尚立群 劉翠翠 通訊作者

（1.陜西省人民醫(yī)院呼吸與危重癥一科，陜西 西安 710068；2.西安市兒童醫(yī)院呼吸哮喘科，陜西 西安 710003）

隨著現(xiàn)代醫(yī)療改革的深入，臨床對于醫(yī)生的要求也不斷提升，因此需要根據(jù)行業(yè)發(fā)展調(diào)整醫(yī)學(xué)教育模式。要求學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中掌握正確的思維方式，從而構(gòu)建系統(tǒng)化的知識框架。同時，醫(yī)學(xué)專業(yè)是一門實踐性較強的專業(yè)，在教育過程中注重培養(yǎng)學(xué)生分析與解決問題的能力，需要充分應(yīng)用所學(xué)知識來分析和處理信息，同時要注重學(xué)生合作交流能力，從而正確處理與同學(xué)、患者、同事之間的關(guān)系，形成正確的工作態(tài)度，更好地適應(yīng)臨床工作[1]。因此，目前傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)無法適用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，需要教師采用新型教學(xué)模式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)觀念，不局限于死記硬背的學(xué)習(xí)方式，而是轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄空?，鉆研自己感興趣的課題，充分表達自己的想法與觀念，從而培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)意識。

一、案例教學(xué)法概述

1.案例教學(xué)法的內(nèi)涵

案例教學(xué)法最早是由美國哈佛商學(xué)院提出的一種教學(xué)方法，其主要是以案例為核心，通過組織和引導(dǎo)，鍛煉學(xué)生的動手能力，推動學(xué)生更好的發(fā)展。目前，該方法在全球各地得到了推廣使用，并且在管理學(xué)、法學(xué)、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域中表現(xiàn)良好[2]。案例教學(xué)法可以通過模擬臨床場景，讓學(xué)生親身感受，共同探討并總結(jié)經(jīng)驗，從而開闊學(xué)生的視野，加深學(xué)生的理解與印象。

2.案例教學(xué)法的理論基礎(chǔ)

2.1 實用主義教育理論。實用主義教育理論認(rèn)為教育不是為未來做準(zhǔn)備，教育本身就是生活，教育可以在生活的各方面中體現(xiàn)出來，通過真實的情境，潛移默化學(xué)習(xí)各種知識與技能；該理念重視思維能力的培養(yǎng)，需要引導(dǎo)學(xué)生參與活動，提出問題并解決問題，從而提高其創(chuàng)造性思維。實用主義教育理念反對應(yīng)試教育對學(xué)生思維能力的束縛，強調(diào)學(xué)生本位，通過平等的師生關(guān)系，從而提高教學(xué)效率。案例教學(xué)法可以讓學(xué)生對案例展開研究，從而展開自主學(xué)習(xí)，這也與實用主義教育理念中的很多觀點相符合[3]。案例教學(xué)法鼓勵學(xué)生獨立思考，每個學(xué)生可以在課堂中表達自己的思想觀念，同時通過小組合作，培養(yǎng)其合作能力。案例教學(xué)法開展過程中通過良好的師生互動，可以讓教師掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況，并且根據(jù)學(xué)生的實際情況進行指導(dǎo)。

2.2 構(gòu)建主義理論。構(gòu)建主義理論認(rèn)為認(rèn)知是個體主觀活動的過程，教師在教學(xué)中只是引導(dǎo)者，因此需要指導(dǎo)學(xué)生如何高效完成學(xué)習(xí)任務(wù)，并采取多元化的教學(xué)方式，提高學(xué)生的積極性。案例教學(xué)法中師生定位符合構(gòu)建主義理論的觀念[4]。教師在案例教學(xué)法的應(yīng)用中，需要為學(xué)生創(chuàng)造良好的教學(xué)情境，從而加深新舊知識的練習(xí)，并且在探究活動中加強指導(dǎo)，確保探究活動的有效開展。學(xué)生作為教學(xué)活動的主體，在復(fù)雜的學(xué)習(xí)情境中要想快速完成學(xué)習(xí)任務(wù)，需要掌握有效的學(xué)習(xí)方法與學(xué)習(xí)策略，主動整理信息，從而提高學(xué)習(xí)效率。案例教學(xué)法明確了師生在學(xué)習(xí)活動中的定位，從而實現(xiàn)教學(xué)相長，教師在與學(xué)生的討論中，不僅可以了解學(xué)生的學(xué)習(xí)進度，并且可以進行教學(xué)反思，從而調(diào)整教學(xué)計劃[5]。案例教學(xué)法可以為學(xué)生創(chuàng)造相應(yīng)的教學(xué)情境，更好地構(gòu)建認(rèn)知體系，掌握事物的內(nèi)在規(guī)律，從而培養(yǎng)學(xué)生的思維能力。

2.3 發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論。發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論認(rèn)為知識是人們已經(jīng)知道的信息，但是依靠學(xué)生自己的努力去總結(jié)規(guī)律，那么對其來說也是一種新的發(fā)現(xiàn)。該理論認(rèn)為教學(xué)應(yīng)該讓學(xué)生成為發(fā)現(xiàn)者，從而更好地掌握和理解知識。學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)動力主要是來源于三方面。一是對未知事物的好奇，此時教師可以通過提問來激發(fā)學(xué)生的求知欲。二是來自順利解決問題的滿足感，學(xué)生總是對于自己能夠順利完成的任務(wù)而感興趣，因此提出的問題不要過于簡單也不要過于困難，需要激發(fā)學(xué)生的挑戰(zhàn)欲。三是來源于與人交往的需要，小組成員的合作交流也是激發(fā)學(xué)生內(nèi)在學(xué)習(xí)動力的重要誘因。案例教學(xué)法在應(yīng)用過程中，需要尋找學(xué)生感興趣的案例，從而通過學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、合作交流來鍛煉學(xué)生的思維能力，幫助學(xué)生激發(fā)其內(nèi)在學(xué)習(xí)動力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。

二、案例教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用原則

1.掌握學(xué)習(xí)方法，推動學(xué)生的全面發(fā)展

臨床要求醫(yī)生必須要掌握終身學(xué)習(xí)的能力，因此在呼吸內(nèi)科教學(xué)中，就需要指導(dǎo)學(xué)生掌握良好的學(xué)習(xí)方法。書本知識的掌握只是學(xué)習(xí)的開端，僅依靠書本知識是無法滿足臨床工作的需要，為了推動學(xué)生的全面發(fā)展，適應(yīng)臨床崗位的要求。需要在有限的課時內(nèi)，讓學(xué)生掌握良好的學(xué)習(xí)方法，重視個性發(fā)展，提高學(xué)生的綜合素養(yǎng)。案例教學(xué)法應(yīng)用過程中需要堅持這一原則，重視學(xué)生的主體地位，加強在學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的指導(dǎo)，尊重學(xué)生的個體差異，在案例探究過程中，需要預(yù)留足夠的思考空間，從過去被動接受知識，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃铀伎?、?gòu)建知識框架，從而推動其全面發(fā)展。

2.充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高教學(xué)效率

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，各種信息技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中得到了推廣應(yīng)用，除了常見的多媒體技術(shù)外，三維重建技術(shù)、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等在醫(yī)學(xué)教育中也得到了廣泛的應(yīng)用。先進的信息技術(shù)能夠給呼吸內(nèi)科教學(xué)提供有效的支持，以更加直觀、具體、生動的方式展現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，通過圖片、視頻來刺激學(xué)生的視聽感官，從而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維。同時，還可以開展線上教學(xué)，讓學(xué)生在課后根據(jù)自己的學(xué)習(xí)進度，選擇想要復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)的內(nèi)容，減輕課堂教學(xué)負(fù)擔(dān)，讓教師有更多的時間放在討論上，提高教學(xué)效率。案例教學(xué)法的應(yīng)用過程中，需要充分利用信息技術(shù)展開教學(xué)活動，從而展示各種真實案例，以供學(xué)生探究，并且能夠?qū)⑿畔⒕唧w化，促進學(xué)生認(rèn)知體系的構(gòu)建。

3.重視合作，關(guān)注過程

在臨床工作中，很多事情都需要各方共同努力，例如復(fù)雜疾病的多科室會診，才能夠為患者提供更好的診療服務(wù)，因此需要重視學(xué)生合作能力的培養(yǎng)。案例教學(xué)法應(yīng)用過程中經(jīng)常以小組合作的方式完成，合作學(xué)習(xí)需要小組成員的共同努力，在探究過程中，成員相互協(xié)作、相互補充，從而共同進步，獲得更好的發(fā)展。在小組探究活動中，每個人都努力完成自己的任務(wù)，從而為集體目標(biāo)做出貢獻，獲得成就感，這能夠促使學(xué)生不斷努力，在合作過程中既收獲了知識，也收獲了成就感。在實際教學(xué)中，由于每個學(xué)生都存在個體差異，因此需要尊重學(xué)生的差異，因材施教，并且為學(xué)生合理分工，發(fā)揮學(xué)生的長處，相互學(xué)習(xí)，補充自身的不足，讓學(xué)生在小組討論中可以找到自己的定位，推動學(xué)生更好的發(fā)展。

三、案例教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

1.準(zhǔn)備工作

準(zhǔn)備工作是案例教學(xué)法實施過程中的重要環(huán)節(jié)，在上課之前需要對學(xué)生進行簡單介紹，了解案例教學(xué)法的實施方法與效果。案例選擇是案例教學(xué)法的重中之重，因此需要選擇呼吸內(nèi)科的常見疾病，尤其是比較典型的案例。由于學(xué)生的知識經(jīng)驗不足，要避免選擇一些罕見病例，根據(jù)教學(xué)大綱尋找涵蓋各種重點難點的實際案例。在案例資料整理中，可以將患者的臨床癥狀進行對比分析，例如以呼吸困難為首發(fā)癥狀的患者，雖然臨床表現(xiàn)看起來相似，但是疾病診斷、治療方法卻大有差異。例如，案例1：男性，58歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，氣短加重1 周”收治入院，既往有慢性支氣管炎病史，院外口服過激素類藥物，療效不理想，主動就診。案例2，女性，5 歲，因“咳嗽咳痰伴呼吸困難3 天”入院，無慢性病史，無用藥史。讓學(xué)生自己對病歷檔案、檢查報告進行分析，然后進行小組討論，同時指導(dǎo)學(xué)生利用知網(wǎng)檢索相關(guān)文獻，擴大學(xué)生的視野，尋找患者的同異點，最后，由小組長負(fù)責(zé)整理成員得出的結(jié)論，并撰寫小組報告，并在課堂中進行共同探討。

2.案例呈現(xiàn)

根據(jù)調(diào)查來看，多數(shù)學(xué)生喜歡在具體情境中學(xué)習(xí)，因此創(chuàng)設(shè)案例情境有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，集中注意力，提高學(xué)習(xí)效率。因此，在應(yīng)用案例教學(xué)法的時候，需要采用信息技術(shù)來輔助教學(xué)，營造良好的課堂氛圍。案例資料呈現(xiàn)之后，學(xué)生首先需要進行個人分析，嘗試總結(jié)歸納。學(xué)生在此過程中首先需要快速整理相關(guān)內(nèi)容，并畫出自己覺得重要的內(nèi)容，根據(jù)案例資料中的相關(guān)信息，結(jié)合自己所學(xué)知識進行分析，這一過程有助于促進學(xué)生形成判斷性思維以及獨立思考能力。

3.案例討論

案例教學(xué)法強調(diào)以學(xué)生為中心，因此多采取小組合作模式。案例討論是案例教學(xué)中的重要內(nèi)容，通過對案例的分析與討論，一方面，可以明確病因診斷，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高其知識應(yīng)用能力；另一方面，通過學(xué)生之間的討論，可以補充自身的不足之處，從而提高辯證思維能力。組織學(xué)生共同討論，有助于學(xué)生從臨床相似癥狀的案例，尋找到病因、診斷結(jié)果的不同，從而帶著問題進行探究活動，然后組織小組成員共同討論，選出一名代表對結(jié)果進行匯總，并且小組成員可以及時補充，教師也可以及時引導(dǎo)討論，從而培養(yǎng)學(xué)生的思維能力。學(xué)生對于案例討論的積極參與，有助于培養(yǎng)其思維能力，為未來的學(xué)習(xí)建立良好的基礎(chǔ)。在討論過程中，可以強化學(xué)生的思維能力，并且可以了解其他同學(xué)的思維方式，拓展知識面，有助于學(xué)生在相似癥狀中尋找差異，這種方式對于培養(yǎng)學(xué)生的邏輯能力具有較好的作用，為將來在臨床工作中建立扎實的基礎(chǔ)。此外，在小組探究過程中，可以通過分工協(xié)作，共同進步，鍛煉自身的合作交流能力，可以與同學(xué)情感交流，構(gòu)建良好的同學(xué)關(guān)系。例如，案例3：男性，78歲，以“發(fā)熱、胸痛1 周”主訴入院，胸部CT 提示右肺中下葉滲出實變伴空洞形成，其內(nèi)可見氣液平面，在教學(xué)過程中，首先提出可能的診斷，并逐步圍繞具體病因展開探討，原發(fā)性或繼發(fā)性？需要與哪些疾病鑒別區(qū)分？具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)？通過進一步的氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)患者氣道內(nèi)存在異物，最后確診為繼發(fā)性肺膿腫。之后引導(dǎo)學(xué)生提出相應(yīng)的治療方法。隨著病例討論的開展，涉及到病理學(xué)、影像學(xué)、診斷學(xué)等方面的知識，有助于學(xué)生融會貫通，避免照本宣科，從而提高其學(xué)習(xí)效率。

角色扮演也是案例教學(xué)法中常用的方法，通常是選取數(shù)名學(xué)生來扮演案例角色，教師則改變傳統(tǒng)主導(dǎo)者的角色，變?yōu)橹笇?dǎo)者，主要負(fù)責(zé)討論進度控制，從而將學(xué)生從被動接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c探究。學(xué)生在扮演角色的過程中，可以引導(dǎo)學(xué)生進行提問，整理思路，并鼓勵學(xué)生發(fā)表自己的觀點，鍛煉其表達能力以及合作交流能力，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自信心。因此，可以選取真實的案例，通過標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，讓學(xué)生來扮演病人，并發(fā)放病史資料、影像學(xué)資料、實驗室檢查結(jié)果等信息，讓學(xué)生進行進一步的探究觀察。實際工作中會遇到嚴(yán)重患者，其病情危重，加上患者的意識模糊，很多患者無家屬陪同，因此無法詳細了解疾病史，也無法細致地進行體格檢查，需要在最短時間內(nèi)了解患者的發(fā)病情況，掌握陽性體征，通過臨床思維提出輔助診斷檢查，從而及時明確患者的病因，為患者爭取更多的救治時間。因此，在教學(xué)中也要選取此類患者，讓學(xué)生掌握良好的分析與判斷能力，從而激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與迫切性，有助于提高臨床教學(xué)效率。此外，學(xué)生只有掌握扎實的基礎(chǔ)知識與診療技術(shù)，并形成良好的臨床思維，才能夠進行良好的判斷，對于一些罕見的疑難雜癥也能夠做到鑒別診斷，減少漏診誤診的情況發(fā)生。

4.教學(xué)總結(jié)

教師需要根據(jù)教學(xué)任務(wù)以及呼吸內(nèi)科的重點難點，對案例涉及的知識點進行梳理歸納，對學(xué)生在探究中遇到的共性問題進行講解，并根據(jù)實踐工作中可能遇到的問題，進行拓展講解，從而開拓學(xué)生的視野。在教師總結(jié)過程中，需要選取普遍存在的問題進行探討，注意圍繞主題進行討論。除了教師總結(jié)之外，還可以讓學(xué)生進行總結(jié)歸納，不但可以鍛煉學(xué)生的概括能力，提高其邏輯思維能力，并且可以檢驗學(xué)生的理解情況，從而進一步查漏補缺。

從案例教學(xué)法的應(yīng)用效果來看，該教學(xué)模式可以幫助學(xué)生掌握病史詢問能力、尋找文獻能力、分析和解決問題能力，從而推動學(xué)生的發(fā)展。同時，案例教學(xué)法改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，可以活躍課堂氛圍，提高學(xué)生分析問題的能力，并通過合作交流，充分挖掘?qū)W生的潛能，激發(fā)學(xué)生的求知欲，具有較好的應(yīng)用效果。

結(jié)語

案例教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)中具有較好的應(yīng)用效果，可以充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，有助于提高學(xué)生的表述能力、合作能力以及應(yīng)用能力。隨著現(xiàn)代教育改革的不斷深入，傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)不適用于醫(yī)學(xué)教育中，案例教學(xué)法將在醫(yī)學(xué)教育中扮演更加重要的角色，因此需要合理利用該方法，提高教學(xué)效率。