病例，并結合錐形束CT（cone beam com‐puted tomography，CBCT）輔助診斷、治療及預后評估。

1 病例報告

患者李某某，女，10 歲，2018 年 1 月 12 日因左上前牙咬合痛及左面部腫脹3天于四川大學華西口腔醫(yī)院求治。患者3 d 前出現左上前牙咬合痛及自發(fā)性疼痛，伴左上面部腫脹，無發(fā)熱，無明顯夜間痛及冷熱刺激痛；2 d 前曾于外院行“開髓治療”（具體不詳），癥狀無明顯緩解。

全身病史：患者否認有心血管疾病、糖尿病等系統(tǒng)性疾??；否認有肝炎等傳染性疾??；否認有藥物過敏史；否認有精神和心理病史。

?？茩z查：患者精神狀態(tài)良好，體溫正常；口腔治療行為評估分級Frankl 四級；左上面部腫脹，觸診（+）?？趦葯z查：22 牙牙尖處可見開髓洞型，未探及穿髓孔，探（?），叩（++），Ⅱ度松動，捫診（+），未探及竇道及牙周袋，口腔衛(wèi)生狀況尚可，余牙未見明顯異常。X 線片及CBCT示：22 牙根管內見一類似小牙影像，深度超過釉牙骨質界，未及根尖孔；牙根發(fā)育至NOLLA Ⅷ期，根尖孔敞開呈喇叭口狀，骨硬板消失，根尖周骨質可見低密度影像，邊界不清（圖1）。

圖1 術前X線片及CBCTFig 1 Preoperative X-ray and CBCT

診斷：22牙急性根尖周炎；22牙牙中牙。

治療經過：22 牙局部浸潤麻醉，上橡皮障，根據CBCT影像確定開髓點，重新開髓，顯微鏡下探及一個主根管和主根管附近一個狹窄的內陷根管，疏通根管，手用銼清理根管上段交通支，1%次氯酸鈉和無菌生理鹽水交替沖洗根管，P5 超聲工作尖充分蕩洗根管，紙尖干燥，根管內置氫氧化鈣，暫封，取橡皮障。1周后復診，22牙無明顯不適，叩（+）。根管內置氫氧化鈣行根管內換藥。3周后復診，22牙無明顯不適，叩（±），繼續(xù)行根管內換藥。2018 年 3 月 2 日第 3 次復診，22 牙無明顯不適，叩（?）。此次復診的治療過程參考了以往發(fā)表的類似病例[5]。22 牙2%利多卡因（不含腎上腺素）浸潤麻醉，上橡皮障，P5 超聲工作尖去盡根管內原有消毒物，1%次氯酸鈉和無菌生理鹽水交替沖洗根管，紙尖干燥，17%乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）再次沖洗根管，使用H 銼對主根管進行根尖引血，iRoot BP Plus 封閉主根管上段并充填內陷根管，玻璃離子水門?。‵uji Ⅸ）及復合樹脂（Filtek Z350 XT，3M ESPE）嚴密封閉冠方，取橡皮障，拍攝根尖片，X 線片示22 牙內陷部位及根管上段高密度充填物影像，充填物致密，根尖部組織低密度影較初診時縮小（圖2A）。

術后3月隨訪：X線片示22牙牙根長度及根管壁厚度未見明顯變化，根尖部組織低密度影縮小（圖2B）。術后半年隨訪：X 線片示22 牙牙根增長，根管壁增厚，根尖孔呈平行狀，根尖部組織低密度影縮?。▓D2C）。術后1 年隨訪：X 線片示22 牙牙根增長，根管壁增厚，根尖孔呈內聚狀，根尖部組織低密度影消失，骨硬板重新出現，較模糊（圖2D）。術后1年半隨訪：X 線片示22牙牙根長度及根管壁厚度未見明顯增加，根尖孔呈內聚狀，根尖部組織未見明顯低密度影像，骨硬板連續(xù)，較清晰（圖2E）。術后2 年隨訪：22 牙牙髓電活力測試陽性（其中12 牙測試值為15，22 牙測試值為12）。術后2 年口內照示：22 牙樹脂充填物密合，牙冠未見明顯變色，牙齦色澤正常（圖3A）。術后2 年CBCT 及三維重建結果顯示：22 牙根尖孔呈內聚狀，根尖部組織未見明顯低密度影像（圖3B）；與術前相比，根尖段根管壁橫截面積平均增加26.09%（表1），表明根管壁厚度增加；22 牙牙根長度增加38.81%，牙根長度基本發(fā)育至與對照牙相等（圖4）。

圖2 術后即刻及隨訪X線片Fig 2 X-ray of immediate postoperative and follow-up

圖3 術后2年口內照及CBCTFig 3 2-year follow-up imaging and CBCT

圖4 CBCT三維重建結果Fig 4 CBCT three-dimensional reconstruction results

表1 術前與術后2年距根尖孔不同距離牙根橫截面根管壁的面積比較Tab 1 Comparison of the area of root canal wall at different distances from the apical foramen of preoperative and 2 years after operation mm2

2 討論

牙內陷的總體治療原則為保存具有生理功能的活髓，控制感染，保存患牙[1,6]。對于牙髓壞死或根尖周炎的牙內陷年輕恒牙，若采用拔牙后間隙維持治療，待成年后行種植修復，雖然治療難度降低，但因發(fā)育期前牙長期缺失，會影響上頜骨發(fā)育和正常咬合關系建立，且對兒童的身心發(fā)育有所影響。因此，采取控制感染，保存患牙的治療策略成為首要選擇。因該牙牙根發(fā)育未完成，根尖孔敞開呈喇叭口狀，根尖誘導或根尖屏障等常規(guī)治療難以獲得理想的效果。若行根尖誘導成形術，氫氧化鈣可能會導致本來相對較薄的根管壁脆性增加，易發(fā)生根折；而根尖屏障術不能增加根管壁的厚度、難以促使牙根繼續(xù)發(fā)育[7]。牙髓血運重建術可促進根尖周炎癥愈合，誘導根尖生長并促進牙本質壁厚度增加，降低患牙遠期根折的風險[4]。研究[8]表明，牙髓血運重建術對于牙根增長和根管壁增厚的效果優(yōu)于根尖誘導成形術。

對牙內陷患牙進行牙髓血運重建術的難點和重點均在于感染控制。牙內陷患牙具有復雜的根管系統(tǒng)，主根管常被內陷根管推擠變形，形成很多細微狹窄的結構，導致治療器械、沖洗藥物或充填材料無法到達，增加了治療的難度[9]。為了徹底清除根管內的感染，有臨床醫(yī)生使用超聲技術將內陷部位完全去除，使內陷部位與主根管連通，再進行主根管的治療，但這種方法會削弱牙根的抗折性[10-11]。在本病例中，術者保留了內陷根管部分的牙體組織，同時采用了一系列嚴格控制感染以及防止再感染的措施，包括顯微鏡下使用手用銼仔細清理根管上段狹窄區(qū)及交通支、低濃度次氯酸鈉與無菌生理鹽水交替進行根管沖洗、超聲蕩洗、氫氧化鈣根管封藥、生物陶瓷材料iRoot BP Plus嚴密封閉內陷根管以包埋可能殘余的細菌，以及使用iRoot BP Plus、玻璃離子、復合樹脂嚴密封閉主根管上段防止微滲漏等，最終根管內及根尖周的感染得以控制，患牙主觀癥狀及臨床體征消失，根尖周病變逐漸愈合，牙根持續(xù)發(fā)育，根管壁厚度及牙根長度持續(xù)增加。此外，根管消毒藥物的選擇也存在一定的爭議。有學者推薦使用氫氧化鈣作為牙髓血運重建的根管內封藥，因其具有良好的抗菌性能[12]，且氫氧化鈣可以在體外促進根尖牙乳頭干細胞的存活和增殖[13-15]，提高根尖牙乳頭細胞對牙本質的附著力[16]。由于未成熟恒牙的根管內及根尖周感染是由需氧菌和厭氧菌引起的混合細菌感染，因此有學者提出聯合使用抗生素可能會更有效地對根管進行消毒。然而高濃度的抗生素會顯著降低根尖牙乳頭干細胞的存活率[14-15]，因此建議使用低濃度的三聯抗生素糊劑。此外，使用抗生素還存在牙齒變色、致敏和產生耐藥性的風險[17]。因此，在本病例中選擇氫氧化鈣糊劑作為根管消毒藥物。

CBCT在牙中牙的診斷和治療中克服了X 線片的圖像重疊、放大、失真等缺點，能夠清楚地顯示牙齒內陷部位復雜的解剖結構、內陷結構與牙周組織的關系以及根尖周病變的程度，輔助進行術前診斷、評估治療難度、制定治療計劃[18-20]。CBCT圖像可以準確測量患牙的凹陷位置，確定開髓位點和方向。本病例中，患者于外院開髓失敗，正是因為牙中牙內陷結構復雜，與正常牙的開髓位點和方向不同所致。術后可通過CBCT檢查來顯示不同截面充填物的密度和位置，隨訪過程中還可通過CBCT測量牙根的長度和根管壁的厚度，顯示牙根發(fā)育情況和根尖周組織的愈合情況，為判斷短期和長期療效提供可靠的影像學依據[21]。

綜上，該病例中針對22 牙年輕恒牙牙中牙伴根尖周炎，采用對主根管進行牙髓血運重建術，對內陷部位進行充填的治療方案。隨訪2 年后，X線片和CBCT 可見根尖周炎癥消失、根尖孔閉合、根管壁增厚。因此，對于牙髓病及根尖周病的年輕恒牙牙中牙，在控制感染的基礎上，牙髓血運重建術也可以達到較好的效果，但目前尚需要長期系統(tǒng)性的療效研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。