徐塽，嵇波，趙國(guó)楨，方洋，劉翼天，郭亭廷，王一菲，張玲，石天宇，張靖宇，韓娜娜

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029

抑郁癥又稱重性抑郁障礙（major depressive disorder，MDD），以心境低落為主要特點(diǎn)[1]。MDD不僅影響患者的工作和生活，也導(dǎo)致其自殺率遠(yuǎn)高于普通人群[2]，2015年，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)將MDD列為非致命健康損傷的第一大誘因[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)使用抗抑郁藥治療MDD，可有效緩解患者的抑郁癥狀[4]，但對(duì)其余伴隨癥狀的改善并不明確[5-6]。近年來，針刺療法在MDD臨床得到廣泛應(yīng)用，大量研究表明，針刺與抗抑郁藥合用能增加其療效，且在治療MDD不同癥狀上有不同表現(xiàn)[7]。目前臨床評(píng)定MDD療效以漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD；Hamilton Rating Scale for Depression，HRSD）為主[8]。HAMD是癥狀評(píng)分量表，具有多個(gè)維度[9]，常用的24項(xiàng)版本（HAMD-24）可歸納為7類因子，17項(xiàng)版本（HAMD-17）可歸納為5類因子。分析治療前后的因子可反映靶癥狀群的臨床特征變化[8]。目前，針刺治療MDD 的Meta分析多以HAMD總分及由總分計(jì)算的減分率評(píng)價(jià)總體療效[10-14]，雖然2020年已有研究對(duì)針刺合并抗抑郁藥治療MDD在HAMD因子上的效應(yīng)進(jìn)行了Meta分析[15]，但納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，難以為臨床治療提供可靠參考。本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺合并抗抑郁藥治療MDD患者HAMD 7 類因子的效應(yīng)，旨在為針刺療法用于MDD臨床提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于針刺合并抗抑郁藥治療MDD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索時(shí)間范圍自建庫(kù)至2022年2月22日。采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞：抑郁癥、抑郁障礙、抑郁發(fā)作、針刺、針灸、電針、刺法、針法、頭針等。英文檢索詞：Acupuncture、Acupuncture Therapy、 acupunct*、 acupoint*、 electroacupunct*、electro-acupunct*、depress*、Depression、Depressive Disorder、Randomized Controlled Trial、RCT 等。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。本研究已于PROSPRERO注冊(cè)（CRD42021285530）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：RCT。②研究對(duì)象：符合MDD診斷標(biāo)準(zhǔn)者[包括但不限于中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）和國(guó)際疾病分類（ICD）-10 中“抑郁發(fā)作”，美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-Ⅴ）中“重性抑郁障礙”的診斷]，年齡≥18歲，國(guó)籍、種族、性別、病程和伴隨癥狀不限。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組選擇針刺合并抗抑郁藥，對(duì)照組選擇抗抑郁藥，且藥物與試驗(yàn)組種類一致。治療頻率、療程，藥物種類和劑量不限。④結(jié)局指標(biāo)：HAMD 7類因子，包括因子Ⅰ焦慮/軀體化、因子Ⅱ體質(zhì)量、因子Ⅲ認(rèn)知障礙、因子Ⅳ日夜變化、因子Ⅴ阻滯、因子Ⅵ睡眠障礙和因子Ⅶ絕望感，量表版本不限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他軀體精神疾患的研究；②隨機(jī)方法和實(shí)施不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，如隨機(jī)序列產(chǎn)生方法不明確；③無法獲取全文的研究；④數(shù)據(jù)無法換算，數(shù)據(jù)存疑及因子與通行定義不一致的研究；⑤重復(fù)發(fā)表的研究?jī)H保留最新最全的數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，咨詢第三方協(xié)助判斷，資料不全盡量與作者聯(lián)系補(bǔ)充。初檢得到的文獻(xiàn)通過NoteExpress3.5軟件查重后，先閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，在排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取使用Access2019軟件設(shè)計(jì)信息提取表并提取原始數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容：①納入文獻(xiàn)的基本信息；②研究設(shè)計(jì)的特征；③基線特征與干預(yù)措施和對(duì)照措施的具體細(xì)節(jié)；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；⑤關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)、量表版本和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.5 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)員使用RevMan5.4.1中針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.4.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究結(jié)局指標(biāo)均為連續(xù)變量，采用均數(shù)差（MD）和95%CI作為效應(yīng)量指標(biāo)。納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若各研究結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。明顯的異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法處理，或只行描述性分析。若有納入研究數(shù)超過10的結(jié)局指標(biāo)，使用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。

常用的HAMD-17的5個(gè)因子和HAMD-24的7個(gè)因子中，有4個(gè)因子的項(xiàng)目構(gòu)成完全一致，即因子Ⅰ焦慮/軀體化、因子Ⅱ體質(zhì)量、因子Ⅴ阻滯和因子Ⅵ睡眠障礙，因子Ⅲ認(rèn)知障礙在HAMD-24中比HAMD-17多3個(gè)項(xiàng)目，因子Ⅳ日夜變化和因子Ⅶ絕望感為HAMD-24獨(dú)有。因此，本研究將量表版本不同但項(xiàng)目構(gòu)成一致的因子合并分析，不一致的因子分別進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)14 130篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后為7 227篇，閱讀題目摘要初篩后剩余1 088篇，閱讀全文后最終納入6項(xiàng)RCT，篩選流程見圖1。

圖1 針刺合并抗抑郁藥治療MDD文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入6 項(xiàng)RCT[7，16-20]均在中國(guó)開展，涉及患者790 例，其中3 項(xiàng)[18-20]采用傳統(tǒng)針刺合并抗抑郁藥，2 項(xiàng)[16-17]使用電針合并抗抑郁藥，1項(xiàng)[7]同時(shí)使用傳統(tǒng)針刺或電針合并抗抑郁藥，對(duì)照組與試驗(yàn)組使用的抗抑郁藥均一致。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

納入研究均報(bào)告了隨機(jī)方法，1項(xiàng)[7]為中心隨機(jī)，1項(xiàng)[17]為抽簽法，3項(xiàng)[16，18-19]為隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)[20]為隨機(jī)編碼入組；使用中心隨機(jī)的研究[7]分配隱藏為低風(fēng)險(xiǎn)，使用隨機(jī)數(shù)字表法的研究[16，18-19]因使用公開隨機(jī)分配序列，分配隱藏評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)，抽簽法[17]和隨機(jī)編碼入組[20]的研究未提及分配方案隱藏，評(píng)價(jià)為不清楚；由于針刺療法的特殊性，受試者盲法均評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)，1 項(xiàng)[7]描述了評(píng)價(jià)者盲法，其余研究未提及；5 項(xiàng)[7，17-20]說明了脫落人數(shù)及原因，1 項(xiàng)[16]未提及；6項(xiàng)[7，16-20]均已報(bào)告文中預(yù)定的結(jié)局，其中1項(xiàng)[7]進(jìn)行了注冊(cè)，注冊(cè)信息與報(bào)告一致；1項(xiàng)[17]僅報(bào)告了1個(gè)因子，1項(xiàng)[19]多報(bào)告了1個(gè)因子，這2項(xiàng)研究的其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)為不清楚，其余研究均未見其他偏倚。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見表2、圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

表2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 因子Ⅰ焦慮/軀體化

共6 項(xiàng)研究[7，16-20]報(bào)道了因子Ⅰ，涉及患者790例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示不存在異質(zhì)性（P=0.39，I2=4%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。Meta分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，針刺合并抗抑郁藥可以減少因子Ⅰ的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.97，95%CI[-1.31，-0.63]，P<0.000 01）。亞組分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，傳統(tǒng)針刺合并抗抑郁藥（MD=-0.80，95%CI[-1.21，-0.39]，P=0.000 1）和電針合并抗抑郁藥（MD=-1.32，95%CI[-1.91，-0.72]，P<0.000 1）均可減少因子Ⅰ的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

2.3.2 因子Ⅱ體質(zhì)量

5項(xiàng)研究[7，16，18-20]研究報(bào)道了因子Ⅱ，涉及患者731例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示不存在異質(zhì)性（P=0.95，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。Meta分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，針刺合并抗抑郁藥對(duì)因子Ⅱ的減分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.01，95%CI[-0.01，0.03]，P=0.41）。亞組分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，傳統(tǒng)針刺合并抗抑郁藥（MD=0.02，95%CI[-0.06，0.09]，P=0.66）和電針合并抗抑郁藥（MD=0.01，95%CI[-0.02，0.04]，P=0.47）對(duì)因子Ⅱ的減分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖4 針刺合并抗抑郁藥治療MDD的HAMD因子Ⅱ減分森林圖

2.3.3 因子Ⅲ認(rèn)知障礙

由于因子Ⅲ認(rèn)知障礙在HAMD-17和HAMD-24中構(gòu)成不一致，故分別做Meta分析。

2.3.3.1 HAMD-17因子Ⅲ認(rèn)知障礙

3項(xiàng)研究[7，18-19]報(bào)道了HAMD-17因子Ⅲ，涉及患者624例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較低（P=0.22，I2=31%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。Meta分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，針刺合并抗抑郁藥可減少HAMD-17因子Ⅲ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.44，95%CI[-0.74，-0.14]，P=0.004）。亞組分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，傳統(tǒng)針刺合并抗抑郁藥可減少HAMD-17 因子Ⅲ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.44，95%CI[-0.83，-0.06]，P=0.02），電針合并抗抑郁藥對(duì)HAMD-17因子Ⅲ減分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.43，95%CI[-0.90，0.04]，P=0.08），見圖5。

圖5 針刺合并抗抑郁藥治療MDD的HAMD-17因子Ⅲ減分森林圖

2.3.3.2 HAMD-24因子Ⅲ認(rèn)知障礙

2項(xiàng)研究[16，20]報(bào)道了HAMD-24 因子Ⅲ，涉及患者107例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示不存在異質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。Meta分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，針刺合并抗抑郁藥對(duì)HAMD-24因子Ⅲ的減分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.47，95%CI[-0.95，0.02]，P=0.06）。亞組分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，傳統(tǒng)針刺合并抗抑郁藥（MD=-0.46，95%CI[-1.18，0.26]，P=0.21）和電針合并抗抑郁藥（MD=-0.47，95%CI[-1.12，0.18]，P=0.16）對(duì)HAMD-24因子Ⅲ的減分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖6。

圖6 針刺合并抗抑郁藥治療MDD的HAMD因子Ⅲ-24減分森林圖

2.3.4 因子Ⅳ日夜變化

3項(xiàng)研究[16，19-20]報(bào)道了因子Ⅳ，涉及患者175例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示不存在異質(zhì)性（P=0.56，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。Meta分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，針刺合并抗抑郁藥可減少因子Ⅳ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.04，95%CI[-0.06，-0.01]，P=0.002）。亞組分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，傳統(tǒng)針刺合并抗抑郁藥對(duì)因子Ⅳ的減分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.00，95%CI[-0.07，0.06]，P=0.89），電針合并抗抑郁藥則可減少因子Ⅳ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.04，95%CI[-0.06，-0.02]，P=0.001），見圖7。

圖7 針刺合并抗抑郁藥治療MDD的HAMD因子Ⅳ減分森林圖

2.3.5 因子Ⅴ阻滯

5項(xiàng)研究[7，16，18-20]報(bào)道了因子Ⅴ，涉及患者731例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示不存在異質(zhì)性（P=0.83，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。Meta分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，針刺合并抗抑郁藥可以減少因子Ⅴ的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.41，95%CI[-0.66，-0.16]，P=0.001）。亞組分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，傳統(tǒng)針刺合并抗抑郁藥對(duì)因子Ⅴ減分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.31，95%CI[-0.62，-0.00]，P=0.05），電針合并抗抑郁藥可減少因子Ⅴ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.59，95%CI[-1.00，-0.18]，P=0.005），見圖8。

圖8 針刺合并抗抑郁藥治療MDD的HAMD因子Ⅴ減分森林圖

2.3.6 因子Ⅵ睡眠障礙

5 項(xiàng)研究[7，16，18-20]報(bào)道了因子Ⅵ，涉及患者731例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示存在異質(zhì)性（P=0.08，I2=49%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。Meta 分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，針刺合并抗抑郁藥可減少因子Ⅵ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.59，95%CI[-0.91，-0.27]，P=0.000 3）。亞組分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，傳統(tǒng)針刺合并抗抑郁藥可減少因子Ⅵ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.53，95%CI[-0.92，-0.13]，P=0.010），電針合并抗抑郁藥對(duì)因子Ⅵ的減分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.75，95%CI[-1.50，0.00]，P=0.05），見圖9。

圖9 針刺合并抗抑郁藥治療MDD的HAMD因子Ⅵ減分森林圖

2.3.7 因子Ⅶ絕望感

2項(xiàng)研究[16，20]報(bào)道了因子Ⅶ，涉及患者107例。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示不存在異質(zhì)性（P=0.54，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。Meta分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，針刺合并抗抑郁藥對(duì)因子Ⅶ的減分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.01，95%CI[-0.42，0.45]，P=0.95）。亞組分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，傳統(tǒng)針刺合并抗抑郁藥（MD=-0.13，95%CI[-0.77，0.51]，P=0.69）和電針合并抗抑郁藥（MD=0.14，95%CI[-0.45，0.73]，P=0.64）對(duì)因子Ⅶ的減分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖10。

圖10 針刺合并抗抑郁藥治療MDD的HAMD因子Ⅶ減分森林圖

2.3.8 敏感性分析

采取逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，徐世芬[16]的研究對(duì)因子Ⅳ的分析結(jié)果有明顯影響，該研究與其他研究不同之處于干預(yù)周期較長(zhǎng)，剔除該研究后因子Ⅳ的分析結(jié)果變?yōu)椴町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余結(jié)果均較為穩(wěn)定。

3 討論

近年有研究發(fā)現(xiàn)，MDD患者癥狀的嚴(yán)重程度、病程和個(gè)體變異性有顯著差異[21]，越來越多的精神病學(xué)家也認(rèn)為應(yīng)以癥狀為中心，從具體癥狀出發(fā)對(duì)MDD進(jìn)行分析[22]乃至解構(gòu)[23]，在治療上以癥狀緩解、功能恢復(fù)為主要目標(biāo)，關(guān)注患者的癥狀殘留[24-27]。大量研究表明，針刺合并抗抑郁藥治療MDD 總體療效確定[10-14]，且已有散在的臨床試驗(yàn)表明合用針刺療法與單用抗抑郁藥相比在治療MDD的不同癥狀上或有不同表現(xiàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺合并抗抑郁藥治療對(duì)MDD患者具體癥狀或癥狀群的不同效應(yīng)，可便于臨床參考應(yīng)用。

本研究通過分析HAMD 7類因子的變化，對(duì)針刺合用抗抑郁藥治療MDD不同癥狀群的效應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Meta分析結(jié)果顯示，與抗抑郁藥相比，針刺合并抗抑郁藥能減少因子Ⅰ焦慮/軀體化、因子Ⅲ認(rèn)知障礙（HAMD-17）、因子Ⅴ阻滯和因子Ⅵ睡眠障礙的評(píng)分；而在因子Ⅱ體質(zhì)量和因子Ⅶ絕望感方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；因子Ⅲ認(rèn)知障礙（HAMD-24）方面差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其趨勢(shì)與HAMD-17一致；此外，目前在因子Ⅳ日夜變化上差異雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其結(jié)果受單一研究影響。亞組分析結(jié)果顯示，傳統(tǒng)針刺合并抗抑郁藥、電針合并抗抑郁藥與總體方向基本一致。

焦慮/軀體化因子主要反映患者焦慮、胃腸道癥狀，以及軀體疼痛乏力等癥狀的評(píng)分，睡眠障礙因子由入睡困難、睡眠不深和早醒組成，其中早醒是抑郁的典型表現(xiàn)[28]。軀體癥狀和睡眠障礙均為MDD患者殘存時(shí)間最久的癥狀[21]。針刺合用抗抑郁藥可有效改善MDD患者的這兩類癥狀，或與針灸在治療同類疾病的優(yōu)勢(shì)有關(guān)[29]，這也與針灸能夠?qū)ΠY治療的特性一致[30-32]。阻滯因子主要反映抑郁情緒、工作生活興趣低下及精力喪失等MDD核心癥狀[33]，是治療的主要目標(biāo)。合并針刺可增加抗抑郁藥的抗抑郁效應(yīng)，有研究報(bào)道合并針刺可提早抗抑郁藥的起效時(shí)間，減輕不良反應(yīng)[7]。認(rèn)知障礙因子主要由自罪感、激越、自殺、人格解體或現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)癥狀和強(qiáng)迫癥狀等組成，HAMD-17中無后三項(xiàng)，是因?yàn)镠amilton教授[34]認(rèn)為這3個(gè)癥狀并不常見。MDD的認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為記憶力和注意力損害[35]，會(huì)影響患者的社會(huì)功能如工作等[36]，在MDD的復(fù)發(fā)中進(jìn)行性加重[37]，且不與情緒同步緩解[35，38]，同樣是重要的殘存癥狀[39]。針刺合并抗抑郁藥較抗抑郁藥能減少認(rèn)知障礙因子的評(píng)分，表明針刺或能補(bǔ)充抗抑郁藥治療認(rèn)知障礙的效果。日夜變化因子反映的是一種特征而非具體癥狀，指患者的情緒在一天之內(nèi)通常會(huì)呈現(xiàn)規(guī)律波動(dòng)[40]，典型者為晨重夜輕[28]。近年也有研究認(rèn)為，MDD的發(fā)生與人體晝夜節(jié)律失調(diào)相關(guān)[41-42]。目前針刺合并抗抑郁藥治療對(duì)日夜變化因子的研究結(jié)果相對(duì)不穩(wěn)定，較長(zhǎng)的療程或更能緩解患者情緒的日夜變化。體質(zhì)量因子指體質(zhì)量減輕，尤指患者的體質(zhì)量與其飲食狀況不對(duì)稱地減少，Hamilton教授[9]研究最初納入的患者普遍存在這一癥狀，在最后一次對(duì)量表進(jìn)行解釋時(shí)，他認(rèn)為即使存在體質(zhì)量增加的情況，也不能改變這一評(píng)分[43]。但近年研究也發(fā)現(xiàn)暴飲暴食和食物上癮或與抑郁有關(guān)[44-45]，減肥能改善抑郁[46]等。這種癥狀變異可能是針刺在這一因子上無功的原因。絕望感因子包括無助感、自卑感和絕望感，這一因子及其項(xiàng)目并不屬于Hamilton教授最初的設(shè)計(jì)，而是在后續(xù)臨床研究中被補(bǔ)充的[47]，目前相關(guān)理論和臨床研究皆較為稀少，其中無助感常用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)造模。

本研究尚存局限性：①盡管全面篩選了英文數(shù)據(jù)庫(kù)，但并無在中國(guó)以外其他國(guó)家和地區(qū)開展的研究被納入，在一定程度上影響了結(jié)論的外推性；②部分因子及亞組被報(bào)告的次數(shù)較少，研究數(shù)量有限，可能降低結(jié)果的可靠性。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，在治療MDD時(shí)，合用針刺療法能夠增加抗抑郁藥的抗抑郁效應(yīng)、幫助恢復(fù)認(rèn)知功能，更能緩解患者的焦慮/軀體化癥狀和睡眠障礙，對(duì)體質(zhì)量減輕和絕望感的療效與抗抑郁藥無異，緩解情緒波動(dòng)的療效尚不明確，延長(zhǎng)療程可能有益于其改善。臨床醫(yī)生可據(jù)此對(duì)MDD患者靈活選擇加用針刺療法。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。